病历的书写有关问题

病历书写有关问题解答临床中各个专业的病案书写要点，医师法、医院等级评审、持续改进等等各个规章制度中，对‘门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历“的详细要求。1、医院病历书写是指：门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历。1广东潮州辱医事件23病历的属性

病历书写总要求：

应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。

凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5

3、门诊病历书写要素包括：

一般项目、主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、处理、诊断、医师签名。

待查病历：应列出可能性较大的诊断。

复诊：须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。6

4、急诊病历书写与门诊病历书写区别：

每次就诊必须有就诊医院及就诊时间（24小时制，精确到分钟），科别。须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

5、门、急诊病历封面要求：

必须有患者姓名，性别，出生年月日，药物过敏史。

6、急诊留观病历要素包括：

留观记录、病程记录、出观记录。其中要素基本同住院病历中入院记录、病程记录、出院记录对应的要素。78

。7、急诊留观病历的病程记录与住院病历中的区别：

病程记录每24小时不少于1次，急、危、重症随时记录（所有记录均应记录到分钟）。

8、住院病历病案首页要求：

准确填写首页各项，不能空项。“不能空项“是指诊疗过程中发生了，但没有填写9患者就诊医生未书写病历（图）余江县人民医院：接诊患者多医生可能会疏忽书写病历环节余江县卫计委：调查后将对违规者进行处理【字体：大

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新法制报

2015-09-1003:24:25

来源：中国江西网-新法制报

编辑：兆明

作者：核心提示近日，有患者向本报反映，余江县人民医院违反医疗规章，不书写门（急）诊病历，侵害患者的合法权益。对此，余江县人民医院刘副院长称，该院严格要求医生按照卫生部《病历书写基本规范》进行诊疗活动，但由于医生每天接诊患者的数量多，可能会疏忽书写病历这一环节。余江县人民医院暗访：接诊医生未给患者书写病历

9月7日下午，记者来到位于果喜大道的余江县人民医院。在该院耳鼻咽喉科有3名患者在就诊，记者发现，医生检查了患者的咽喉并询问了相关情况后，并没有给这些患者书写病历。记者随后对该医院门诊楼内的儿科、消化内科、肿瘤科、妇产科等进行暗访发现，接诊医生也没有给就诊患者书写病历。当天16时50分，记者又来到余江县人民医院门诊部。在挂号窗口，记者询问该窗口一名女工作人员，看病要不要购买病历，这名工作人员回答说，只需挂号无须购买病历，并称只有住院“医生才会给患者书写病历”。医院：病人多医生可能会疏忽书写病历

9月8日上午，记者就暗访情况向余江县人民医院反馈，该医院刘副院长表示，病历新规对书写病历的时间、项目、内容等都做了严格规定，医院也要求医生认真参照执行。刘副院长称，在病人多、时间紧的情况下，医生可能会疏忽书写病历这一环节。刘副院长否认了该院门诊部挂号员“只需挂号无须购买病历，只有在住院时医生才会给患者书写病历”的说法。他解释说，当天下午当班的挂号员，可能是医院财务科新进的工作人员，还没有经过岗前培训，对于卫生部的《病历书写基本规范》并不了解。余江县卫计委医政股汪股长则称，作为监管部门，余江县卫计委一直严格要求辖区各医疗机构在开展医疗活动中，医生必须按照卫生部的《病历书写基本规范》为就诊患者书写病历。汪股长表示，将会对记者反映的情况进行调查，并对违规者进行处理。律师：不书写病历构成医疗过失要担责江西钧略律师事务所李勇律师认为，医院作为医疗机构，在医疗活动中应严格遵守相关的法律、法规，恪守医疗服务职业道德。医务人员在医疗活动中，应该高度注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险。李勇表示，医生在给患者诊治时，如果没有书写病历，其行为构成医疗过失，医院应承担相应的赔偿责任。

◎文/图记者刘勇10患者就诊医生未书写病历（图）

余江县人民医院：接诊患者多医生可能会疏忽书写病历环节余江县卫计委：调查后将对违规者进行处理

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9、主诉的要求：

主诉重点突出、简明扼要，包括：症状（或体征）及持续时间，能导出第一诊断、不超过20字。有症状时，主诉中不要写体征；只有恶性肿瘤患者且无任何症状与体征的，在主诉中可以直接写出诊断，如“左肺癌术后1月，入院化疗”。

