抗菌药物合理应用VIP

抗菌药物临床合理应用WHO制定统一标准——DDD限定日剂量(DefinedDailyDose,DDD)的定义：是指当一种药物用于其的主要适应症时,假定的成人每天平均维持治疗剂量DDD是一个单位，一个WHO规定的固定值药品名称DDD值（WHO-ATC）亚胺培南-西司他丁2头孢哌酮-舒巴坦4（头孢哌酮）特治星®14（哌拉西林）抗菌药物的DDD数(DDDs)【临床常用抗生素使用强度】DDD数和DDD值的区别横向：可以看一定时间内不同区域的抗生素使用量的多少比较纵向：可动态看抗生素使用量的变化如1季度，血液科的DDDs是呼吸科的DDDs的2倍，可以认为血液科抗生素使用强度高如和1季度相比，血液科2季度的DDDs增加了1倍，可以认为血液科2季度比1季度抗生素使用强度高抗菌药物的消耗量（一般为g)DDD值DDD数的计算公式＝*抗生素使用强度：每100人日中消耗抗菌药物的DDD数。药品名称DDD值（WHO-ATC）日使用剂量单日单例DDD数美罗培南31.0gq8h1亚胺培南-西司他丁21gq6h2头孢哌酮-舒巴坦4（头孢哌酮）3.0gq8h(2g*3=6g头孢哌酮）1.5（6/4）3.0gq6h2.0特治星®14（哌拉西林）4.5q8h（4g*3=12g哌拉西林）0.86（12/14）4.5gq6h1.14头孢吡肟22.0gq12h2常用药物的DDD数所以假设血液科3季度将100位患者由使用3.0gq8h*10天舒普深改成使用4.5gq8h*10天的特治星，则DDD数会从1.5*10*100=1500变成0.86*10*100=860。DDDs下降约一半！抗菌药物不合理应用仍普遍存在全国抗菌药物临床应用监测网2860家医院监测数据

外科感染预防与治疗外科感染预防与治疗的区分一些医院对预防用药与治疗性用药混淆预防采用高档、三代抗菌药物或联合用药，疗程长，有“一包统揽”之嫌手术部位感染（SSI）与其它院内感染混淆I、II、III类切口划分不清对预防用药的各环节认识不足用药时机用药品种的针对性简单定义：在切皮前使用为预防目的主要是预防手术部位感染（SSI）浅表切口感染深部切口感染手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

1.钟南山等，抗菌药物临床应用指导原则（2015版）围术期预防用抗菌药物目的哪些手术需要预防使用抗菌药物？清洁手术清洁污染手术污染手术污秽感染手术手术脏器为人体无菌部位通常不需预防用抗菌药物例外：手术范围大、时间长涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等异物植入手术如人工关节置换等有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此属于治疗应用范畴。1.钟南山等，抗菌药物临床应用指导原则（2015版）药物选择的原则根据手术切口、污染菌类别，药物PK-PD综合考虑选择针对性强、循证充分、安全方便经济的药物避免不必要的联合，必要时可针对MRSA、厌氧菌联合不应随意选择过于广谱的药物或喹诺酮类预防用药1.钟南山等，抗菌药物临床应用指导原则（2015版）常用预防用药物的抗菌谱区别药物/特性头孢唑林头孢呋辛头孢曲松头孢西丁万古霉素药理学分类一代头孢二代头孢三代头孢头霉素糖肽类肾毒性一代>二代>三代与二代类似剂量相关酶稳定性一代<二代/三代易诱导酶-抗菌谱MRSA----⩗革兰阳性菌⩗⩗⩗⩗⩗革兰阴性菌较弱⩗⩗⩗-厌氧菌---⩗（？）⩗3.张永信.上海医药.2004,25(1),19-20.4.张永信.上海医药,2003,24(11),495-497围手术期预防药物需要渗透至机体常见感染部位，且具有较高的组织浓度10.BarbourA,SchmidtS.etal.IntJAntimirobAgent.美国佛罗里达州Shands医院6例重度肥胖腹部手术患者，采用1.5g标准计量的头孢呋辛以2ul/min静脉推注60min，观察用药后各个时间段各个部位头孢呋辛的药物组织浓度结果显示标准剂量头孢呋辛应用后在各个组织浓度很高，可以有效防治感染。常用的预防用抗菌药物《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》推荐的常用围术期预防抗菌药物为：头霉素类推荐用于部分妇产及普外手术；头孢曲松仅推荐用于部分普外手术首选：一二代头孢有循证证据的：头孢唑林、头孢呋辛头孢菌素过敏：预防葡萄球菌：克林霉素预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类预防厌氧菌：甲硝唑万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征和持续时间喹诺酮类：严格控制使用表中“±”是指可联合或不联合应用，对于头孢菌素±甲硝唑1.钟南山等，抗菌药物临床应用指导原则（2015版）中国预防SSI的要素根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时或麻醉开始时使用抗生素24小时内停用抗生素，污染手术必要时延长至48h正确选择抗生素品种：一二代头孢正确脱毛方法：尽可能不除毛发，绝对必要时术前剪毛，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高医疗器械的消毒——控制院内感染SSI：surgical

