癌性疼痛的治疗-课件

癌性疼痛的治疗

癌性疼痛的治疗

1WHO世界卫生组织三阶梯止痛方案阶梯结构8/2/20232WHO世界卫生组织三阶梯止痛方案阶梯结构7/31/202三阶梯止痛原则的重要性注：-无效，+有效，++明显有效WHO关于肿瘤工作的四项工作重点

疾病名称

肺癌

胃癌

乳腺癌

大肠癌

子宫颈癌

口腔/咽癌

食管癌

肝癌预防

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++早期诊断

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-根治治疗

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-姑息处理

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++8/2/20233三阶梯止痛原则的重要性注：-无效，+有效，++明三个亚型

突发性疼痛：呈发作性可预见的疼痛，可引起躯体和情绪刺激。治疗以预防性给药为主

剂量末期疼痛：在服用下一次镇痛药之前过早出现的疼痛，表明药物剂量不足，需要调整剂量

爆发性疼痛：在已被控制的疼痛上叠加的疼痛，发作突然，持续短暂，可能非常剧烈，需要使用解救药物治疗

8/2/20234三个亚型7/31/20234一癌性疼痛治疗原则与目标（一)癌性疼痛治疗原则全面正确评估疼痛与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与确保疼痛的缓解劝阻患者不要忍受疼痛使用正确的治疗方法8/2/20235一癌性疼痛治疗原则与目标（一)癌性疼痛治疗原则7/

(二）癌痛治疗目标三3原则疼痛强度数字评分法<3;24小时爆发性痛<3次；24小时内需要解救药物<3次。8/2/20236

(二）癌痛治疗目标三3原则7/31/20236

二癌痛的药物治疗癌痛“三阶梯”用药原则

阶梯给药；口服给药；按时给药；用药个体化；辅助用药；8/2/20237二癌痛的药物治疗癌痛“三阶梯”用药原则7/31（一)WHO“三阶梯”治疗如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，应加用辅助药物如果疼痛继续加剧8/2/20238（一)WHO“三阶梯”治疗如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％8/2/20239WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术硬膜

第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级8/2/202310第一阶梯第二阶梯中国市场上常见的镇痛药分级7/31/按阶梯治疗1）第一阶梯（NRS或VAS评分小于3）：对轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等非固醇类抗炎镇痛药（NSAIDS）。必要时加用镇痛辅助药。2）第二阶梯（NRS或VAS评分4-7）：

：持续疼痛、中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因。可并用第一阶梯药。3）第三阶梯（NRS或VAS评分大于7）：

：治疗不理想的重度癌痛，则选用强阿片类药如吗啡。可辅用第一、二阶梯药物。8/2/202311按阶梯治疗1）第一阶梯（NRS或VAS评分小于3）：对轻度癌（二）给药原则口服给药简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.8/2/202312（二）给药原则口服给药PortenoyRK按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，均应给药，这样可保证疼痛连续缓解8/2/202313按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量8/2/202314个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以辅助给药从药理学角度上并非真正的止痛药单独使用或与止痛药联用时有助于减缓疼痛对各种类型的癌痛均有效特别适用于对阿片类药物不敏感的疼痛，包括神经性疼痛8/2/202315辅助给药从药理学角度上并非真正的止痛药7/31/2镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛PRN给药方法

持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间

时间8/2/202316镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛PRN给药方法（三）阿片类药物阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的药物。植物提取：吗啡合成：芬太尼8/2/202317（三）阿片类药物阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、几乎无成瘾的药物8/2/202318吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、几乎无成瘾的药物8/2/2023197/31/202319美沙酮5－10mg舌下含服，4小时一次8/2/202320美沙酮5－10mg舌下含服，4小时一次7/31/20232中华人民共和国卫生部硫酸吗啡控释片（商品名：美施康定）是“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”中治疗剧烈疼痛病人首选药物!卫药政发(1994)第339号文件北京萌蒂8/2/202321中华人民共和国卫生部硫酸吗啡控释片（商品名：美施康定）是“癌WHO将吗啡的用量

做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标

8/2/202322WHO将吗啡的用量

做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标

7/8/2/2023237/31/2023238/2/2023247/31/2023248/2/2023257/31/202325(四)阿片类药物的不良反应

1．耐药性系指反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果。与其他药物一样，阿片类药物的耐受性是正常药理学现象，不影响药物的继续使用。8/2/202326(四)阿片类药物的不良反应

1．耐药性系指反复使用药物后

2．躯体依赖这是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药物后出现的一系列戒断症状，事实上，所有药物都有依赖现象，很容易通过逐渐减少剂量来避免，并不妨碍继续有效地使用强阿片类药物。8/2/2023272．躯体依赖这是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间