10、现病史内容的要求：

需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。12

11、体格检查项目的要求：

需齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录。

12、辅助检查的要求：

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。13

13、初步诊断的要求：

规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明（参照ICD10标准诊断库；重症先、轻症后；本科疾病在先、他科疾病在后等）。对待查（阴影、占位、肿块等）病历应列出可能性较大的诊断，至少1个。因专业进展，出现新的诊断名称，需每年1月份，专业科室报医务科审核新诊断名称，经批准后质控科依照执行。14

14、病程记录内容包括：

患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、术前小结、麻醉记录、手术记录、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（心内、消化、介入等科术前小结及手术记录等按照各专业质控要求。）。15

15、首次病程记录（指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录）的要求：

应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。16

16、日常病程记录的要求：

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有本医疗机构注册的经治医师签名。书写日常病程记录时，首先表明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。科主任及上级医师查房记录可以代替日常病程记录。17

17、主治医师首次查房记录的要求：

应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

18、主治医师日常查房记录的要求：

一周两次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。18

19、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录的要求：

应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论等。

20、对诊断困难、疗效不确切的病例书写要求：

应于入院2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。19

21、疑难病例主任医师查房意见需包括：

两点：即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。

22、交（接）班记录交班记录书写的要求：

应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。可以代替阶段小结。20

23、转科记录包括转出记录和转入记录，书写要求：

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。可以代替阶段小结。21

24、阶段小结的内容包括：

入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

25、抢救记录内容包括：

病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。）22

26、有创诊疗操作记录内容包括：

操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（应当在操作完成后即刻书写。相当于手术记录。）

有创操作是指：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等。23

27、会诊记录（含会诊意见）内容包括：

申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（会诊记录应另页书写。）24

28、术前小结内容包括：

简要病情、术前诊断、手术指证、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

29、术前讨论记录内容包括：

Ⅲ、Ⅳ级手术必须术前讨论，Ⅰ、Ⅱ级手术，风险高的，需要术前讨论。包括术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论时间、记录者的签名等。参加人员包括护士长、责任护士。25

30、手术知情同意书、手术风险评估表、重特大手术审批表书写要求：

手术知情同意书需要谈话医师和手术主刀医师双签名，越级手术者需要相应权限的医师再签名。所有手术均必须填写手术风险评估表；Ⅳ级手术或其他特殊原因的患者需要填写重特大手术审批表。

31、麻醉术前访视记录内容包括：

姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名并填写日期。（麻醉术前访视另立单页）26

32、麻醉记录内容包括：

患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（麻醉记录应当另页书写。）27

33、手术记录内容包括：

一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。）28

34、手术安全核查记录的要求：

由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。29

35、术后首次病程记录内容包括：

手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（应由参加手术的医师在患者手术后即时完成的病程记录。）30

36、病程记录书写中3个“连续3天”是：

新入院患者或转入患者前3天（包括首程、转入记录）、从医嘱报病危或病重当日开始连续3天、术后病程记录（不包括术后首次病程记录）连续3天。37、麻醉术后访视记录内容包括：

姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（麻醉术后访视另立单页。）31

38、死亡病例讨论记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。）32

39、危重病例书写要求：

须有副主任以上职称医师查房记录｛告病危后需连续3天，第1天主任（副）医师查房要求反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法。如以后病情无特殊变化，后二次主任（副）医师查房可无需反映以上“两点”。｝33

40、各种讨论记录（疑难病例讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）中的内容记录要求：

由科主任或副主任医师（含）以上人员主持，管床医师汇报病史后，从资质最低到资质最高，先后发表意见，最后由主持人小结，按讨论发言顺序，详细记录在科室对应的讨论记录本上，在病历中记录相关内容时，要归纳要点。其中术前讨论、死亡讨论必须有护士长和责任护士参加，其他讨论记录要求科室医护人员及相关人员参加。34记录格式如下：

XX讨论记录

讨论日期：

地点：

主持人：

参加人员：（姓名与职称）

管床医师汇报病史：

讨论内容：

XX进修医师：

XX住院医师：

XX住院总医师：

XX主治医师：

XX副主任医师：

XX主任医师：

XX护士长（“死亡讨论中必须有”，这括号内的字是提醒注意的，在病历中请不要写出来）：

主持人小结：

记录人：35

41、使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、等）的病历中记录要求：

须写明指征。

42、抗生素使用的病历中记录要求：

病程记录中须体现抗生素合理使用的相关内容：体现抗生素使用权限；经验使用时要分析最可能的病因；据药敏分析结果使用时要记录药敏结果；记录患者症状、体征、化验/检查的主要结果变化等36

