胃出血治疗对策

肝硬化上消化道出血

防治对策北京大学第一医院感染科

徐小元教授肝硬化门脉高压(Portalhypertension，PHT）食道、胃底静脉曲张(esophagealgastricvarices，EGV)破裂出血是十分严重的并发症，一次出血死亡约达25%，幸存者中70%以上发生再出血。目前主要方法：内科药物；三腔二囊管；内镜；介入；外科治疗等。

在早期确诊的肝硬化中，约40％代偿期患者存在食道静脉曲张，伴有腹水的患者高达60％。内镜下可视的急性出血、细菌感染和门静脉梯度（HVPG）>20mmHg的患者，预示出血难以控制。

(内镜气囊测压法，Miller超声传导气囊导管与压力测定装置联合测定硝酸纤维透析管内的压力)30％－40%的曲张静脉出血可自行停止，可能是低血容量状态致脾静脉反射性收缩，使门静脉血流减少、压力降低。门脉高压并发症形成的决定因素:门静脉压力升高的程度。HVPG<12mmHg，一般不形成曲张静脉，当HVPG>12mmHg，出现门静脉高压的相关并发症。药物治疗或肝病的改善致HVPG低于12mmHg，基本能防治曲张静脉出血，甚至使曲张静脉由大变小。曲张静脉破裂的机制“爆裂学说”（explosionhypothesis)（曲张静脉内压力－食管腔内压力）×半径＝曲张静脉壁厚度曲张静脉壁张力曲张静脉内压力曲张静脉壁张力半径（R)食管腔内压力曲张静脉壁厚度门脉高压防治的三个层次一，预防首次出血，初级预防

（primaryprophylaxis)二，控制活动性急性出血三，预防再出血次级预防（secondaryprophylaxis)一、预防首次出血应达到5个目的：⑴防止曲张静脉形成⑵阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展⑶预防中－大曲张静脉破裂出血(4)乙肝、丙肝肝硬化要进行抗病毒治疗,使HBVDNA、HCVRNA持续阴转(5)防止併发症的发生预防首次出血防止曲张静脉形成,阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展：(1)非选择性β受体阻滞剂:能否预防曲张静脉形成及阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展，尚有争议。(2)抗病毒治疗,HBVDNA、HCVRNA持续阴转非常重要.(3)抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等预防首次出血预防中－大曲张静脉破裂出血（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）药物与内镜的联合治疗

(4)抗病毒治疗,HBVDNA、HCVRNA持续阴转(5)抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等1）Child-PughB和Ｃ级，A？2）曲张静脉直径＞5mm、表面呈红色征、串珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（EGV）患者。3）B超门脉主干内径＞15mm，门脉血流量＞830ml/min。4）肝静脉压力梯度（HVPG）＞1.60kPa（12mmHg）。5）预防再次出血。

预防出血的药物治疗

（一）适应征：食管静脉曲张患者Child-Pugh分级

计分

项目

1分2分3分

血清胆红素(mg%) ＜2.0 2.0~3.0 ＞3.0胆汁性肝硬变＜4.04.0~10.0＞10.0血浆白蛋白(g%) ＞3.5 2.8~3.5 ＜2.8凝血酶原时间延长(s) 1~4 4~6 ＞6

腹水

无 轻重

脑病

无

1~2度3~4度

A级5~6分，B级7~9分，C级10~15分药物治疗β受体阻滞剂者与安慰剂相比,明显降低了出血危险性（分别为0％－8％和12％－30％）（二）药物1.心得安：肝功能代偿良好，Child-PughA级和B级；白蛋白＜30g/L应住院接受治疗；禁用于1型糖尿病、充血性心力衰竭、肝性脑病、肝肾综合症、慢性肺病等；ChildC级应慎用。

2.单硝基异山梨醇酯：适用于心得安有禁忌或不能耐受者，20~60mg/d，长期服用。3.硝苯吡啶：10~30mg/d。4.萘羟心安（纳多洛尔，Nadolol）：长效非选择性β-受体阻滞剂，副作用小，从5mg/d开始，每周递增40mg，最大量160mg/d。药物治疗－β受体阻滞剂临床治疗中的具体问题剂量：小剂量开始，渐增至能耐受的最大剂量。维持量，长期服用。禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。应答达标标准：HVPG下降至12mmHg和/或基线水平下调>20％。若不能测HVPG：静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50－60次/min。不良反应：低血压、支气管痉挛、心动过缓等防止肝硬化曲张静脉首次出血的基本原则内镜检查中等－大静脉曲张有无β受体阻滞剂禁忌症？HVPG基线水平内镜随访无或小静脉曲张β受体阻滞剂内镜曲张静脉套扎无有能耐受不能耐受1-3月内HVPG是否应答？（HVPG<12mmHg或≥20％）应答继续应用β受体阻滞剂无应答加用硝酸酯类？抗病毒治疗在乙肝肝硬化的作用