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infectionLancetinfectdis,2016;16:e276-87.主要手术科室预防用药选择

骨科

神经外科

妇科预防用药，我们还能做什么？常见手术科室的预防用药选择：骨科有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素1.钟南山等，抗菌药物临床应用指导原则（2015版）国际共识用药推荐何为关节手术预防用药最佳选择？推荐头孢呋辛和头孢唑林作为关节置换术预防用药的最佳选择证据级别：强用药时机：切皮前30-60分钟，头孢唑林应根据体重调整剂量（头孢呋辛无需调整剂量）18.JArthroplasty.2019Feb;34(2S):S279-S288.主要手术科室预防用药选择

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妇科预防用药，我们还能做什么？目录21.中华医学会神经外科学分会,中华医学杂志.2017;97(21):1607-1614神经外科SSI主要危险因素：手术持续时间长（>4h）再次手术者脑脊液鼻漏耳漏及切口漏术后切口外引流手术放置异物手术切口污染伴有其他部位感染手术切口感染病原菌主要为：金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌建议：预防用药需要阴阳兼顾神经外科术后感染主要病原体？

《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》：有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林。MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素1.钟南山等，抗菌药物临床应用指导原则（2015版）神经外科的预防用药选择预防药物的中枢分布方法：6例脑外科手术患者，微透析技术监测头孢呋辛1.5g给药后游离药物浓度结果：对MIC<4的敏感病原体，头孢呋辛在脑组织的%t>MIC能够达到60%结论：头孢呋辛的PK/PD可满足神经外科手术预防用药需求27.AntimicrobAgentsChemother.2018Jan25;62(2).主要手术科室预防用药选择

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妇科、普外科预防用药，我们还能做什么？目录妇产科的预防用药选择抗菌药物临床应用指导原则2015版推荐二代头孢1.钟南山等，抗菌药物临床应用指导原则（2015版）主流方案为一二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类常见预防抗菌药物能否充分覆盖厌氧菌？克林霉素、头孢西丁、头孢替坦等药物对厌氧菌仍有相当耐药率哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯、甲硝唑等提供足够厌氧菌覆盖预防用药考虑覆盖厌氧菌时，选择二代头孢+甲硝唑可能更为可靠29.熊燕等.检验医学，2018,33(6),521-524.妇科手术部位感染预防药物疗效对比将110例妇科手术患者随机分为两组，观察组为头孢呋辛组，对照组为头孢西丁组均按照抗菌药物指导原则要求给药，比较两组切口感染率结果：头孢呋辛组切口感染率显著低于对照组

结论：头孢呋辛组可有效预防妇科手术感染31.尹锋，张倩.中国现代药物应用,2014,

8(1),183-184P<0.05普外科手术的预防用药选择1.钟南山等，抗菌药物临床应用指导原则（2015版）15.EurJClinMicrobiolInfectDis.1995Jan;14(1):18-24.16.Antibiotics(Basel).2020Apr17;9(4).pii:E191.普外科手术尤其是结直肠、阑尾手术，亦需考虑预防厌氧菌感染，鉴于头霉素对厌氧菌敏感性不完全可靠，且附加损害较多，而头孢呋辛具有较少的附加损害和较好的安全性，建议优选二代头孢±甲硝唑心血管手术MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素抗感染治疗的临床思维经验性治疗选择正确的抗菌药物：感染部位、发病场所、临床症状推测可能的病原体基础疾病、既往抗菌药物使用史、医疗区耐药监测情况评估耐药风险抗菌谱、组织穿透性、耐药性、安全、经济、附加损害小考虑特殊患者用药：老年、妊娠、儿童、肝肾功能其他因素：单药/联合、静脉/口服、疗程启动经验治疗前，尽早规范留取微生物检验标本获知病原学检测及药敏结果后，结合经验性治疗时的临床疗效调整给药方案对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施经验治疗-病原学评估(特定病原菌感染风险）正确解读药敏结果MRSA、MRCNS正确的抗菌药物选择：良好的组织穿透性SartelliMassimo,etal.2017WSESguidelinesformanagementofintra-abdominalinfections.[J].WorldJEmergSurg,2017,12:29.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志.2018;41(6):409-446.组织穿透性：血脑屏障、胆汁穿透率、肺泡-毛细血管屏障等腹腔感染：经验性治疗需覆盖大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌时，可选择哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶等腹腔组织中浓度高的药物氨曲南：G+