43、输血患者须记录：

要记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过程有无反应。

44、24小时内出入院（死亡）记录：

患者入院不足24小时出院（死亡）的，须按要求书写。

45、自动出院须有患者/受委托人签字或医师记录说明，拒绝签字须在病程记录中反映。37

46、出院记录内容主要包括：

入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（应当在患者出院后24小时内完成。）38

47、死亡记录内容包括：

入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。死亡时间为最后一次呼吸心跳停止时间，应当具体记录到分钟。（应当在患者死亡24小时内完成。）

死亡病历中抢救记录与死亡记录需要记录以下术语，举例：

患者2012年12月31日23:50再次出现自主呼吸、心跳停止，血压测不到，……，抢救持续至2013年1月1日3:50，自主呼吸、心跳始终未恢复，血压测不到，神志丧失，颈动脉搏动消失，心电图示一直线，抢救无效。死亡时间为2012年12月31日23:50。

……。39

67、病历中体现疑难危重病例讨论制度，另需强调：

病人住院3天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过10天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论；

若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊；讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。56

68、病历中体现死亡病例讨论制度，另需强调：

凡住院死亡病例，如发生医疗事故死亡、意外死亡、原因不明死亡、疑有医疗问题或者系少见病症死亡的特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。

讨论由科主任或者副主任医师以上人员主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。57

主要讨论内容：分析死亡病人的病情和治疗措施，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。其中，意外死亡的病人必须单独进行病例讨论，医务科应当指派人员参加。58

69、病历中如何体现临床用血管理制度？

输血病历中，输血治疗知情同意书（医务科规定，将所有的输血可能出现的不良反应全部记录在知情同意书上，一份输血病历，只需签一次）；有输血前受血者用血的评估记录；输血后要写输血记录（每从输血科领取一次血制品，须写一次输血记录），内容包括：输血指征、输注血液成分种类和数量、血型、输注过程的观察情况、有无输血不良反应（列出几个常见的不良反应）。59

70、病历中如何体现手术分级分类管理审批制度？

所有手术，包括微创（腔内）、介入手术，在病历中记录手术分级；主刀必须对应相应权限的手术，在术前讨论、手术申请单、知情同意书、手术记录中体现；60

凡属下列之一的可视为特殊手术：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；（3）各种原因导致毁容或致残的；（4）已经预知可能引起医疗纠纷的；（5）同一病人24小时内需再次手术的；（6）高风险手术；（7）应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者（异地行医必须按卫生部有关规定执行）；（8）重要器官切除（含截肢）及大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由副主任医师以上人员提出手术申请。执业医师异单位、异地行医手术，需按卫生部有关规定办理相关审批手续。61

在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和医疗值班员汇报，不得延误抢救时机。

71、病历中如何体现医疗技术准入制度？

新项目、新技术要严格遵守《医疗技术准入制度》。62

72、病历中如何体现医患沟通制度？

在门急诊病历、入院病历中的首程、告知书/委托书、各类知情同意书、高风险诊疗活动（植入医用器材、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等）、患方拒绝/放弃诊疗、出院小结中体现；

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果；63

以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。64

73、病历其他管理规定：

统一的格式打印，包括模版、纸张、字体、字号、行距、边距、粗细写；统一的装订；

在院病历，入院记录、首程、另页书写内容（讨论记录等）必须及时打印，其他病程记录必须及时满页打印并签字，统一放入病历夹中，病历夹统一放入病历车中，病历车统一放在护士站；65