代偿期：核苷类或干扰素

失代偿期：核苷类抗病毒药物疾病进展患者的比例月安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

核苷类药物治疗延缓了肝硬化患者的疾病进展安慰剂长期抗病毒治疗对肝硬化患者生存时间的影响DiMarcoVetal.AntivirTher.2005;10(3):431-9时序检验P=0.001无疾病生存率维持病毒学应答的肝硬化患者的生存时间要明显优于发生耐药及没有病毒学应答的患者N=59LAM和LAM+ADV序贯联合治疗HBeAg(-)肝硬化阻止失代偿发生五年结果分析P.lampertico,etal.From2006AASLD124例HBeAg(-)肝硬化7例8242例临床耐药35例28例基因耐药54例A组B组研究方法（图示）继续LAM治疗加用ADV继续LAM治疗加用ADVP.lampertico,etal.From2006AASLD耐药的定义基因型耐药：ALT正常，HBVDNA在６log以内临床耐药：ALT升高，HBVDNA>6logP.lampertico,etal.From2006AASLD病人分组A组：临床耐药，共42例，35例(83％)加用ADVB组：基因耐药，28例，均加用ADV其他：54例对拉米夫定持续有效的继续使用LAMP.lampertico,etal.From2006AASLD结果：

HBVDNA(-)失代偿HCC死亡或OLTA组：67%19%29%21%B组：100%022%13%P值：<0.001<0.001NSNSB组有３例HBsAg血清转换B组５年期间ALT持续正常两组无一例发现对ADV－RP.lampertico,etal.From2006AASLD研究结论：HBeAg(-)的肝硬化患者发生LAM耐药后，在基因耐药阶段加用ADV联合治疗５年，可有效预防临床失代偿的发生，但不能阻断HCC的发生P.lampertico,etal.From2006AASLDETV关键性研究中肝纤维化患者的疗效

3期临床设计ETV0.5mg(n=354)ETV0.5mg(n=325)ETV1mg(n=141)LVD100mg(n=355)LVD100mg(n=145)LVD100mg(n=313)基线肝活检48周肝活检中重度肝纤维化或肝硬化患者数†464751572321245初治HBeAg(+)(022)初治HBeAg(–)(027)LVD-失效*HBeAg(+)(026)*LVD-ref=lamivudinerefractory

†AdvancedLiverFibrosisdefinedasIshakscoreof4–6初治患者肝纤维化改善*48周全部患者及亚组分析Ishak评分*Improvement=improvementinIshakscore:≥1-pointdecreasefrombaseline;worsening:≥-1-pointincreasefrombaseline†PatientswithevaluablebiopsyatbaselineandWeek48改善*无变化*恶化*总病人群肝纤维化和肝硬化病人群总病人群肝纤维化和肝硬化病人群LVD失效患者肝纤维化改善*48周全部患者及亚组分析Ishak评分*Improvement=improvementinIshakscore:≥1-pointdecreasefrombaseline;worsening:≥1-pointincreasefrombaseline†PatientswithevaluablebiopsyatbaselineandWeek48ETV(全部)LVD(亚组)ETV(亚组)LVD(全部)351119260改善*无变化*变差*482944患者比例％恩替卡韦治疗肝纤维化患者:48周恩替卡韦III期试验:ETV-022,ETV-027,ETV-026SimsekH,etal.EASL2006.Abstract513.5749595335283118625817824020406080100ETV(n=46)数据缺失恶化无变化改善LAM(n=47)患者比例HBeAg阴性HBeAg阳性肝纤维化或肝硬化的初治患者ETV(n=51)LAM(n=57)433335290192219ETV(n=23)LAM(n=21)020406080100患者比例肝纤维化或肝硬化的拉米夫定失效患者Advancedfibrosis,Ishakfibrosisscoreof4,5or6;fibrosisimprovement,≥1pointdeclineinIshakfibrosisscorefrombaseline;fibrosisworsening,≥1pointincreaseinIshakfibrosisscorefrombaseline.改善核苷初治,HBeAg阳性的肝硬化患者疗效组织学改善 76 72 67 62HBVDNA<300copies/mL 96 67 59 36ALT≤1xULN 60 68 52 60HBeAg血清学转换 32 21 30 18

