移动医疗资料库颅神经定位诊断课件

神经系统疾病定位诊断编辑课件1神经系统疾病定位诊断编辑课件1①全面占有临床资料采集详尽病史,细致神经系统检查\必要辅助检查神经疾病诊断可概括为3个步骤②定位诊断用神经解剖学&生理学知识,分析临床&相关资料,确定病变部位③定性诊断(病因诊断)根据起病方式\病程\个人史\家族史&临床资料,分析筛选可能病因,确定病变性质编辑课件2①全面占有神经疾病诊断可概括为3个步骤②定位诊断③定性诊断编神经系统疾病定位诊断准则1.确定神经系统病损水平中枢性(脑、脊髓)周围性(周围神经)神经肌肉接头或肌肉系统性疾病并发症编辑课件3神经系统疾病定位诊断准则1.确定神经系统病损水平中枢性(脑2.确定病变空间分布神经系统疾病定位诊断准则局灶性多灶性弥漫性系统性编辑课件42.确定病变空间分布神经系统疾病定位诊断准则局灶性编辑课件神经系统疾病定位诊断准则可提示病变主要部位有时可指示病变性质3.首发症状常有定位价值编辑课件5神经系统疾病定位诊断准则可提示病变主要部位3.首发症状常有定4.定位诊断通常要遵循一元论原则神经系统疾病定位诊断准则尽量用一个局限性病灶解释患者全部临床表现如果不合理或无法解释再考虑多灶性或弥散性病变可能编辑课件64.定位诊断通常要遵循一元论原则神经系统疾病定位诊断准则尽定位诊断应注意的问题例如,结核性脑膜炎引起显著ICP↑时出现一或两侧外展神经麻痹,通常是ICP↑引起假性定位体征,不具有定位意义1.并非所有定位体征均指示存在相应的病灶编辑课件7定位诊断应注意的问题例如,结核性脑膜炎引起显著ICP↑时出例如,临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平,MRI却显示颈髓外占位性病变是由于病变尚未压迫到颈髓的上行感觉纤维,使感觉障碍平面未上升到病灶水平2.有些神经系统疾病发病之初或进展中出现的某些体征,往往不代表真正病灶水平灶定位诊断应注意的问题编辑课件8例如,临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平,MRI却显示颈例如,一患者70岁,患严重白化症,入院当日清晨起床时发现右侧肢体活动不灵&说话困难,CT证实为左侧脑室旁脑梗死临床检查:两眼内斜视,双眼球均外展不全,伴明显水平性眼震,但病人完全无眩晕\复视等主诉由于病人患白化症提示医生追问,得知眼位&眼球震颤均为生来就有的3.应注意患者可能存在某些先天性异常定位诊断应注意的问题编辑课件9例如,一患者70岁,患严重白化症,入院当日清晨起床时发可见,辅助检查对神经系统疾病诊断是完全必要的,有些检查对特定疾病诊断具有特殊价值,如EMG发现胸锁乳突肌失神经电位,可支持运动神经元病的诊断,并可与颈椎病鉴别4.临床常遇到以往无任何病史\检查未发现神经系统症状体征的病人,但CT或MRI检查却意外地发现脑部病变,如无症状性脑梗死&临床完全被忽略的脑出血等定位诊断应注意的问题编辑课件10可见,辅助检查对神经系统疾病诊断是完全必要的,有些检查对一、颅神经病变定位诊断编辑课件11一、颅神经病变定位诊断编辑课件11编辑课件12编辑课件12编辑课件13编辑课件13（一）嗅神经1、解剖生理基础鼻腔内双极细胞（Ⅰ）嗅球内曾帽细胞（Ⅱ）嗅中枢（颞叶钩回、海马回前部、杏仁核、胼胝体下回、前穿质）2、损害表现及定位诊断嗅觉减退或消失嗅觉过敏嗅觉倒错嗅幻觉编辑课件14（一）嗅神经1、解剖生理基础编辑课件141、解剖生理基础视网膜三层细胞感光细胞层双极细胞层神经节细胞层（二）视神经编辑课件151、解剖生理基础（二）视神经编辑课件15视觉传导路视锥细胞视杆细胞双极细胞周围突中枢突节细胞枕叶距状沟两侧皮质视神经鼻侧纤维交叉、颞侧纤维不交叉外侧膝状体视辐射、内囊后肢视交叉→→视束（二）视神经编辑课件16视觉传导路视锥细胞双极细胞周围突中枢突节细胞枕叶距状沟两侧皮视觉传导双极细胞（Ⅰ）神经节细胞（Ⅱ）外侧膝状体（Ⅲ）视中枢皮质