74、《等级医院评审标准与细则》中的“依法行医”在病历中如何体现？

相关规定：医院实际提供服务的诊疗项目与核准的诊疗项目相符、各级各类卫生技术人员均应具有要求的合法执业资格，按要求注册，并定期审验：

病历中体现：所有的诊疗项目必须有“许可证”、签字人员必须有“合法执业资格证”。66

75、《等级医院评审标准与细则》中的“对口支援服务”在病历中如何体现？

1）相关规定：接收被帮带医疗机构医务人员进修培训，做好教学计划安排，严格进行培训考核：

病历中体现：有进修生书写的病历；各类讨论记录中，部分进修生讨论时的发言记录；各辅助科室的报告单中部分要进修生的签名。67

2）相关规定：病人需要接受特殊检查、诊疗的，主管医师应当严格掌握适应证，必要时报经上级医师或者科主任同意，由主治医师以上人员实施。遇有疑难、特殊病例时，主管医师应当按照临床病例讨论制度及时提出病例讨论申请，由科主任或副主任医师以上人员组织讨论，必要时请院领导或者主管部门参加。病人病情危重时，应下达病重（危）通知书，同时报告主管部门。重大、疑难、新开展手术由科主任或副主任医师以上人员主持术前讨论，医院主管部门参加。科室应当按照手术分级管理制度确定术者，优先安排技术精湛的医师。68病历中体现：记录时要注意相应职称或医院授权的医师的名称。76、《等级医院评审标准与细则》中的“医疗质量管理与持续改进”在病历中如何体现？

1）相关规定：各科室或专业有“技术操作规范”、“诊疗指南”等文件，相关工作人员知晓并遵循。

病历中体现：记录时，写出具体的依据、具体下发的单位。例如：按卫生部2012年《乳腺癌诊疗指南》，该患者目前主要的治疗措施有化疗、同步放化疗、内分泌治疗，考虑患者血常规结果、绝经、分子病理分类，暂予以来曲唑治疗。69

2）相关规定：有医疗安全（不良）事件与缺陷报告制度及流程，有记录。

病历中体现：记录事件已上报。例如：患者在静滴左氧氟沙星过程中出现全身皮肤瘙痒伴皮肤水泡，药品已按规定封存，已上报科室与医院相应部门。70

77、《等级医院评审标准与细则》中的“临床路径及单病种质量管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容。71

病历中体现：以常见多发病为重点，遵照循证医学原则，临床与医技科室、药房能自觉按照制定的临床路径病种的执行文件和记录表单；入径病人，应履行知情同意手续，知情同意书保存在病历中；定期进行质量和费用分析急性心梗、心衰、肺炎、脑梗死、膝关节、髋关节置换、冠心病搭桥术等6个单病种管理工作。72

78、《等级医院评审标准与细则》中的“住院诊疗管理与持续改进”在病历中如何体现？

1）相关规定：临床医师专业技术职务结构应当满足三级检诊要求。病人住院指征明确，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。规范合理检查和安全用药，特别是抗生素、血制品及其它特殊药品，无过度检查及医疗。准确及时记录诊疗过程，特殊检查及有创操作与病人或家属沟通。医师应遵循诊疗指南实施医疗活动，在病历中有体现。有抗菌药物规范使用的管理规定，对抗菌药物使用实行三级管理，定期评价。规范地使用与管理肠道外营养疗法。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。73

病历中体现：严格落实三级查房制度，合理规范诊治，及时记录，有效沟通。

2）相关规定：有恶性肿瘤病员多学科综合诊疗制度及流程。有相对固定的多学科联合会诊室。恶性肿瘤病员应经内科、外科、肿瘤科、等相关科室联合会诊后确定收治科室和诊疗方案。化疗方案确定应有药剂师参加讨论。

病历中体现：恶性肿瘤患者：在门诊首次就诊，多学科联合会诊记录在门诊病历中；在住院期间，多学科会诊，确定诊疗方案，记录在住院病历中；高风险的化疗方案有临床药师参加讨论记录。74

3）相关规定：住院病人有具体、可行的诊疗计划或方案，包括检查、药物治疗、手术/介入治疗等，经具有高级专业技术职务的医师审核后记入病历。病人诊疗活动在科主任领导下完成，科主任查房记录应体现对诊疗方案评价。手术及介入治疗前，术者及上级医生要参加术前讨论，确定手术或介入方案。

病历中体现：病历中主要诊疗方案，要有高级专业技术职务的医师或科主任签名审核；外科手术或介入手术的术前讨论中参加人员应有术者（包括外院手术专家）及上级医生。75

79、《等级医院评审标准与细则》中的“手术治疗管理与持续改进”在病历中如何体现？

1）相关规定：有病人术前病情评估制度。疑难、重大和新开展的手术，必须组织专题讨论。急症手术可以在术前准备时实施术前讨论制度。病人病情变化时，依据再评估结果调整诊疗方案。有病人手术前知情同意管理制度，并落实到位。由术者和经治医师向病人或其授权委托人履行手术知情同意手续并签名。建立冰冻病理知情同意制度。术中需调整手术方式的，应重新履行知情同意手续。有急诊手术和感染手术管理制度与流程并落实,有记录。76