菌、厌氧菌克林霉素、青霉素、夫西地酸：G-

菌多粘菌素：G+

菌、变形杆菌、沙雷菌属替加环素：奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌碳青霉烯类：嗜麦芽窄食单胞菌肠球菌天然耐药：头孢菌素、氨基糖苷类、林克酰胺类铜绿假单胞菌天然耐药：氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、替加环素、复方新诺明注意天然不敏感组织研磨培养无菌体液培养呼吸道分泌物及尿液定量培养•分子生物学•抗原检测•病理•血清学

•涂片及培养目标治疗-明确责任病原

•

标本的正确送检：—标本质控：痰、尿、引流液标本的正确留取—优选无菌体液、病变组织活检培养–

疑为CABSI时标本留取•

病原学结果的正确解读：–

污染菌？–

定植菌？–

致病菌？•

药敏结果的正确解读目标治疗-提高微生物结果的可靠性目标性治疗：单药还是联合？致病菌为特殊的耐药致病原，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等非发酵菌，主张联合治疗当致病菌明确且患者病情较好稳定时，选择敏感药物单药治疗。目标性治疗中，联合治疗一般适用于以下情况：刘又宁：2018版中国成人HAP/VAP指南解读存在混合感染，如厌氧菌与需氧菌混合感染药物因为毒副作用不能足量使用，如多粘菌素用于老年或肾功不全患者，因其肾毒性无法足量使用，常需联合防止快速继发耐药现象发生避免不必要的联合用药常用抗厌氧菌药物的强度比较哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑（替硝唑/奥硝唑）、头孢西丁+甲硝唑（替硝唑/奥硝唑）、美罗培南（比阿培南）+甲硝唑（替硝唑/奥硝唑）、克林霉素+甲硝唑（替硝唑/奥硝唑）✘抗菌药物的给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗肌内注射：仅限于不能口服给药的轻、中度感染者优先考虑静脉注射：不能口服或不能耐受口服给药的患者患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者

（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）患者对口服治疗的依从性差抗菌药物的充分合理使用“S”equalsSuccess

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SUSCEPTIBLE“S”does

notequalSuccess

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体外敏感与体内暴露分离规范的给药方式：足量考虑药代动力学/药效动力学考虑患者病理生理状态对药物PK/PD的影响常见抗菌药物PK/PD参数及靶值中华临床感染病杂志.2016(9)5:394-402特殊患者的抗菌药物选择妊娠期/哺乳期患者抗菌药物应用原则中华医学会外科学分会胆道外科学组,等.中华外科杂志.2019;57(7):481-487.妊娠期患者应选用毒性低、对胎儿及母体均无明显影响、无致畸作用的药物，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物对母体和胎儿有毒性或致畸作用的应避免应用，如氨基糖苷类、四环素类等。老年人适宜毒性低的药物，使用剂量参照轻度肾功能减退患者的减量方案首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物，尽量避免使用氨基糖苷类具有明确指征时可选用：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等（给药方案个体化，必要时进行血药浓度监测）老年患者抗菌药物应用原则根据患者肾功能变化给予正确维持剂量Curr.Opin.Infect.Dis.,2018,31:555-565.恰当的抗感染疗程根据感染部位、严重程度、病原菌、宿主免疫状态，一般疗程为体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者用药至感染灶控制或完全消散溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎：不宜少于10天，以防止或减少风湿热肺炎：单一致病菌感染、无肺气肿、肺脓肿、囊性纤维化等，疗程7～8d单纯性膀胱炎：3～5天细菌性肝脓肿：建议静脉使用2～3周，口服1～2周。疗程主要由患者对治疗的反应所决定，根据复查的超声结果、体温、白细胞计数进行调整自发性细菌性腹膜炎：48h治疗应答者，抗菌药物治疗7~14天，严重者延长疗程至21~28天，血培养阳性者需治疗2周。或根据腹水消退情况，应用至腹水消失、外周血WBC计数恢复至基线水平，严重感染者巩固治疗3天以上。感染源控制后的轻中度CA-IAI抗感染治疗不应>4d；重度CA-IAI及HA-IAI的抗感染疗程为7～10d定植与感染的鉴别中国呼吸与危重监护杂志,2011,10:421-423.NatureReviewsMicrobiology,2007,5(12):939-951.大多数微生物定植是无害的，有的微生物最初是定植，条件合适时会转为感染（条件致病菌）。定植与感染的鉴别：部位：正常无菌体腔（血液、脑脊液、胸腹水等）分离到病原体，考虑感染；脓液培养反复为同一结果，或菌落计数达到一定量，考虑感染患者：长期使用多种抗菌药物但无相应感染征象，考虑定植微生物：结核分枝杆菌、军团菌；非结核分枝杆菌、鲍曼不动杆菌涂片：感染时WBC大量增加，白细胞浸润吞噬病菌是感染必然发生的免疫病理现象。鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更常见

抗菌药物合理应用质控

质量改进目标值指标一：接受抗菌药物