（二）视神经编辑课件17视觉传导（二）视神经编辑课件17编辑课件18编辑课件18视束中有少数纤维组成四叠体的上丘臂至上丘和顶盖前区。顶盖前区发出纤维到两侧EW核，再经动眼神经至睫状神经节，节后纤维至瞳孔括约肌，完成瞳孔对光反射。由上丘发出纤维参加顶盖脊髓束，止于前角运动神经元，主要支配颈部等肌肉，完成视反射。（二）视神经编辑课件19视束中有少数纤维组成四叠体的上丘臂至上丘和顶盖前区。顶盖前区2、损害表现及定位诊断视力障碍视力减退或消失双眼：球后视神经炎、继发性视神经萎缩、视神经脊髓炎、皮质盲(特点：双侧视力丧失、瞬目反射消失、瞳孔对光反射存在、眼底正常、眼球运动正常)单眼：单侧视神经病变、Foster-Kennedy综合征（二）视神经编辑课件202、损害表现及定位诊断（二）视神经编辑课件20视野障碍视神经病变病灶侧全盲或中心盲点，病侧眼直接对光反射消失，而间接对光反射存在视交叉病变正中部病变：双颞侧偏盲（管状视野）两侧部病变：一侧受损出现同侧眼鼻侧视野偏盲，两侧受损出现双眼鼻侧视野偏盲（二）视神经编辑课件21视野障碍（二）视神经编辑课件21视束病变双眼病灶对侧同向性偏盲外侧膝状体病变

对侧同向性偏盲视辐射病变对侧同向性偏盲或象限盲枕叶病变

刺激性病变：视幻觉破坏性病变：多出现不完全的视野缺损黄斑回避（二）视神经编辑课件22视束病变（二）视神经编辑课件22编辑课件23编辑课件23黄斑回避视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留的现象称为“黄斑回避”。该现象的出现见于视放射中后部或视觉皮质区的损害或病变。对于出现黄斑回避的机制有以下解释：（1）黄斑区由两侧大脑皮层支配，胼胝体尾部有纤维通到两侧视放射纤维的腹侧，可能是联系两侧黄斑束者，这是目前较为流行的解释。（2）由于黄斑纤维广泛的分布在枕叶皮层，通常一个病变很难将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象。（3）由于黄斑纤维终于枕叶皮层，该部有来自2－3个血源的血液循环供应，当病变只阻断一支血液循环时黄斑纤维功能不受损。

编辑课件24黄斑回避视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留的视觉系统动脉供血图2-4

眼动脉发自颈内动脉供血视神经分支视网膜中央动脉供血视网膜大脑中动脉分支供血视放射大脑后动脉供血视皮质视觉障碍(Disturbancesofvision)血液供应

编辑课件25视觉系统动脉供血图2-4眼动脉大脑中动脉分支供血视放射大视乳头异常视乳头水肿视神经萎缩（二）视神经编辑课件26视乳头异常（二）视神经编辑课件26（二）视神经正常眼底编辑课件27（二）视神经正常眼底编辑课件271、解剖生理基础（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件281、解剖生理基础（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件28编辑课件29编辑课件29编辑课件30编辑课件30

提上睑肌：司眼睑上提

上直肌：司眼球向上和稍向内转

内直肌：司眼球内转

下斜肌：司眼球向上和稍向外转

下直肌：司眼球向下和稍向内转外直肌：司眼球外转

上斜肌：司眼球向下和稍向外转（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件31

提上睑肌：司眼睑上提

上直肌：司眼球向上和稍（三）动眼、滑系统解剖学：神经传导通路瞳孔对光反射通路视锥细胞视杆细胞双极细胞周围突中枢突节细胞视神经→视交叉→视束视束一部分纤维经上丘臂顶盖前区动眼神经副核睫状神经节瞳孔括约肌、睫状肌节前纤维动眼神经节后纤维编辑课件32系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路编辑课件33系统解剖学：神经传导通路2、损害表现及定位诊断眼肌麻痹周围性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件342、损害表现及定位诊断（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件34周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹上睑下垂外斜视\复视瞳孔散大光反射消失调节反射消失（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件35周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件滑车神经麻痹上斜肌麻痹下楼出现复视外展神经麻痹内斜视\复视眼球不能外展脑动脉瘤颅底蛛网膜炎糖尿病（三）动眼、滑车和外展神经周围性眼肌麻痹编辑课件36滑车神经麻痹外展神经麻痹（三）动眼、滑车和外展神经周围性眼肌睑下垂Ⅲ神经麻痹→完全性眼睑失交感神经支配→部分性(如Horner征)