3．心理依赖心理依赖(成瘾)的特征是患者持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”。对心理依赖的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片类药物的重要原因，大量国内外临床实践表明癌症患者镇痛合理使用阿片类药物，成瘾者极其罕见。8/2/2023283．心理依赖心理依赖(成瘾)的特征是患者持续地、不择手(五)药物治疗的其他方法1．改变给药途径对于无法经口服用，胃肠道不能吸收，意识不清，严重的恶心、呕吐，药物副作用明显者可选择经皮、经口腔黏膜、鼻黏膜、直肠黏膜等途径给药，也可应用PCA。给药途径顺序一般是口服、透皮、肌内(皮下)、静脉、椎管内。8/2/202329(五)药物治疗的其他方法7/31/2023292．阿片类药物轮换不同阿片类药物的临床药理学特点不尽相同，副作用也不同。长期应用一种制剂，需要不断增加剂量，如果剂量增加过快，疗效增加不明显，而且副作用增大，可考虑更换另一种制剂，按照等效剂量重新滴定；应用一段时间后，还可以再更换回来，此过程为阿片类药物轮换。目前有许多新剂型的阿片类药物用于临床，为有效镇痛提供了保障。8/2/2023302．阿片类药物轮换7/31/2023303．联合用药主要用于顽固性或难治性癌痛以及多病因和多机制的疼痛。根据疼痛的病因和机制选择不同的药物联合，以期缓解疼痛，联合用药的原则是镇痛作用协同或相加。8/2/2023313．联合用药7/31/202331(六)常用阿片类药物的剂型和剂量

1．盐酸吗啡片每片5mg、10mg、20mg、30mg。2．盐酸吗啡缓释片每片10mg、30mg。3．硫酸吗啡控释片每片10mg、30mg。4．盐酸羟考酮控释片每片10mg、20mg。5．芬太尼透皮贴剂12．5µg/h~、25µg/h、50µg/h8/2/202332(六)常用阿片类药物的剂型和剂量

1．盐酸吗啡片每片5m(七)镇痛药物副作用的防治1．恶心、呕吐．阿片类药物引起的恶心和呕吐主要是直接刺激中枢化学感应带和延脑极后区、胃肠道阻塞或通过增加前庭敏感性等机制所致，近一半的患者出现在开始阿片类药物滴定时。恶心、呕吐呈剂量依赖性和自限性，一般在用药后3～7天可耐受，在治疗之初预防性用药有一定的作用。8/2/202333(七)镇痛药物副作用的防治1．恶心、呕吐．7/31/202．便秘便秘是长期应用阿片类药物的主要副作用，发生率很高，是限制增加阿片类药物剂量、患者不容易接受和影响患者生活质量的主要因素。8/2/2023342．便秘7/31/2023343．呼吸抑制开始应用阿片类药物时，治疗剂量的吗啡也会轻度抑制呼吸，包括呼吸频率和通气量，对呼吸功能损害的患者较明显。呼吸抑制为剂量依赖性，静脉注射易发生，对呼吸功能损害的患者较明显。8/2/2023353．呼吸抑制7/31/2023354·尿潴留口服阿片类药物尿潴留的发病率不高，通常是短暂的，多见于肌内或静脉注射，其主要原因是阿片类药物引起膀胱括约肌张力增加所致。临床表现可从排尿迟缓到完全尿潴留。治疗方法可首先应用非药物疗法，如果没有效果，可插管导尿，经过几次导尿，患者常可恢复排尿。如果持续尿潴留，则需更换其他药物。8/2/2023364·尿潴留7/31/2023365·瘙痒常规应用阿片类药物偶可引起瘙痒，但鞘内给药更多见，其发生机制不十分清楚，常见于皮脂腺萎缩的老年患者和皮肤干燥、黄疸以及糖尿病患者。尽管组胺在瘙痒发生机制中的作用仍有争议，但抗组胺药物仍是治疗瘙痒的一线药物。8/2/2023375·瘙痒7/31/2023376·镇静、认知障碍和幻觉镇静通常发生在开始应用阿片类药物或明显增加剂量时，发生镇痛的同时常伴有短暂的嗜睡、轻度认知障碍、幻觉和谵妄，多在1周内消失。8/2/2023386·镇静、认知障碍和幻觉7/31/2023387．阿片类药物引起的痛觉过敏阿片类药物不仅有耐受现象，有时还会导致疼痛高敏，称为阿片类药物导致的痛觉过敏，尤其是短效“受体激动剂，在停药后容易发生。8/2/2023397．阿片类药物引起的痛觉过敏7/31/202339三癌痛的神经阻滞与介入治疗8/2/202340三癌痛的神经阻滞与介入治疗7/31/202340新型的癌性疼痛治疗理念认为，神经介入治疗与WHO三阶梯疗法及其他抗痛治疗并用，能