病历中体现：术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、冰冻病理知情同意书、手术方式调整知情同意书。急症手术，按规定汇报，按相关规定落实以上制度。

2）相关规定：有围手术期预防性抗菌药物使用管理制度。预防性抗菌药的选择规范，原则上应选择一、二代头孢类药物，超范围选用时在病历中有说明理由。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术预防性抗菌药物使用比例≤30%。

病历中体现：医嘱严格按围手术期预防性抗菌药物使用管理制度执行，超范围选用时在病历中有说明理由。77

3）相关规定：有实施手术安全核查制度的要求与程序。建立手术风险评估制度。手术记录在术后24小时内由术者完成，第一助手完成的，应有术者审核并签名。手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，记录明示。病理诊断与术后诊断不一致时，科室应进行病例讨论，有记录。

病历中体现：手术安全核查表、手术风险评估表。手术记录由术者或第一助手记录，术者要审签。手术有切除组织，在病历中就有病理报告。病理报告与术后诊断不一致，要有病例讨论。78

4）相关规定：术后医嘱由术者或其授权委托的医师开具。特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品的使用符合规范要求。对骨关节与脊柱等大型、高危手术后病人，有“深静脉栓塞”与“肺栓塞”的风险评估与预防医嘱。对术后病人，有生命体征的监测并记录。有术后并发症的预防措施并落实。依照病人术后病情，制定进一步治疗或康复计划，记录于病历中。

病历中体现：术后医嘱需要术者审核。骨关节与脊柱等大型、高危手术后病人，有“深静脉栓塞”与“肺栓塞”的风险评估表，及相关预防医嘱。术后病人，记录生命体征。病历中有预防术后并发症的措施、治疗变更记录、康复计划记录。79

80、《等级医院评审标准与细则》中的“麻醉管理与持续改进”在病历中如何体现？

1）相关规定：实行麻醉与镇痛医师资格与分级授权管理。所有麻醉应由主治医师以上人员负责。住院医师、进修医师、实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立实施麻醉。有术前1天病人麻醉前病情评估制度。急诊手术尽早访视。由授权的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案，记录在病历中。对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。执行麻醉术后随访制度，访视率100%。

病历中体现：麻醉记录中签名需要相应权限的医师签名且主治医师以上人员或经授权人员。术前1天病人麻醉前病情评估表。病历中记录麻醉方案。高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，病历中有麻醉前讨论记录。麻醉术后访视表。80

2）相关规定：有麻醉知情同意告知制度和流程并落实。由麻醉医师向病人或其授权委托人告知麻醉方案、术后镇痛风险和其它可供选择的方案，签署麻醉知情同意书，存放在病历中，合格率100%。麻醉的全过程在病历或麻醉单上得到充分体现。实施的麻醉与麻醉计划保持一致，一致率≥80%。如不一致，需明确说明理由，并获得上级医师的指导和同意，有记录。麻醉过程中的意外与并发症处理、麻醉方法变更应该得到上级医师的指导和同意，记录于病历或麻醉单中。有麻醉效果评定的记录。准确记录病人的一切监护结果和进、出麻醉恢复室的时间等。有术后病人的镇痛治疗指南或常规。使用合格的镇痛治疗器材与药品。

病历中体现：麻醉知情同意书、镇痛知情同意书。麻醉记录单详细，更改麻醉计划要上级医师签名。麻醉效果评估记录。麻醉恢复室记录单。81

81、《等级医院评审标准与细则》中的“疼痛治疗管理与持续改进”在病历中如何体现？

1）相关规定：

具中级以上职称方能独立实施疼痛治疗。有疼痛诊疗操作分级与授权管理相关制度。有镇痛前病情评估制度。医师掌握操作规程，使用合格的镇痛治疗器材与药品，规范记录镇痛治疗过程与效果。有疼痛诊疗的临床路径。对疼痛者由具资质的医师要进行镇痛前评估，测量疼痛强度和性质，如疼痛的特征、频率、部位和持续时间，制定镇痛计划或方案。

