ICU常用评估工具-课件

ICU常用评估量表ICU常用评估量表应用评估量表的意义为临床提供量化，公平的指证评价疾病严重程度预测疾病风险及预后查找病人风险因素，有针对性给予预防护理措施的有效性评价进行质量控制，资源分配应用评估量表的意义为临床提供量化，公平的指证重症评分系统非特异性病情严重程度评分:APACHEⅡ，TISS；多脏器功能障碍病情评分:MODS,SOFA（序贯器官功能衰竭评分）,LODS（器官功能障碍系统）;特定器官功能障碍评分:CPIS（临床肺部感染评分）,Ranson（判断急性胰腺炎严重程度）,RASS;疾病的诊断性评分：SIRS,Sepsis,ARDS;ICU-CAM重症评分系统非特异性病情严重程度评分:APACHEⅡ，T一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评估法三、镇静评估四、谵妄评估五、压疮风险评估ICU护理常用评估量表一、Glasgow昏迷评分ICU护理常用评估量表一、Glasgow昏迷评分一、Glasgow昏迷评分睁眼反应自主睁眼——

4分

这里强调靠近患者时，患者能够自主睁眼。这个过程中检查者不应该说话，同时也不应该接触患者。呼之能睁眼——

3分

首先以正常音量呼唤患者，如果必要，可以提高音量后再次呼唤。注意，这个过程中也不应该接触患者。疼痛刺激能睁眼——

2分

首先尝试一般性刺激，轻拍或摇晃患者肩膀。只有在患者无反应的情况下，才需要给予更强烈的刺激。例如以笔尖刺激患者的第2或第3指的外侧，并在10秒内逐渐增加刺激强度至最大。只有患者在疼痛刺激时能够睁眼，才给予2分；如果患者仅仅出现皱眉、紧闭双眼或痛苦表情时，并不能给予2分！睁眼反应自主睁眼——4分睁眼反应不能睁眼——1分

上述方法均不能使患者睁眼时，评1分。注意：

1.如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开，从而不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以“C”（closed）表示。2.某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼状态，但是并无自主意识，这时在评价意识水平时应该综合判断。睁眼反应不能睁眼——1分言语反应主要评估患者对时间，地点及人物的定向力。

患者必须能够明确告诉检查者：1.自己的姓名；2.自己居住的城市名称或所在医院的名称；3.当时的年份及月份（应避免使用星期几或日期）能够对答，定向正确——5分

如果患者能够正确说出上述问题，则评分为5分。能够对答，定向力障碍——4分

如果上述3个问题患者有一个或一个以上回答错误，则评4分。注意区别由于转运患者等其他原因，导致患者回答上述问题时出现的错误。言语反应主要评估患者对时间，地点及人物的定向力。言语反应胡言乱语——3分完全不能进行对话，患者只能说出部分单词。只能发声——2分患者对于言语或疼痛刺激，仅能发出无意义的叫声。不能发声——1分言语反应胡言乱语——3分言语反应注意：

1.如果患者因气管插管或气管切开而无法做出反应，本项记分时以“T”（tube）表示，如果平素患者即有言语困难病史，本项记分时以“D”（dysphasic）表示。

2.为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出相同的问题。3.强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍），也应该根据实际检查结果进行评分，不应该根据情况主观调整评分结果。言语反应注意：运动反应能够服从指令完成动作——6分

让患者根据指令至少完成两个动作，不建议让患者完成同一个动作两次。对疼痛刺激能够定位——5分

给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌、压迫上眼眶（如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法）、以指关节摩擦胸骨。外周：压迫甲床。

疼痛定位评分：采取中心性疼痛刺激

疼痛刺激睁眼：要注意采取周围性疼痛刺激运动反应能够服从指令完成动作——6分运动反应对疼痛刺激有躲避反应——4分疼痛刺激时肢体屈曲——3分

所谓的“去皮质强直”姿势。疼痛刺激时肢体伸直——2分

所谓的“去脑强直”姿势。疼痛刺激无反应——1分注意：评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反应是脑部的反应，还是脊髓反射。运动反应对疼痛刺激有躲避反应——4分注意：评估对疼痛刺激的反9-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）4-8分：朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍）3分：深昏迷状态（重度意识障碍）意识与GCS的相关性注意：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.使用评分时推荐分别记分，如记为4-5-6，在某一项情况发生变化时，更容易发现，同时在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记分，也无法相加。9-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）意识与GCS二、疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。

免除疼痛，是患者的基本权利。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。二、疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%疼痛最常见，镇痛仍不足