单侧睑下垂动眼神经或上分支病变→提上睑肌麻痹Horner征常伴瞳孔小用力睁眼可暂克服双侧睑下垂提示动眼神经核受累重症肌无力眼肌型肌营养不良（三）动眼、滑车和外展神经周围性眼肌麻痹编辑课件37睑下垂单侧睑下垂双侧睑下垂（三）动眼、滑车和外展神经周围性眼核性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件38核性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件38合并邻近神经结构损害展神经核受损常累及面神经&锥体束分离性眼肌麻痹动眼神经核性损害可选择性损害个别眼肌或双侧眼肌见于脑干血管病炎症\肿瘤核性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件39合并邻近分离性眼肌麻痹见于核性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹一个半综合征（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件40核间性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件40前核间性眼肌麻痹病变一侧内侧纵束上行纤维受损(图2-6)双眼水平注视时病侧眼球不能内收对侧眼球可外展(可伴眼震)但双眼辐辏运动正常核间性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件41前核间性眼肌麻痹病变双眼水平注视时核间性眼肌麻痹（三）动眼、病变:一侧内侧纵束下行纤维受损双眼向同侧注视时同侧眼球不能外展对侧眼球可以内收后核间性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经核间性眼肌麻痹编辑课件42病变:一侧内侧纵束下行纤维受损双眼向同侧注视时后核间性眼一个半综合征病变一侧脑桥被盖部病变引起侧视中枢和同侧内侧纵束受损向病灶侧凝视麻痹同侧眼球不能外展,对侧眼球不能内收同侧眼球不能内收仅对侧眼球可外展,伴眼震（三）动眼、滑车和外展神经核间性眼肌麻痹编辑课件43一个半综合征病变一侧脑桥被盖部病变引起侧视中枢和同侧内侧纵束核上性眼肌麻痹（侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹）又称核上性凝视麻痹，皮质侧视中枢及其联系纤维病变引起的眼球同向运动障碍。主要症状为两眼同向偏斜或凝视麻痹帕里诺综合征：由中脑上丘的眼球垂直同向运动皮质下中枢病变而导致的眼球垂直同向运动障碍，累及上丘的破坏性病灶可导致两眼向上同向运动不能。动眼危象：上丘的刺激性病变可出现发作性双眼转向上方。特点：双眼同时受累、无复视、反射运动保存（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件44核上性眼肌麻痹（侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹）（三）动眼、滑车复视一个物体可以看成两个，造成视物双影，即复视

复视的原因很多，大多是眼睛的眼外肌无力或麻痹所引起

（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件45复视（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件45瞳孔改变瞳孔大小瞳孔受两种神经支配，瞳孔括约肌受副交感神经支配，司瞳孔缩小；瞳孔扩大肌受交感神经支配，司瞳孔扩大。正常时瞳孔直径大小变化较大，约为3～4毫米，小于2毫米者称瞳孔缩小，大于5毫米者称为瞳孔散大。（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件46瞳孔改变（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件46丘脑性瞳孔瞳孔轻度缩小光反射存在丘脑占位性病变早期影响下行交感通路临床常见的异常瞳孔散大的固定瞳孔颞叶钩回疝抗胆碱能药\拟交感药中毒中等大固定瞳孔中脑水平病变针尖样瞳孔脑桥出血鸦片类药物过量有机磷中毒神经梅毒不对称瞳孔累及中脑或动眼神经病变20%人群相差1mm或更小（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件47丘脑性瞳孔临床常见的散大的固定瞳孔中等大固定瞳孔针尖样瞳孔不视网膜(Ⅰ☉)→视神经opticnerve→视交叉opticchiasm→视束optictract→中脑顶盖前区→Edinger-Westphal核(Ⅱ☉)→动眼神经→睫状神经节(Ⅲ☉)→节后f→瞳孔括约肌传导径路(pathways)（三）动眼、滑车和外展神经瞳孔光反射编辑课件48视网膜(Ⅰ☉)→传导径路(pathways)（三）动眼、滑车瞳孔对光反射(Pupillarylightreflex)光反射减弱或消失传入纤维(外侧膝状体前视觉径路病变)传出纤维(动眼神经损害)（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件49瞳孔对光反射光反射减弱或消失传入纤维传出纤维（三）动眼、滑车注视近物时双眼会聚,瞳孔缩小调节反射—辐辏缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损会聚不能见于帕金森病&中脑病变缩瞳反应丧失见于白喉(睫状神经损伤)&中脑炎症反应路径尚不确切（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件50注视近物时调节反射—辐辏缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损反应顶盖前区光反射径路受损,如神经梅毒Edinger-Westphal核区病变,如MS阿罗(Argyll-Robertson)瞳孔对光反射消失调节反射存在（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件51顶盖前区光反射径路受损,如神经梅毒阿罗(Argyll-R艾迪瞳孔--强直性瞳孔(tonicpupil)一侧瞳孔散大暗处强光持续照射,瞳孔缓慢收缩光照停止后,瞳孔缓慢散大调节反射同样缓慢出现,缓慢恢复中青年女性多见常伴四肢腱反射消失(下肢明显)伴节段性无汗,直立性低血压--艾迪综合征

