2023肺结节多学科微创诊疗中国专家共识（最全版）

年8月，定稿时间为2023年5月。Ⅲ级推荐：基于2B类证据和3类证据。cancer,NSCLC)第4版分类标准[3]:其中肺腺癌包括非典型腺瘤样增共识1:肺结节的诊断和处理要采用MDT工作模式和医患共同决策454例，随访6.5年)的结果显示，与胸部X线片相比，采用低剂量计算[5](NELSON研究：2003年启动，纳入患者15822例，随访10年)性肺癌死亡率下降26%,女性肺癌死亡率下降39%～61%,说明LDCT(2013年启动，纳入患者1016740例，其中3581例在中位随访3.6年加47.0%),肺癌死亡率明显低于未筛查组(降低31.0%),全因死亡率显著低于未筛查组(降低32.0%)。到目前为止，LDCT肺癌筛查的肺结节检出率约为20%,其中8项前瞻性随机对照研究的概率为3%～30%,而13项队列研究的概率为5%～51%[7]。肺癌基线CT检出率(0.2%~2.7%)明显高于年重复CT检出率(0.09%～0.6%)。共识2:肺癌筛查建议采用LDCT,筛查间隔1年，检出肺结节分为直径≤10mm的称小结节(或亚厘米结节),直径≤5mm的称微结节；异质GGN(heterogeneousGGN,HGGN)(仅在肺(1)肺结节分为pGGN、mGGN(也称为PSN)、实性结节和囊腔与者中，基线筛查中近20%的PSN和26%的pGGN吸收或消散，年重复筛查中66%的新发pGGN和70%的新发PSN吸收或消散[8,12]。来自NLST研究[4]的622个SSN中，28%在后续随访中吸收消散。来自NELSON研究[5]的基线筛查的264个SSN中63%在随访时吸收或消散，年重复筛查中67%的新发SSN在1年、3年和5.5年的随访中吸收消散，16个新发未吸收消散的SSN中有3个恶性(2个AIS,1个IAC);基线筛查的实性结节有562个(55%)消退，356例(52%)参与者未消退的实性结节中，25例(7%)被诊断出患有肺癌。韩国的一项回顾性肺癌筛查研究[13]发现：基线筛查30.0%的SSN和年重复筛查78.9%的新SSN在随访中自发消退；基线筛查7.1%的SSN和年重复筛查2.5%的新SSN表现出增大;基线筛查4.0%的SSN和年重复筛查1.1%的新SSN共识4:筛查或偶然发现或者不完整CT扫描(没有在指定层厚或厚层>2mm)发现的肺结节吸收消散的概率为20%～70%,首次(1～3个月)复查常规剂量薄层HRCT是必要的(1B类证据，Ⅱ级推荐)。(14%～25%)的肺结节出现缩小[14]。这种假性收缩是一个不常见的过多项研究[15-16]结果提示，约10%～25%的pGGN在随访中结节变大，Kakinuma等[17]对CT筛查的7294例患者中439个直径≤5mm的pGGN,在长于5年的随访发现，有45个(10.3%)增大，其中有4个(0.9%)发展成腺癌(MIA2个，IAC2个，各占50%),且该4例腺例患者的208个SSN随访136个月，27个(13.0%)SSN(大约95%的初始直径<6mm)增大(有8个增大先于新发实性成分),在8.5年共识5:即使是直径<6mm的肺结节也应该每年复查1次(2B类证Tang等[19]回顾性总结了<30mm的128个持续性SSN(93个组受试者的5年增长率为67.3%,显著高于pGGN组受试者的35.5%;PSN组受试者的5年实性成分增长率为67.3%,显著高于pGGN组受试者的10.6%;PSN组受试者的5年增长率为24.2%,显著高于pGGN组(4.3±2.5)年，中位3.5(2.4,6.0)年。在1046个pGGN中，13个(1.2%)发展为HGGN,56个(5.4%)发展为PSN,平均变化时间为(3.8±2.0)年，中位3.4(2.0,5.2)年。81个HGGN中，16个(19.8%)在最终随访时将1229个SSN分类为：977个(79.5%)pGGN,78个(6.3%)HGGN和174个(14.2%)PSN。在977个pGGN中，有35个被切除(9个MIA,21个AIS和5个AAH);在78个HGGN中，有7个被切除(5个MIA和2个AIS);在174个PSN中，有49个被切仅4.2%为MIA或IAC。增长>2mm的2年和5年SSN增长率：pGGN分别为2%和14%,HGGN分别为12%和24%,PSN分别为17%和48%。pGGN出现实性成分的2年和5年估计概率分别为1%和6%,而HGGN为16%和22%。2年和5年实性成分增长>2mm的估计概率：pGGN分别为0%和2%,HGGN为0%和5%,PSN分别为9%和22%。影响HGGN为38%,PSN为87%。8项筛查试验[21]发现有1个肺结节的患病率为8%～51%,恶性概率1.1%～12%;其中直径≤5mm恶性概率<1%,直径5～10mm恶性mm恶性概率<1%,5～9mm恶性概率2.3%～6%。Henschke等[8]概率为1.3%;肺结节体积<100mm3,肺癌的平均概率为0.6%,结节别为37.2%、59.3%、78.2%和89.8%,平均60.5%。