慢阻肺稳定期的管理

稳定期慢阻肺的管理1仅供医疗专业人士参考滨州医学院附属烟台海港医院急诊科王功军

气道炎症不断加剧会导致急性加重1全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气气道炎症发生气道炎症加剧诱发因素（细菌、病毒、污染等）WedzichaJA,etal.Lancet2007;370:786-796.2.中华结核和呼吸杂志,陈亚红等,2010;33(10):750-753.中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：2次23慢阻肺急性加重的严重危害症状和肺功能恶化生活质量下降慢阻肺急性加重的危害经济负担加重肺功能下降加速死亡率增加急性加重GOLD2013DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852频发加重（＞2.92次/年）非频发加重（＜2.92次/年）慢阻肺急性加重加速肺功能恶化对109名慢阻肺患者在为期4年内每日对PEF和症状进行评估，其中32名患者还需评估每日FEV1。结果发现，4年内FEV1的变化情况如下：ml%(n=63)(n=46)慢阻肺急性加重后健康状态恢复期延长伴有呼吸困难加重的急性加重率(%)天数基线急性加重-14-9-4161116212631010203040506070SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.6严重急性加重尤其需要住院的急性加重

频率越高，死亡风险也越高1.00.80.60.40.20.00102030405060时间（月）P<0.0002P=0.069P<0.0001生存概率

无急性加重

发生过1-2次急性加重且需要入院治疗急性加重>3次1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001时间（月）无急性加重急性加重，需急诊治疗但无需住院急性加重，需要一次住院治疗急性加重，需要再次住院治疗Soler-CataluñaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.对304名男性慢阻肺患者随访5年，对其病人年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等因素来分析慢阻肺急性加重的进展。患者平均年龄为71岁，FEV146%。缓解症状改善活动耐量改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险慢阻肺诊断、处理及预防的全球倡议

降低急性加重是稳定期慢阻肺的重要治疗目标之一8GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20149门诊哪些稳定期慢阻肺患者属于急性加重高风险患者？COPD诊断、管理及预防全球策略

诊断与评估:要点任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。COPD评估的目的是评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡）。

COPD常常伴有合并症应该积极发现患者的合并症并给予适当的治疗。©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease症状

慢性咳嗽呼吸困难暴露于危险因素吸烟职业室内/室外空气污染肺功能检查:诊断所必须COPD诊断、管理及预防全球倡议COPD的诊断

咳痰

©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡），以指导治疗。评估应分别从以下几个方面进行：症状气流受限程度（使用肺功能检查）急性加重风险合并症COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD的评估:目的©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseTheCOPD的典型症状是持续性、渐进性呼吸困难，咳嗽及咳痰（痰量时多时少）等。呼吸困难:

渐进性,持续性以及运动时加重是其特征。慢性咳嗽:

可能是间断性的或干咳慢性咳痰:

COPD患者通常咳痰.COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD的症状©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD测试评估(CAT):

8项参数评估COPD患者的健康状态。().COPD临床调查问卷(CCQ):自我管理问卷发展成为调查COPD患者临床监测的工具。(http://www.ccq.nl).呼吸困难症状评估使用改良版MRC指数：与健康状态其它参数比较相关，能够更好地预测未来死亡风险。COPD诊断、管理及预防全球策略

症状评估©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD诊断、管理及预防全球策略

改良版MRC问卷©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

症状评估气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD的评估©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease根据肺功能检测结果，将气流受限严重程度分为4级，临界值分别为80%,50%30%预测值

COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD患者气流受限严重程度分级*©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）GOLD1轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%预测值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%预测值＜50%GOLD4极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值＜30%症状评估

气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）急性加重评估COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD的评估©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

依据急性加重史和肺功能检查。≥2次急性加重/年或

FEV1<50%预测值提示高风险。COPD急性加重导致住院时患者死亡风险增加。COPD诊断、管理及预防全球策略

急性加重风险评估

依据急性加重史和肺功能检查评估:

≥2次急性加重/年或FEV1<50%预测值提示高风险.一年中≥1次因急性加重住院提示高风险.©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估症状评估

气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）急性加重评估综合这些评估以提高COPD管理©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估

©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease风险

(GOLD气流受限分级))风险(急性加重史)≥2

or

>1导致住院1(未导致住院)

0症状(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困难mMRC0–1mMRC>2COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估(C)(D)

(A)(B)

CAT<10CAT>10症状如果CAT<10或mMRC0-1:

症状/呼吸困难较轻(AorC)I如果CAT>10或mMRC>2:症状/呼吸困难较重(BorD)