(Adiesyndrome)（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件52艾迪瞳孔--强直性瞳孔(tonicpupil)一侧瞳孔散大霍纳征(Hornersign)一侧瞳孔缩小眼裂变小(睑板肌麻痹)眼球内陷(眼眶肌麻痹)可伴同侧面部少汗霍纳征（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件53霍纳征(Hornersign)一侧瞳孔缩小霍纳征（三）动眼霍纳征(Hornersign)颈上交感神经径路&脑干网状结构交感纤维损害(图2-7)（三）动眼、滑车和外展神经编辑课件54霍纳征(Hornersign)颈上交感神经径路&（三）动眼1、解剖生理基础三叉神经是混合神经，是由感觉神经和运动神经组成的。感觉神经司面部、口腔及头顶前部的感觉，运动神经支配咀嚼肌的运动。三叉神经中脑核——深感觉三叉神经脑桥核（感觉主核）——触觉三叉神经脊束核——痛温觉核上部——面部中央痛温觉核下部——面部周围痛温觉（四）三叉神经编辑课件551、解剖生理基础（四）三叉神经编辑课件55（四）三叉神经编辑课件56（四）三叉神经编辑课件56角膜反射通路角膜三叉神经眼支三叉神经半月神经节三叉神经感觉主核面神经核面神经眼轮匝肌（四）三叉神经编辑课件57角膜反射通路（四）三叉神经编辑课件572、损害表现及定位诊断三叉神经周围性损害周围性病变是三叉神经根、半月节、三叉神经干或其三个支的病变。分刺激性症状及破坏性症状。三叉神经核性损害当脊束核的上端发生病变时，则表现为同侧面中心部痛、温觉障碍，而其下端病变时则面部之周边部出痛、温觉障碍。（四）三叉神经洋葱皮样编辑课件582、损害表现及定位诊断（四）三叉神经洋葱皮样编辑课件581、解剖生理基础运动纤维

中央前回（下1/3）内囊脑干面神经核内耳门面神经管茎乳突孔表情肌

（五）面神经编辑课件591、解剖生理基础（五）面神经编辑课件59感觉纤维

中央后回内囊丘脑味觉丘系孤束核三叉神经脊束核中间神经膝状神经节鼓索神经舌神经舌前2/3面肌深感觉鼓膜、内外耳及外耳道痛温觉

交叉对侧三叉神经脊束核耳及外耳道痛温觉面肌深感觉（五）面神经编辑课件60感觉纤维交叉对侧三叉神经脊束核耳及外耳道痛温觉面肌

上涎核中间神经膝状神经节鼓索神经舌神经颌下神经节岩大神经翼管神经蝶腭神经节节后纤维下颌下腺、舌下腺泪腺（五）面神经副交感神经纤维编辑课件61上涎核中间神经膝状神经节（五）面神经副交编辑课件62编辑课件622、损害表现及定位诊断中枢性面神经麻痹

