精神科急诊与处置课件

精神科急症精神科急症医学是研究精神病患者突然发病、或病情急剧变化，或出现危及自身或他人安全，医务人员应采取何种措施的临床医学科学。

1精神科急症精神科急症医学是研究精神病患者突然发病、或病情急剧精神科急症

此外在人们突然遭遇严重灾祸或重大生活事件时出现心理危机，有严重的自杀、自伤倾向时及时提供心理干预，也属于精神科急症医学范畴。2精神科急症此外在人们突然遭遇严重灾祸或重大生活事件时出现心发病率：由于对精神科急症的概念和范围的认识不同，目前没有一个正确的数据。有资料显示在综合性医院中精神科急症的比例为5%左右，在西方国家中因各种精神疾病而急诊入院的比例为总数的1/5。

3发病率：3入院评估及处理

患者状况的评估1、病房主治医生评估2、须立刻救治患者（药物过量）处理3、特殊患者留察4、转诊（伴有严重躯体疾患患者）4入院评估及处理

患者状况的评估4病史采集的重要性急诊医生常常必须在没有完整病史的情况下对患者鉴别分类,进行评估,病情变化必要的提问鉴别诊断的考虑5病史采集的重要性急诊医生常常必须在没有完整病史的情况下对患者体格检查

阳性体征意识的判断理解注意保持思维指向性运动定向6体格检查

阳性体征6必要的辅助检查

脑电图心电图生化指标水、电解质7必要的辅助检查

脑电图7诊断和治疗

排除器质性疾病的重要性抗精神病药物的使用苯二氮卓类的使用8诊断和治疗

排除器质性疾病的重要性8急诊的原因

1、暴力、伤害2、破坏行为3、自伤、自杀4、兴奋紊乱5、脑器质性疾病6、精神药物的不良反应7、药物中毒9急诊的原因

1、暴力、伤害9上海的有关资料：兴奋、冲动19.4%急性药物中毒15.6%抑郁、自杀13%躯体疾病12.5%拒食、木僵10.9%癫痫及器质性脑病10.6%行为紊乱、影响治安5.7%各类外伤4%意识障碍1.9%产后1.8%焦虑0.9%10上海的有关资料：10常见紧急状态的诊断和处理一、暴力行为诊断：精神分裂症87%器质性疾病11%燥狂症人格障碍其他(药物滥用)11常见紧急状态的诊断和处理一、暴力行为11临床特征一、精神症状：1、妄想68%（被害妄想25%、嫉妒妄想18%）2、逻辑障碍13%3、幻觉6%4、病理性激情5%5、其他感知觉障碍2%6、意识障碍2%12临床特征一、精神症状：12二、有暴力史三、环境在社区和医院的比例较高四、对象55%为亲属、30%为亲密的朋友和熟人五、先兆13二、有暴力史13二、自杀、自杀是一种有意伤害自己生命的行为。西方国家的自杀率较高25/10万我国的自杀率?自杀企图：自杀姿态：自杀未遂：14二、自杀、14影响自杀的因素：人格特征、性别、种族、遗传、健康状况、经济状况、婚姻状况Stengel提出下列因素和自杀成正相关：男性、年长、鳏夫、单身、无子女、大城市、高密度、高生活标准、经济拮据、精神疾病下列因素成负相关：女性、青年、低密度区生活、信教、有配偶、多子女、社会低层、战争15影响自杀的因素：15诊断：90%的自杀者在其生活经历中曾有过精神疾患。Robins对134自杀死亡者的回顾性研究发现：60例有郁郁症史，31例为慢性酒中毒，5例为慢性脑病，3例精神分裂症，2例药物依赖25例未作诊断，但肯定有精神科疾病，5例为重危的内科疾病，仅3例正常我院的调查：107自杀死亡者中精神分裂症为78例，心境障碍13例，心因性8例，老年性疾病1例，其他6例16诊断：16精神疾病自杀危险性排列心境障碍抑郁症（各种类型）精神分裂症酒中毒药物依赖器质性精神疾病人格障碍（特别是反社会人格）焦虑症17精神疾病自杀危险性排列心境障碍抑郁症（各种类型）1心境障碍一、一般情况：性别：男性抑郁症自杀危险是女性的3-4倍女性的自杀未遂是男性的3倍年龄：中、老年婚姻：单身、寡居社会经济地位：低二、季节：春、夏Micciolo:一年中男性自杀有一个高峰而女性有二个高峰两性的第一高峰在5月，而女性第二高峰在10-11月18心境障碍18病因：病前人格生活事件躯体情况临床特征：病程：急性期，患病后6-12月Roy：65%的出院后6月双向高于单向抑郁严重者高精神运动迟滞者较少19病因：19自杀方式：女性多服毒、异物男性多上吊、跳楼，自杀成功率较高先兆：抑郁症病人在自杀前多流露出求救的言语以及非语言的求救信号20自杀方式：20精神分裂症：10%的死于自杀20%的自杀未遂病因：抑郁幻觉冲动性自杀其他21精神分裂症：21一般情况：年龄：年青化，30岁左右性别：男性高婚姻：未婚临床特征：病前社会适应好的易生活事件病程：疾病的早期精神症状：幻觉、妄想类型：妄想型的易22一般情况：22处理ECT抗抑郁剂抗精神病药物心理治疗23处理23三、药物的不良反应1、恶性综合症2、5HT综合症3、体位性低血压4、药物依赖5、药源性精神障碍6、其他24三、药物的不良反应24MNS和5-HTsyn5HTSyn症状：认知和行为障碍表现为意识障碍、躁动、行为紊乱焦虑、激动、轻度的躁狂、头疼、睡眠障碍癫痫大发作、昏迷。25MNS和5-HTsyn5HTSyn症状：25神经肌肉的异常肌阵挛、反射亢进、共济失调、震颤。是最常见的症状，但是在休息时的震颤、牙齿打战以及步行困难严重病例：全身肌肉强直，持续的肌肉收缩导致体温增高，代谢性酸中毒、横纹肌溶解以及呼吸功能的损害。肌肉强直也可能相对局限于下肢，临床上可见下肢的反射亢进、以及双侧巴彬斯基阳性等26神经肌肉的异常26植物神经的紊乱