疼痛最常见，镇痛仍不足疼痛评估病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受疼痛评估疼痛是患者的主观感受不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛疼痛评估----2013美国IPAD指南不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛疼痛评估---疼痛级别评估法数字评分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)疼痛级别评估法数字评分法（NumericalICU常用评估工具-课件1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS）数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡

剧痛

程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛1.数字评分法（Numericalratingscale2．描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）

0级：无疼痛

I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可

伴植物神经紊乱或被动体位。2．描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingsc3.面部表情疼痛量表

3.面部表情疼痛量表

4.疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）4.疼痛行为列表（BehavioralPainScaleBPS评分总分：3—12分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应BPS评分总分：3—12分

5、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期5、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePaCPOT评分

中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期CPOT评分 中27272828CPOT评分CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)CPOT评分CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截2023/7/302023/7/30疼痛评估工具2023/7/282023/7/28疼痛评估工具三、镇静评估1.Ramsay评分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）

3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统三、镇静评估1.Ramsay评分1.Ramsay评分常规镇静目标1.Ramsay评分常规镇静目标Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平缺点：2~5分之间难以准确区分Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分

2.Richmond镇静躁动评分（RASS）

2.Richmond镇静躁动评分RASS评估步骤RASS评估步骤3.Riker镇静、躁动评分(SAS)3.Riker镇静、躁动评分(SAS)镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作评分达目标评估ICU4.客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）：

有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性4.客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）：65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态

定义：

一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）BIS概念65~85：患者处睡眠状态定义：一种脑电信号分析根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度

BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文BIS与镇静深度根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5分为镇静过深的标准镇静评估有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后----2013美国IPAD指南镇静评估有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情

个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法CritCareMed.200镇静评估2023/7/30镇静评估2023/7/28无评估，勿镇静无评估，勿镇静四、谵妄评估谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动。

四、谵妄评估谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状ICU患者所处强烈的应激环境自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。

ICU患者所处强烈的应激环境自身严重疾病的影响：患者因为病重谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型最有效和可CAM-ICU谵妄评估第一步：RASS评分如RASS是-4或-5分，暂停评估，过一会再评估如果RASS在-4以上（-3到+4），继续做第二步评估）第二步：评估谵妄监护室患者意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)CAM-ICU谵妄评估第一步：RASS评分监护室患者意识模糊评估法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)监护室患者意识模糊评估法

(ConfusionAssessICU常用评估工具-课件CAM-ICU评估CAM-ICU评估CAM-ICU评估CAM-ICU评估ICU常用评估工具-课件CAM-ICU评估CAM-ICU评估CAM-ICU评估CAM-ICU评估2023/7/302023/7/28重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeli目的1．评估患者皮肤完整程度。2．判断患者压疮风险程度。3．评估患者所存在的压疮危险因素。4．针对危险因素给予患者相应的处理措施。五、压疮风险评估目的五、压疮风险评估压疮定义压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因素。不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮的危险因素。压疮定义压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤或压疮的风险评估压疮的风险评估诺顿（Norton）评估表共5项评估内容，包括一般状况、精神、活动、运动、大小便失禁，每项评分为1-4分，分值越小，发生褥疮的危险相应增加，评分范围为5-20分，评分≦12分为高危状态。诺顿（Norton）评估表共5项评估内容，包括一般状况、精神总分：30分总分：30分Braden评分表Braden评分表Braden评分表具体实施--评估感知1．呼唤患者名字。2．如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫；用掌指关节沿胸骨施压滑动等。3．用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。避免造成患者损伤。Braden评分表具体实施--评估感知1．呼唤患者名字。评估潮湿：1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况。2.询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、冲洗液等。评估潮湿：评估活动能力：询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）评估活动能力：询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要评估移动能力观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。评估移动能力观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患评估营养状态询问患者饮食摄入量及种类。评估营养状态询问患者饮食摄入量及种类。评估摩檫和剪切力1．观察患者在床上或椅子上移动的能力。2．观察患者有无痉挛,挛缩或躁动不安。3．观察患者保持体位的能力，有无下滑。4．如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力的影响。评估摩檫和剪切力1．观察患者在床上或椅子上移动的能力。BradenScale：15~18低危；13~14中危；

10~12分高危；≤9分极高；当BradenScale﹤12分时需上报，≤18分，建议采取预防措施。BradenScale：15~18低危；六、APACHE评分APACHE急性生理与慢性健康评分AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation以急性生理学变量分值、年龄因素分值和慢性健康状况分值的总和为APACHE分值。六、APACHE评分APACHE急性生理与慢性健康评分APACHE评分1981年建立，32h内APS34项0~128分+CHE4级（A~D），含治疗干预1985年提出APACHEⅡ，24h内APS12项+Age+CHE共0~71分，引入45种疾病权重2005年提出第四代作为重症患者病情分类