产生病灶对侧下半面部表情肌瘫痪。因上半部表情肌由双侧皮质支配，损害时不出现瘫痪单独出现中枢瘫痪者甚为少见。只在额叶后下部或前中央回下部局限性损害时出现（五）面神经编辑课件632、损害表现及定位诊断（五）面神经编辑课件63周围性面神经麻痹鼓索参与面神经以下：面瘫鼓索参与面神经以上：面瘫、舌前2/3味觉丧失镫骨肌支以上受损：面瘫、舌前2/3味觉丧失、听觉过敏（五）面神经编辑课件64周围性面神经麻痹（五）面神经编辑课件64膝状神经节病变(Hunt综合征)外耳疱疹膝状神经节病变(Hunt综合征)周围性面瘫舌前2/3味觉障碍听觉过敏患侧乳突部疼痛耳廓&外耳道感觉减退外耳道&鼓膜疱疹(图2-8)编辑课件65膝状神经节病变(Hunt综合征)外耳疱疹膝状神经节病变(Hu1、解剖生理基础（六）位听神经耳蜗神经又名听神经，在内耳道内与面神经伴行，经小脑桥脑角入脑干，终止于耳蜗神经核耳蜗神经核分前、后两核，位于桥脑与延髓交界处听觉刺激沿脑干两侧传导，因此每侧外侧丘系中都有来自两耳的听觉纤维。所以当一侧外侧丘系的损害不产生明显的听力障碍编辑课件661、解剖生理基础（六）位听神经耳蜗神经编辑课件66系统解剖学：神经传导通路听觉传导路Corti器周围突蜗神经节蜗神经蜗神经核（前、后核）×大部分纤维经斜方体交叉→外侧丘系内侧膝状体听辐射、内囊后肢颞横回编辑课件67系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路听觉传导路听觉传导路编辑课件68系统解剖学：神经传导通路前庭神经前庭神经是感觉神经，其神经节位于内耳的底部。神经节的周围支终止于半规管壶腹、椭圆囊和球囊。其中枢支和耳蜗神经一样经内耳道入颅组成前庭神经根入脑干，终止于前庭神经核（六）位听神经编辑课件69前庭神经（六）位听神经编辑课件69前庭神经的核上性联系（1）一小部分纤维经小脑下脚至小脑（2）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核发生联系（3）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生联系（4）前庭神经和丘脑以及大脑皮质中枢发生联系（5）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构和迷走神经核等发生联系（六）位听神经编辑课件70前庭神经的核上性联系（六）位听神经编辑课件70（六）位听神经2、损害表现及定位诊断耳蜗神经耳鸣（刺激症状）耳聋（破坏症状）神经性耳聋：林内(Rinne)试验气导大于骨导，韦伯尔(Weber)试验音响偏向健侧传导性耳聋：Rinne试验骨导大于气导，Weber试验音响偏向患侧传导性耳聋(传音性)

外耳道和中耳病变如外耳道异物或耵聍鼓膜穿孔中耳炎等神经性耳聋(感音性)

内耳听神经蜗神经核核上听觉通路病变编辑课件71（六）位听神经2、损害表现及定位诊断耳蜗神经传导性耳聋(传音前庭神经眩晕：眩晕发作时多伴恶心、呕吐、面色苍白及全身出汗等症状。前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眼球震颤：因神经系统各部位病变所出现的眼球震颤不太相同，因此眼球震颤对神经病定位有一定的参考意义平衡障碍（六）位听神经编辑课件72前庭神经（六）位听神经编辑课件72临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短(数十分、数小时、数天)