发热、寒战、出汗、腹泻对血压的不同反应、呕吐、恶心偶可见瞳孔扩大和瞳孔对光反应消失皮肤潮红、腹部绞痛。实验室：肌酸酐激酶升高27植物神经的紊乱27Sternbach的5HT综合征诊断标准：A．符合在确诊给药方案外增加已知的5HT能药物剂量，至少必须存在下例临床特征中的3项；肌阵挛反射亢进寒战出汗腹泻发热共济失调震颤B．排除了其他病原学原因（如：感染、代谢、药物滥用、撤药）C．在出现症状前没有使用抗精神病药28Sternbach的5HT综合征诊断标准：28治疗：1、停用有关的药物

2、抗5HT能药物的使用：(一般在症状持续或严重时采用)美西麦角：2-6mg，最高剂量6mg/d赛庚啶：起始剂量4-8mg，以后每2-4小时4mg，总量为0.5mg/kg/d抗精神病药物对5HT2受体有阻断作用：如氯氮平、氯丙嗪以及维思通等在一定的情况下也可考虑。但是由于上述药物可能降低5HT综合征的病人癫痫发作的阈值，临床上应用是应加以注意。29治疗：29支持治疗：降温：体温不高是可给予物理降温，必要时可使用药物。苯二氮桌类药物的使用：对于5HT导致的肌肉强直和癫痫发作有效。可肌肉注射也可静脉滴注。一般视病情而定。4、预防尽量避免同时使用2个以上的5HT能的药物，如必须使用时应密切观察，特别是在老年病人中30支持治疗：30MNSNMS早期临床表现包括意识的改变，患者常表现为嗜睡，锥体外束和延髓损害症状，如强直（可见齿轮样、铅管样的强直）、吞咽、发音困难，体温升高（可达40º以上）心动过速，呼吸急促，血压不稳、出汗（常表现为大汗淋漓）流口水、肌阵挛、阵颤、血中肌酸激酶升高31MNS31NMS患者实验室检查往往是非特异的，不具诊断意义。血白细胞升高是常见症状，可以从轻度升高到30x109/L。患者血中肌酸激酶的浓度往往升高，有时达非常高的水平（>1000IU/L）32NMS患者实验室检查往往是非特异的，不具诊断意义。32治疗NMS基本治疗措施是早期诊断、停止用药、加强监护和护理、积极降温、补充水分。此外还要积极治疗并发症。NMS本身是自限性疾病，充分支持治疗是最重要的特异性药物治疗和电休克疗法（electroconvulsivetherapy,ECT）效果还不确定，甚至有学者认为药物治疗反而会延缓NMS恢复。应根据患者症状和医生经验来选择治疗方案。33治疗33苯二氮卓类药物可以有效缓解紧张症，可以首先试用。氯羟安定1-2mg注射，并根据症状调整剂量，起效后口服维持效果。溴隐亭、金刚烷：症状较重的患者身上应用。溴隐亭常用剂量是2.5-10mg，每日四次。主要副作用是低血压，呕吐，精神症状加重。患者往往在用药后数小时体温下降，肌强直缓解，血压平稳。丹曲林钠：对于伴有显著肌强直和高热患者可考虑使用，其常用于恶性高热，可抑制肌浆网释放钙，松弛肌肉。NMS患者应用丹曲林钠可抑制肌肉收缩，降低体温，减慢心率和呼吸频率。首剂量2mg/kg静脉注射，必要时每10分钟重复一次，每日剂量可达10mg/kg。口服剂量为每日50-200mg。剂量大于10mg/kg时可出现肝损害。34苯二氮卓类药物可以有效缓解紧张症，可以首先试用。氯羟安定1-ECT：可改善NMS症状，适用下列情况：1）特发性致命性紧张症不能排除者；2）经其它治疗NMS症状无改善者；3）患者伴有显著的紧张症；4）NMS缓解后患者仍然伴有残余紧张状态以及精神症状者。35ECT：