病历中体现：凡实施镇痛治疗的住院病例必须填写《特殊诊疗（有创检查）知情同意书》、实施疼痛治疗须主治及以上的医师签字审核，按授权实施。病历中记录镇痛器材、药品、治疗过程、效果评估表。疼痛诊疗实施临床路径。82

2）相关规定：

对术后疼痛、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南或常规。执行镇痛前评估与镇痛后监测追踪制度，追踪率100%。镇痛过程记入病案，有镇痛效果评定记录。告知病人疼痛相关知识。落实镇痛前与患方有效沟通，告知镇痛方案及有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。制定疼痛治疗的风险评估制度。制定疼痛治疗的风险防范程序。制定疼痛治疗的常见并发症预防方案。发生镇痛意外、并发症处理及镇痛方法变更须经上级医师同意。

病历中体现：疼痛治疗知情同意书、疼痛治疗风险评估表。记录疼痛诊疗依据、风险防范措施、预案、并发症处理措施。记录镇痛方法变更须经上级医师同意签字。83

82、《等级医院评审标准与细则》中的“临床检验管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：

检验人员应取得相应专业技术职务和资质。检验项目应在规定时限内出具检验报告单，临检、生化常规项目出报告不超过24小时，免疫常规项目出报告不超过48小时，微生物常规项目出报告不超过4天。提供24小时急诊检验服务，检查项目包括心肌标志物、凝血和感染等，临检急诊项目出报告不超过1小时，生化急诊项目出报告不超过2小时。

病历中体现：检验单的签名人员有相应资质。检验单粘贴规范整齐，体现时间顺序。84

83、《等级医院评审标准与细则》中的“病理管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：出具病理诊断报告医师，应经病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，快速病理诊断医师应具中级以上专业技术职务，有5年以上病理阅片诊断经历。病理诊断报告在5个工作日内发出，细胞学诊断在2个工作日内发出（疑难病例和特殊标本除外），冰冻病理结果实行双复核制度，在30分钟内以纸质形式出具。病理医师必要时会同临床医师共同讨论，有病理医师与临床医师沟通机制。

病历中体现：术前须签术中冰冻病理知情同意书。病理报告单、冰冻病理报告单，且签名人员有相应资质。必要时，病理医师参与临床各类讨论。85

84、《等级医院评审标准与细则》中的“医学影像管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：医学影像诊断报告由具有相应资质的执业医师出具。诊断报告书写规范，有医师手写签名，有具体报告时间，能够从系统中获取诊断报告和时间。有诊断报告审核制度。定期召开疑难病例分析与读片会。开展影像随访和反馈工作。

病历中体现：影像报告单，且手写签名人员有相应资质。必要时，影像医师参与临床各类讨论。86

85、《等级医院评审标准与细则》中的“输血管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：有用血申请审批管理制度，审核率100%；临床用血超过10个单位时，应及时报批，有临床科主任签名和输血科会诊记录，并报医务科批准；紧急用血补办报批手续。严格掌握并落实输血适应证，开展成分输血、自身输血，有安全输血措施。输血适应症符合率不低于90%，成份输血率不低于85%，自体输血率不低于20%。建立临床用合理有效用血治疗管理制度，87在受血者病程记录中有输血前受血者用血的评估记录，输血后有输血治疗效果评价的描述。有输血治疗知情同意管理规定，输血治疗知情同意书签署率100%，合格率100%，保存在病历中。输血（治疗病程）记录完整，包括：输血指征、输注血液成分种类和数量、血型、输注过程的观察情况、有无输血不良反应。手术输血记录、麻醉和护理记录完整规范。新入院患者血型检测率达100%；受血者输血前ABO、RhD血型复检率达100%；输血前传染病检测率达100%。参加术前病例讨论和会诊，指导临床合理用血。有输血不良反应监测和处置规定，病历中有记录。88

病历中体现：输血申请单，主治及以上医师签名。按医务科规定：800-1600ml用血，科主任签名；1600ml及以上用血，科主任签名、输血科会诊记录、医务科批准。紧急用血补办报批手续。在大量出血时可以输全血。用血评估记录、输血知情同意书、输血记录。所有新入院患者检测血型。