首选评估症状©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困难mMRC0–1mMRC>2COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估风险

(GOLD气流受限分级)风险

(急性加重史)(C)(D)

(A)(B)4321

CAT<10CAT>10症状如果GOLD3or4或≥2急性加重/年

或>1次导致住院:高风险(CorD)如果GOLD1-2且

0-1次急性加重/年(未导致住院):低风险(AorB)下面是急性加重评估©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困难mMRC0–1mMRC>2≥2

or

>1次导致住院1(未导致住院)0COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估

©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease风险

(GOLD气流受限分级))风险(急性加重史)≥2

or

>1次导致住院1(未导致住院)

0症状(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困难mMRC0–1mMRC>2COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估评估危险度时，选取急性加重或GOLD气流受限分级中较高的级别。>1次因急性加重导致住院考虑为高风险。©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）GOLD1轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%预测值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%预测值＜50%GOLD4极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值＜30%COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估COPD患者因下列合并症风险增加:心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌支气管炎这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极确诊患者的合并症并给予适当的治疗。©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease急性加重高风险患者的判定依据

疾病严重程度CDAB风险（GOLD气流受限分层）4321≥2

或≥1导致住院1（未导致住院）0风险（急性加重史）CAT<10CAT≥10症状mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014随着严重程度的增加，急性加重频率也随之增加Bothp<0.01HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38第一年急性加重的入院治疗频繁急性加重(≥2次)28急性加重高风险患者的判定依据

既往急性加重史CDAB风险（GOLD气流受限分层）4321≥2

或≥1导致住院1（未导致住院）0风险（急性加重史）CAT<10CAT≥10症状mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated201429第1年、第2年出现频繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然频繁急性加重第1年、第2年无急性加重者的74%在第3年仍然无急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-383030患者招募3年随访87%72%68%78%留在研究队列中**死亡/退出/失随访/丢失数据AgustiAetal.Eur.RespirJ2013;42:637-647.急性加重高风险患者存在于各级患者中32小结：对于稳定期慢阻肺患者需要关注其急性加重风险33慢阻肺急性加重高风险患者的药物治疗COPD诊断、管理及预防全球策略

治疗方案:要点在很大程度上能够延缓COPD的病程。医疗工作者应该鼓励所有患者戒烟。尼古丁替代疗法和药物疗法能够可靠地提高长期戒烟率。所有的COPD患者均能够从日常体育运动中获益。不断鼓励他们保持适当运动活力。药物治疗在于减轻症状，降低急性加重次数及严重程度，从而改善健康状况，提高运动耐力。

现存的COPD治疗药物中，没有一种药能够最终长期改变疾病的病程.流感疫苗和肺炎球菌疫苗应该根据当地的指导予以接种.©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD的治疗药物分类

β2受体激动剂

短效β2受体激动剂

长效β2受体激动剂抗胆碱能药

短效抗胆碱能药

长效抗胆碱能药联合使用短效β2受体激动剂+抗胆碱能药茶碱类吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂+吸入糖皮质激素全身应用糖皮质激素磷酸二酯酶-4抑制剂支气管扩张剂支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗（A类证据）如何选择？or支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好但费用高（A类证据）单独用药联合用药与单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用（B类证据）如何选择？长效2受体激动剂(LABA)名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3∼5分钟12小时以上4.5∼9μg,每日2次干粉剂其它药物目前没有充分的证据支持色苷酸钠和白三烯调节剂在COPD患者治疗中的作用，不推荐使用抗TNF-α抗体治疗中－重度COPD患者的试验没有得到获益的证据，而且或许有不利的证据（恶性肿瘤和肺炎）中草药治疗COPD亦没有证据证明有效，其它治疗方法（如针灸疗法）均没有足够的试验证据AmJRespirCritCareMed2007;175:926-34.ICS/LABA—

GOLD指南推荐的C/D级患者的一线治疗选择1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20132.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1急性加重发作史/年气流受限程度10≥2mMRC0-1，CAT＜10mMRC≥2，CAT≥10症状评分CICS/LABA或LAMADICS/LABA和/或LAMAASAMAprn或SABAprnBLABA或LAMAICS/LABA能改善FEV1占预计值%<60%患者的症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。---中国慢阻肺诊治指南2013Long-termtreatmentwithinhaledcorticosteroidsaddedtolong-actingbronchodilatorsisrecommendedforpatientsathighriskofexacerbations.---全球慢阻肺防治创议（GOLD）2014，第32页COPD诊断、管理及预防全球策略

稳定期COPD管理:药物治疗

（表格中的药物按英文字母顺序排列，用药时可不遵循该顺序）