比例ETVLVD48周肝硬化

N=25Total

N=354肝硬化

N=27Total

N=355Study022核苷初治,HBeAg阴性肝硬化患者疗效组织学改善 74 70 54 61HBVDNA<300copies/mL 95 90 57 72ALT≤1xULN 79 78 57 71

比例ETVLVD48周肝硬化

N=19Total

N=325肝硬化

N=28Total

N=313Study027LVD失效,HBeAg阳性的肝硬化患者疗效组织学改善 50 55 22 28HBVDNA<300copies/mL 21 19 0 1ALT≤1xULN 50

61

11

15比例ETVLVD48周肝硬化

N=14Total

N=141肝硬化

N=9Total

N=145Study026乙肝肝硬化甲胎蛋白持续升高者应慎用恩替卡韦

原发性肝癌患者应慎用恩替卡韦

肝癌高发人群应慎用恩替卡韦

对HBV合并HIV感染的患者不推荐使用恩替卡韦,否则将引起HIV耐药LDT2年临床结果预测替比夫定24周时HBVDNAPCR检测不到者2年数据分析

临床指标2年时的可能性HBeAg阳性HBeAg血清转换46%ALT复常83%HBVDNA检测不到（PCR方法）82%无耐药96%HBeAg阴性ALT正常83%HBVDNA检测不到（PCR方法）88%无耐药98%国际的1年临床研究显示：

替比夫定等抑制乙肝病毒的疗效数据源于不同的研究，非直接对照

(不同的人群,基线值,HBVDNA检测方法)

1.

HEPSERA®

PrescribingInformation2.

ENTECAVIR®

PrescribingInformation3.

TELBIVUDINEe®PrescribingInformation4.

Lauetal.NEnglJMed.2005;352:2682-26955.

Marcellinetal.NEnglJMed.2004;351:1206-17.HBVDNA下降值Log1012234,５-3.6-5.4-6.9-6.5-4.5-3.7-4.5-5-5.2-4.1-8-7-6-5-4-3-2-10阿德福韦酯拉米夫定恩替卡韦替比夫定PegIFNHBeAg+阳性HBeAg-阴性中国的1年临床研究显示：

替比夫定等抑制乙肝病毒效果数据源于不同的研究，非直接对照

(不同的人群,基线值,HBVDNA检测方法)

*包含HBeAg阳性和阴性患者1.ZengMD,MaoYM,YaoGB,etal.Hepatology.2006;44:108-116.2.博路定说明书（中国的临床试验结果）.3.HouJ-L,etal.Presentedat:Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster180HBVDNA下降的值Log10123*2HBeAg阳性和阴性-4.5-5.5-5.9-6.3-4.8-5.5-7-6-5-4-3-2-10阿德福韦酯拉米夫定恩替卡韦替比夫定HBeAg+阳性HBeAg-阴性中国的1年临床研究显示：

替比夫定等HBeAg血清转换率HBeAg血清转换,%12,323数据源于不同的研究，非直接对照

(不同的人群,基线值,HBVDNA检测方法)

1.ZengMDetal.Hepatology.2006;44:108-1162.YaoGBetal.JGastroenterolHepatol.2006;21(suppl2):A126.Abstract174.

3.HouJLetal.InternationalLiverCongress.2006.abstract180.

25%15%18%8%051015202530阿德福韦酯拉米夫定恩替卡韦替比夫定DNA病毒抑制是慢性乙性肝炎治疗的第一步，

HBeAg血清学转换是HBeAg阳性患者停药的重要指征

标志物HBeAg阳性慢乙肝开始治疗Anti-HBe出现HBVDNA下降ALT复常HBeAg转阴PCR检测不到HBsAg转阴HBeAg阴性慢乙肝开始治疗

HBVDNA下降PCR检测不到HBsAg转阴肝脏炎症反应和纤维化治疗目标预防肝硬化预防肝衰竭预防肝癌提高生存率改善生活质量

SlidepresentedbyProf.NNaoumov,EASL2006ALT复常可治疗或观察最好用恩替卡韦或阿德福韦酯替比夫定

恩替卡韦或阿德福韦酯为一线药物替比夫定需长期治疗，可能需要用联合治疗**拉米夫定或恩替卡韦，加阿德福韦酯联合治疗#替比夫定需长期治疗等候肝移植代偿HBVDNA≥2,000IU/mL（≥104拷贝/ml）肝硬化失代偿HBVDNA<2,000IU/mL（<104拷贝/ml）美国消化协会