86、《等级医院评审标准与细则》中的“医院感染管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：有下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、导管相关血行感染的监控措施，开展相关评估和监测，并有记录。开展目标性监测，医院感染现患率低于10%，一类切口手术部位感染率低于0.5％。医院感染监控指标纳入医院质量管理考评体系，对科室有奖惩措施。有多重耐药菌管理制度并实施。每季度进行细菌耐药性监测，并公示。对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防耐药菌感染预防和控制的培训。建立细菌耐药性监测及抗感染药物使用预警干预机制。每季度监测医院和重点部门前五位感染病原微生物及耐药率，并公布。89

病历中体现：感染高危人群（高龄，癌症、糖尿病、肾病、COPD、慢性心衰、慢性呼衰、部分先心病等慢性病，免疫缺陷疾病，大手术后、化疗后、放疗后、糖皮质激素治疗后、免疫抑制剂、肾透析患者，反复应用抗生素患者，长期卧床患者，住院超过30天者，ICU患者，带管道患者，中性粒细胞减少患者等等）要更加重视，尽量避免医院感染，采取措施、告知并记录病历中。医院感染发生后要上报，病历中记录。药敏培养要分析，与医院公布的监测结果、与科室其他感染患者药敏结果一起分析，采取措施，并病历中记录。90

87、《等级医院评审标准与细则》中的“介入诊疗管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：有介入治疗相关保障科室，包括心血管内科（CCU）、心胸外科、血管外科、医学影像科。有经过专业技术培训并获得资质的人员队伍，按照介入诊疗技术规范开展工作，严格掌握介入诊疗的适应症与禁忌症。介入前有会诊或讨论，应当经2名（其中至少1名为副主任医师）以上专业医师决定，在病历中记录。执行知情同意制度，落实知情同意签名。有病人随访制度，并记录。介入诊疗器材的使用情况记录在操作记录中，器材识别标志粘贴在病历中。一次性导管的使用有规范和流程，严禁复用，使用后按医疗废物处理，并记录。91

病历中体现：操作者及介入手术记录者有相应执业资质。介入诊疗有适应症与禁忌症。介入前有会诊或讨论，应当经2名（其中至少1名为副主任医师或授权医师）以上专业医师决定，介入手术知情同意书。

介入手术者查房记录。

介入诊疗器材的使用情况记录在操作记录中，器材识别标志粘贴在病历中。92

88、《等级医院评审标准与细则》中的“血液净化管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：有透析诊疗指南。病人实行实名制管理，有登记制度。普通、乙肝、丙肝病人要分室（分区）隔离透析。传染病病人透析机专用，有隔离标识。有可复用血液透析器管理制度，依法使用可复用血液透析器。落实病人知情同意制度。可复用血液透析器只能用于同一病人，标签清楚，所有复用记录做到可追溯。93乙肝、丙肝、艾滋病以及梅毒阳性等血液传播性疾病病人使用的血液透析器不允许复用。一次性透析器不得重复使用。危重病人进行透析时，经治医师应当现场监护，并完整准确记录。有透析并发症（透析中低血压、失衡综合症、心律失常、空气栓塞、透析器破膜、体外循环凝血等）的紧急处理预案及报告程序，医护人员能熟练掌握。94

病历中体现：透析门诊病历保存完整，实名制与身份证号。隔离透析管理严格。透析知情同意书。病历中记录透析机区、号、详细的时间。透析并发症紧急处理记录，病历中要一致。95

89、《等级医院评审标准与细则》中的“临床营养管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：根据病人营养需求制定适用的营养膳食原则与方案。有肠道营养和肠外营养支持治疗原则与方案。有住院病人临床营养评估制度。每位病人都有营养评估，并按照《病历书写基本规范》进行记录，存入病案。落实特殊、疑难、危重及大手术病人的营养会诊制度。有各类营养失衡病人的临床营养支持方案。积极为病人开展营养和健康教育活动。为出院病人提供营养膳食指导。96

病历中体现：医嘱中专病营养医嘱。病历中有病人营养评估表。特殊、疑难、危重及大手术病人病历中有营养会诊单。病历中记录营养治疗方案、营养健康教育内容。出院医嘱中含营养膳食。