总之，结节直径≤5mm恶性概率<1%;直径5～9mm恶性概率2%～6%直径≥10mm恶性概率15.2%,直径≥20mm恶性概率64%~8项筛查试验[21]发现pGGN的恶性概率(59%～73%)远高于实性结节(7%～9%)。Henschke等[8]在基线筛查的233例阳性结果中发现，44例(19%)为SSN(16例PSN、28例pGGN),恶性概率为34%(15例),实性结节仅7%,PSN为63%(10/16),pGGN为18%(5/28)。高于pGGN(2A类证据，Ⅱ级推荐)。尾征、胸膜附着、胸膜凹陷)、空泡征、血管征(扭曲/扩张/僵硬)及囊异常(即牵拉、弓状或横穿),则提示应在6～12个月进行CT随访。当胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷)、空泡征、血管征(扭曲/扩张/僵硬)异性98.7%),这组患者的5年总体生存率(overallsurvival,OS)为率(分别为33%和27%),无明显差异；在有呼吸道症状或CT有感染征使用抗生素(2A类证据，Ⅱ级推荐)。(1)完全吸收：每年复查CT(2)部分吸收：3~6个月复查CT(3)稳定或增大共识12(2A类证据，Ⅱ级推荐):略(升级策略)。(6)随访中增大且直径≥15mm的pGGN,建议间隔3个月复查常(7)常规剂量增强CT和/或PET-CT检查高度年1次常规剂量薄层HRCT(关于随访持续及终止时间尚无明确定论);共识14:pGGN原则上不建议做增强CT扫描，但是直径>8mm的TTNA)诊断肺癌的敏感性为90%[95%CI(88%,91%)],特异性为97%[95%CI(96%,98%)],阳性预测值1%～2%,阴性预测值20%~384个肺结节(9239例患者)初次行TTNA,有27.6%(2590/9384)的TTNA诊断率为60.0%,SSN的诊断率为64.4%,得出了TTNA对<肺内出血、咳血、针道种植等。气胸最常见，发生率15%～51.8%,其中咯血和血胸等，发生率为1%～27%,其中咯血发生率约1.25%～23%,有17.8%(11.8%～23.8%)的患者需要输血；血胸为0.20%～0.92%。针道种植非常罕见，发生率0.012%～0.061%。空气栓塞发生率为0.02%～1.8%,死亡率高，致残率高。阴性预测值为56%,1年后确认的诊断准确率为73%;气胸发生率为4.3%,出血为2.5%。2004年Kurimoto等[55]通过前瞻性开放研究评价发症发生率，结果显示，前者较后者诊断率高(分别为86.0%和66.0%,能结果显示RP-EBUS的诊断敏感性为69%～75%,低于TTNA的93%~诊断率分别为87.6%和88.4%;对恶性疾病机器人辅助支气管镜肺活检的敏感性为82.1%、特异性为100.0%,TTNA的敏感性为88.5%、特异性共识17(2A类证据，Ⅱ级推荐):共识18:(1B类证据，Ⅱ级推荐)(1)肺小结节术前辅助定位适应证：①直径<10mm的肺内单发JCOG1211和CALGB140503结果[63-66],对于TbNOMONSCLC共识19:(1)肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗早期NSCLC的标镜手术、机器人辅助手术)(2A类证据，I级推(3)对位于肺外1/3、直径≤20mm、pGGN或实性成分<5mm的PSN首选楔形切除(2A类证据，Ⅱ级推荐)。级推荐)。1～3组(左侧第4L、5、6、7、8、9组，右侧第2R、4R、7、8、9组)共识20:淋巴结常规系统清扫或系统采样至少包括3组纵隔淋巴结和3组肺内淋巴结，术前影像学显示pGGN或实性成分<5mm的PSN共识21(1A类证据，I级推荐):(1)完整切除包括切缘(支气管、血管、肿瘤附近组织)阴性。无Radiology,SIR)[69]报道，IA期NSCLC热消融的1年、3年、5年局部控制率分别为78.0%、55%和42%;1年、3年、5年OS分别为88.9%(78%～91%)、55.7%(36%～78.1%)和34.8%(26%～67.8%);气胸是最常见的并发症(18.7%～45.7%),需要引流者占20.7%(6.7%~46.6%);肺内出血发生率为6.4%(6%～9.3%),需要处理的占1.7%(1.6%～2.9%);胸腔积液发生率为6.0%(2%～49.2%),大多数不需要治疗；肺脓肿发生率为4.7%(1.8%～5.7%),其他并发症包括脓胸(0.3%)、神经损伤(0.3%)、空气栓塞(0.6%)。到目前为止已经报年、2年、3年OS约为90%、70%和60%。据，Ⅱ级推荐)。59%)],肿瘤局部进展率为26%[95%CI(20%,32%)]。MWA低(分别为11.6%、22.5%和4.6%),但是有潜在增加出血的风险，包率约为95%和100%。物或心理治疗无法缓解(2A类证据，Ⅱ级推荐)。共识24不建议对IA期NSCLC术后做基因检测和常规辅助治疗(2A入患者3047例，每年<2次扫描；每6～12个月)和高频(纳入患者12.5)年，1360例(22.0%)患者复发，而高频监测与更高的无复发生存率[校正HR=0.93,95%CI(0.83,1.04),P=0.22]或OS[HR=1.04共识25:(1)对IA期NSCLC术后，