最新修订的慢性乙型肝炎治疗规范肝硬化患者治疗*虽无PegIFNα-2a治疗肝硬化资料，但对早期代偿良好德肝硬化患者也可用**与拉米夫定（或可能用恩替卡韦）和阿德福韦联合治疗在理论上有耐药发生率低的优越性#无恩替卡韦治疗资料；PegIFNα-2a禁忌;拉米夫定（或可能恩替卡韦）和阿德福韦酯联合治疗在理论上较少发生耐药的优越性乙肝治疗线路图概念

早期定期监测HBVDNA开始治疗评估HBVDNA抑制程度加药维持疗效的早期预测指标:快速HBVDNA降低换药继续治疗>1log下降<1log下降原发治疗失败教育,继续治疗顺应性差改变治疗方案顺应良好开始治疗12周时评估初始应答乙肝治疗的线路图-范例疗效的早期预测指征:24周时HBVDNA水平完全病毒学应答部分病毒学应答不充分的病毒学应答12周时初始应答者(DNA与基线相比下降>1log)

乙肝治疗的线路图-范例不改变治疗方案且可延长随访间隔开始治疗加强随访/考虑调整治疗方案联合用药或换药,并缩短随访间隔

肝硬化在抗病毒治疗中,虽HBVDNA测不到,ALT等项相对稳定,但反复出现并发症:出血,感染,腹水,肝性脑病,肝肾综合症等;提示抗病毒疗效不佳。

可试联合抗病毒治疗:L+A,T+A

未抗病毒治疗者试用抗病毒治疗抗炎保肝治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善生化学指标。

肝硬化患者的治疗期限及治疗时监测肝硬化患者应长期和终身(?)抗病毒治疗选用安全性好的核苷类似物直至患者HBVDNA阴性，HBsAg消失为止治疗时应按1-3个月进行1次监测治疗前和治疗过程中监测肾功能丙肝肝硬化抗病毒治疗

代偿期：干扰素+利巴维林

失代偿期：利巴维林+金刚乙胺

或+甘草甜素类、苦參素类?

利巴维林+治疗丙肝的核苷类药物?

+PI?二、控制活动性急性出血及早期再出血药物治疗气囊压迫术（三腔两囊管）内镜治疗抗生素的应用多首选喹诺酮类，持续7-10天，开始静脉用药后口服维持。介入治疗急症手术治疗肝硬化急性出血的Meta-分析0.0－0.10－0.20＋0.10a)更好b)更好控制24h内急性出血643例患者控制5天内急性出血1273例患者5天内的死亡率843例患者42天内死亡率1085例患者Pooledratedifferencea).药物＋内镜治疗b).单独内镜治疗急性出血的治疗措施与原则肝硬化消化道出血1.最初评估2.维持血容量稳定（心电监护与复苏）3.开始应用止血药物＋抗生素EVL或EST继续药物治疗必要时剂量加倍出血控制继续药物治疗5天失败出血控制考虑TIPS或外科分流手术肝移植预防再出血急性出血期的药物治疗

降低PVP、抑制胃酸分泌和改善凝血机制等综合治疗为主。应注意抗感染（一）降低PVP1.血管收缩剂：血管加压素、生长抑素和β-受体阻滞剂三种。1）血管加压素（VP）及类似物：垂体后叶素，含VP和催产素，副作用较大，心脑血管疾病或孕妇等慎用。单用或联合用药，0.2~0.4u/min静滴，12~24h奏效后可减半量，再用8~12h停药，最大剂量0.8u/min。2）生长抑素类生长抑素(Somatostatin)和施他宁(Stilamin)：首剂250ug静注，250ug/h持续滴注，可用注射泵，也可前24h每6h加注250ug。善得定(Sandostatin)：首剂100~200ug静推，25ug/h静滴，或每6h静注100ug，出血严重者2h后可加注一次，总量800ug/d，出血停止后，维持1~3d，可改100ug皮下注射，每日2次。3）β-受体阻滞剂：主要预防出血和再出血，不用于急性出血。2.血管扩张剂：急性消化道大出血时，一般不单独使用，和血管收缩剂联合使用，低血容量及所致休克禁用。常用药物：硝酸甘油、消心痛、异山梨醇-5-单硝酸酯、酚妥拉明和硝苯吡啶等。（二）抑制胃酸分泌1.H2受体阻滞剂：门脉高压性胃病（PHG）占肝硬化上消化道出血的21~59%，门脉高压性肠炎（HU）约11.3~26.5%。可提高胃pH值，保护胃肠粘膜、促进血凝达到止血作用。常用药物：1）法莫替丁（高舒达、信法丁），20mg静脉滴注，每日2次。2）西米替丁（Cimetidine，甲氰咪呱），400mg静脉滴注，4~6h1次，总量不超过2400mg/d。副作用：头痛、头晕、肌痛、嗜睡、腹泻、恶心、呕吐等。2.质子泵抑制剂（奥美拉唑Omeprazol，洛赛克Losec）20~40mg静脉注射，2次/d。

（三）改善凝血功能1.