90、《等级医院评审标准与细则》中的“放射治疗管理与持续改进”在病历中如何体现？

略9791、《等级医院评审标准与细则》中的“病历（案）管理与持续改进”在病历中如何体现？

相关规定：门、急诊病历保管15年，住院病历保存30年，特殊病历根据情况延长。医师能按照《病历书写与管理规范》书写门诊、急诊、住院病历，并有具备资质的执业医师签字及记录时间。为急诊留观患者建立并保存病案。急诊病房的病历按照住院病历书写规定执行。采用国际疾病分类ICD-10第二版与手术操作分类ICD-9-CM-3（2008版）对出院病案进行分类编码。98主要诊断与主要手术操作编码应符合国际疾病分类规定，编码正确率不低于90%。电子病历系统，采用电子病历版本应符合《病历书写与管理规范》要求。病历记录的全部内容、格式、时间、均以签名后的纸版记录为准与存档。99

病历中体现：按医务科规定，门急诊病历全部以电子病历存档。书写门诊、急诊、住院病历，并有具备资质的执业医师签字及记录时间，其中急诊病历要记录到分钟。急诊留观患者建立并保存病案。病历记录的全部内容、格式、时间，均须打印后签名。100

92、《等级医院评审标准与细则》中的“病人安全管理”在病历中如何体现？

1）相关规定：选择使用身份证（医保卡或新型农村合作医疗卡）作为病人唯一身份标识。常规诊疗活动中，医师下达规范书面医嘱,不采用口头或电话通知方式下达医嘱。实施抢救时，医师口头下达临时医嘱，护士完整复述并经医生确认方可执行，执行时实施双人核查。抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。

病历中体现：门诊就诊登记、病历首页中尽可能有身份证（医保卡或新型农村合作医疗卡）。普通门诊患者就诊，病历中要有规范书面医嘱；急诊病历抢救，先救再补记规范医嘱。101

2）相关规定：医护人员接“危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。临床科室有接获临床“危急值”报告记录，包括“危急值”内容、报告人姓名、是否已复述确认、报告值班医生时间、值班医生姓名等。医生接获临床“危急值”后的处置在病历中有相应记录。

病历中体现：病历中记录危急值、相应症状与体征、处理措施与效果、向上级医师报告等内容。102

3）相关规定：有高危病人评估范围（儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾）。对高危病人使用警示标识。有跌倒、坠床等意外事件报告制度与处理预案。有跌倒、坠床意外事件分析报告，具体处理及改进措施。有压疮风险评估和报告制度。根据病人具体诊疗方案提供详细告知及指导，协助患方正确理解、选择诊疗方案。

病历中体现：对高危病人，病历中要记录医患沟通相应内容。例如：患者急性脑梗死，左侧肢体肌力Ⅰ级，易出现跌倒、坠床、压疮，已向患者及其所有子女或陪护人XXX告知，并采取了相应措施。103

93、《等级医院评审标准与细则》中的“医院服务”在病历中如何体现？

1）相关规定：有多学科联合门诊制度和流程。重点是肿瘤、糖尿病等疾病。多学科联合门诊运行良好，诊疗顺畅。

病历中体现：肿瘤、糖尿病等疾病门诊病历中记录多学科联合门诊会诊记录。

2）相关规定：急诊留观时间原则上不超过72小时。对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有规定。

病历中体现：按相应时限规定办理住院手续，时间记录一定不能超时。104

3）相关规定：有明确可执行的病人从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊、出院、健康指导服务流程和相关制度。有留观、入院、出院、转科、转院标准。能为病人入院、出院、转科、转院提供指导。转诊、转科前向病人告知理由，取得病人或家属同意。有出院病人健康教育相关制度，并落实。有出院病人随访、预约管理相关制度，并落实。病人或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。105

病历中体现：住院、转科、转诊、出院按相关标准执行，需要在病历记录与患者沟通内容，并有健康教育内容。出院病历中出院医嘱要注明下次诊疗的大概日期。例如：患者目前在我科血糖、血脂调整平稳，达到择期手术围手术期血糖控制标准，经科主任同意，按普外科会诊意见，经患者及其家属同意，今日转普外科行胆囊切除术；考虑患者糖尿病多年，血脂偏高，年龄、吸烟等因素，患者为血栓高危人群，请注意防止术中、术后血栓风险，围手术期血糖管理可与我科及时联系会诊；嘱患者注意糖尿病饮食，出院后每月到我科门诊复诊一次。106

4）相关规定：医务人员和相关人员熟知基本医疗保障政策并能执行。对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得病人知情同意。优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，不断提高基本药物和适宜技术的应用比例。医务人员对病人病情、诊断、医疗措施和医疗风险，能提供替代诊疗方案，尊重病人的知情选择