持续时间长(数周、数月至数年)，较周围性眩晕轻发作与体位关系头位或体位改变可加重，闭目不减轻与改变头位或体位无关，闭目减轻眼球震颤水平性或旋转性，无垂直性，向健侧注视时眼震加重眼震粗大和持续平衡障碍站立不稳,左右摇摆站立不稳,向一侧倾斜自主神经症状伴恶心\呕吐\出汗等不明显耳鸣&听力下降有无脑损害表现无可有,如头痛\颅内压增高\脑神经损害\瘫痪&痫性发作等病变前庭器官病变,如内耳眩晕症(Ménière病)\迷路炎\中耳炎&前庭神经元炎等前庭核&中枢联络径路病变,如椎-基底动脉供血不足,小脑\脑干&第四脑室肿瘤,听神经瘤,颅内高压症&癫痫等周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别编辑课件73临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短(数十1、解剖生理基础舌咽神经混合神经，包含躯体运动、内脏运动、躯体感觉和内脏感觉神经纤维舌咽神经出脑后与迷走神经及副神经伴行，经颈静脉孔前部出颅（七）舌咽、迷走神经编辑课件741、解剖生理基础（七）舌咽、迷走神经编辑课件74舌咽神经传导径路&功能（七）舌咽、迷走神经编辑课件75舌咽神经传导径路&功能（七）舌咽、迷走神经编辑课件75（七）舌咽、迷走神经编辑课件76（七）舌咽、迷走神经编辑课件76迷走神经混合神经，包含运动纤维、感觉纤维（躯体和内脏感觉）、副交感纤维。（七）舌咽、迷走神经编辑课件77迷走神经（七）舌咽、迷走神经编辑课件77迷走神经传导径路&功能（七）舌咽、迷走神经编辑课件78迷走神经传导径路&功能（七）舌咽、迷走神经编辑课件78（七）舌咽、迷走神经编辑课件79（七）舌咽、迷走神经编辑课件79编辑课件80编辑课件802、损害表现及定位诊断核上性病变：双侧皮质脑干束病变假性球麻痹核性病变核下性病变（七）舌咽、迷走神经真性球麻痹编辑课件812、损害表现及定位诊断（七）舌咽、迷走神经真性球麻痹编辑课件真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别要点鉴别点真性球麻痹假性球麻痹神经元损害下运动神经元上运动神经元病变部位疑核\舌下神经核及Ⅸ,Ⅹ,Ⅻ脑神经,多为一侧性损害双侧皮质脊髓束或皮质延髓束病史多为首次发病2次或多次脑卒中强哭强笑()(+)舌肌纤颤&萎缩(+)()舌肌挛缩不能快速从一侧伸到另侧咽\吸吮\掌颏反射()(+)下颌反射无变化亢进四肢锥体束征多无多有排尿障碍无多有脑电图无异常可有弥漫性异常编辑课件82真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别要点鉴别点真性球麻痹假性球麻痹神1、解剖生理基础纯运动神经，分延髓支及脊髓支两部分（1）延髓支疑核下端副神经颈静脉孔喉肌、咽肌及腭肌（2）脊髓支颈髓1-5脊髓前角腹外侧细胞柱枕骨大孔副神经颈静脉孔胸锁乳突肌及斜方肌（八）副神经编辑课件831、解剖生理基础（八）副神经编辑课件832、损害表现及定位诊断一侧胸锁乳突肌瘫痪时，头向健侧转动困难。一侧斜方肌瘫痪时，患侧肩下垂，患侧耸肩困难，上肢不能举过水平线双侧胸锁乳突肌瘫痪时，头向下垂，仰卧时不能抬头。双侧斜方肌瘫痪时颈部的轮廊变形，两肩下垂及其他与单侧病变相同的症状及体征髓外颅内的病变、颈静脉孔区病变及颈部病变最常引起副神经瘫痪。诸如颅底骨折、脑膜炎、骨炎、髓外肿瘤及颈部的肿瘤、外伤、脓肿及淋巴结病变等（八）副神经编辑课件842、损害表现及定位诊断（八）副神经编辑课件841、解剖生理基础舌下神经只受对侧皮质脑干束支配（九）舌下神经编辑课件851、解剖生理基础（九）舌下神经编辑课件852、损害表现及定位诊断核上性病变一侧病变：偏向病灶对侧两侧病变：舌不能伸，重者舌缩至口腔后（假性球麻痹）核性及舌下神经病变一侧病变：偏向病灶侧两侧病变：伸舌受限或不能，同时伴舌肌萎缩，核性病变时可伴肌束颤动（九）舌下神经编辑课件862、损害表现及定位诊断（九）舌下神经编辑课件86表6-1常见的多发性脑神经损害综合征综合征受累脑神经病变部位临床表现常见病因海绵窦(FoixⅠ)Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ和Ⅴ的第1支,病变偏后者可累及Ⅴ的第2、3支海绵窦同侧眼球突出,上下眼睑和球结膜充血、水肿;眼球向各方向运动麻痹,睑下垂,瞳孔散大,光反射和调节反射消失;三叉神经麻痹症状:同侧眼及额部疼痛、麻木,角膜反射减弱或消失多继发于面部感染后的海绵窦血栓形成或血栓性海绵窦炎,外伤性海绵窦动静脉瘘,肿瘤、颅骨骨折、骨膜炎等眶上裂(Rochon-Duvigneaud)Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ和Ⅴ的第1支眶上裂全部眼肌麻痹,眼球突出并固定于正中位,瞳孔散大,光反射和调节反射消失;眶以上额部皮肤和角膜感觉缺失,可伴发神经麻痹性角膜炎、泪腺分泌障碍、Horner征眶上裂骨折、鼻窦炎蔓延、眶上裂骨膜炎、蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、脊索瘤和动脉瘤眶尖(Rollet)Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ和Ⅴ的第1支眶尖急性进行性眼肌麻痹,上睑下垂、全眼球麻痹、眼球固定、瞳孔散大,光反射和调节反射消失;突眼,结膜充血、水肿,可伴有Horner征;视力障碍眶尖部的外伤,炎症、肿瘤和血管病岩尖(Gra