促凝血药物：1）维生素k110mg，静注或肌注，Bid。2）6-氨基己酸4~6g，5%G.S或N.S稀释，12~30分钟滴完，血尿、DIC和栓塞性血管疾病禁用。3）止血芳酸

静脉点滴0.4~0.8。4）立止血1ku加生理盐水10ml，静注，然后3~5ku加入葡萄糖500ml，静点，qd。5）凝血酶原复合物1000u静滴。2.输新鲜全血、血浆或血小板。3.抗凝物质处理?肝硬化常有类肝素样抗凝物质产生，致凝血酶时间延长，可用鱼精蛋白对抗。常用25~50mg加入葡萄糖溶液20ml或加入250ml葡萄糖溶液中使用。(四)局部止血药物1）去甲肾上腺素

以冰生理盐水制成，8mg/100l，每次40~60ml口服或胃管。2）凝血酶1000~6000IU，口服或内镜局部喷洒。3）孟氏液5ml加入N.S100ml，胃管内喷洒，每次30~50ml，不能口服。可引起胃及下腹部痉挛性疼痛、干呕、呕吐、便意等。（五）用药方案（中、大出血）去甲肾上腺素/垂体后叶素/6-氨基己酸/甲氰咪呱孟氏液/VitK1/止血芳酸/法莫替丁凝血酶/善得定/法莫替丁/VitK1/凝血酶原复合物凝血酶/法莫替丁/洛塞克/立止血/凝血酶原复合物/全血其他：云南白药等三腔二囊管的应用

活动性急性出血期

尽量坚持抗病毒治疗

如无法继续抗病毒治疗,暂停不要超过4周（可碾成粉状）?

如干扰素应更换成核苷类药物?第二届门脉高压国际会议制定控制出血失败的定义：6小时内：（1）输血4单元以上；（2）收缩压不能在原基础上提高20mmHg，达到70mmHg以上和/或脉率不能降到100次/min以下或在原基础上下降20次/min。6小时外：（1）呕血；（2）每隔1小时连续2次测定血压比6小时血压下降≥20mmHg或脉率快20次/min；（3）在原来输血基础上，如果增加Hb＞1g/dl，Hct＞27%，需要2个以上单位的血。三、预防再出血内镜治疗药物治疗介入：栓塞、TIPS、BRTO(balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration经静脉球囊导管逆行胃底静脉闭塞术)外科分流手术对乙肝、丙肝肝硬化失代偿有条件者(病毒指标阳性)要进行持久抗病毒治疗不同预防再出血处理措施对再出血率与死亡率

影响的随机试验结果处理措施研究点患者数再出血率（％）病死率（％）未处理1992855-6723-54β－阻滞剂2698337-5713-39EST54234734-5318-36EST+β－阻滞剂1344519-497-28EBL1883620-4319-34β－阻滞剂+ISMN631030-4212-32TIPS1451912-2218-35DSRS930911-3122-55注：EST:内镜下硬化剂治疗；EBL:内镜套扎治疗；ISMN:5-单硝酸异山梨醇酯；TIPS:经颈静脉肝内门－体分流术；DSRS:远端脾－肾分流预防再出血的方法与原则近期食管静脉曲张出血肝硬化Child-PughC级肝硬化Child-PughA级或B级EBL+β受体阻滞剂;±硝酸酯类检测基础HVPG对拟做肝移植者可考虑TIPSβ受体阻滞剂±硝酸酯类；±EBL1－3月后复测HVPGHVPG下降<20％HVPG下降≥20％不考虑肝移植者行EBL考虑肝移植者行TIPS远端脾－肾置管小直径移植物的门腔内分流外科手术治疗外科手术方式：分流术、断流术、断流和分流联合手术等。肝移植国外肝移植病种构成WiesnerRH4831例肝移植统计MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用140预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用147术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用149ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好151六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同