孕产妇猝死原因及相关因素分析3

围生期孕产妇猝死高危因素的分析中南大学湘雅三医院妇产科周昌菊教授围生期孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会、经济、文化、卫生状况、医疗保健水平、社会综合协调发展状况的重要指标，反映了育龄妇女的生殖健康状况，是衡量产科工作极为重要、敏感、综合性指标。

概述根据世界卫生组织公布的数据，世界孕产妇死亡率为430/10万，2006年我国的孕产妇死亡率为40/10万左右。其中广东省报道孕产妇死亡率为20/10万,与加拿大6/10万、瑞典2/10万的孕产妇死亡率相比，仍然有一段距离。概述概述：2007年10月12日伦敦/日内瓦--全世界的孕产妇死亡率下降得太慢，难以实现要在2015年以前将孕产妇死亡人数减少四分之三的第5个千年发展目标。要实现此目标孕产妇死亡率从1990至2015年期间每年孕产妇死亡率就必须下降5.5%。孕产妇死亡原因

联合国人口基金执行主任苏拉娅·艾哈迈德·奥贝德说，有经验的妇产科医生、完善的妇产科急救设备和有计划的怀孕是降低孕产妇死亡的有效方法。

她还说：“21世纪不该再有妇女因生孩子而死亡”。

概述孕产妇猝死越来越多地受到重视。孕产妇猝死约占孕产妇诊断死亡的5。引起孕产妇猝死的原因很多。目前大量研究认为，孕妇猝死的主要原因为妊娠合并心脏疾病，羊水栓塞，妊娠高血压，休克，水、电解质紊乱等。孕产妇一旦发生猝死，要求立即进行心肺复苏。对孕产妇猝死的原因及相应处理方法的探讨，已逐渐被重视，成为目前研究的热点。

指个体突然发生的非暴力性意外死亡，个体既往身体健康或虽然患病，但病情基本稳定或好转，却突然发生意料不到的循环、呼吸停止，意识丧失，在很短时间内死亡。

猝死的定义目前流行的定义：有1小时内、6小时内24小时内死亡等3种说法WTO最初规定的猝死时限为6h，后来国际心脏病协会与美国心脏病协会联合商定确定24h内死亡为猝死的时限。

猝死的时限发生率：

报道不一致，为1：5000～1：80000，但病死率高达50%～86%，其中有25～50%在1小时内死亡。据1996到2000年全国孕产妇死亡率的报道，羊水栓塞分别居城市和农村孕产妇死亡的第2、第3位，而居发达国家孕产妇死亡之首。

围生期孕产妇的猝死率

1985～2005年10月某医院活产总数31236例，孕产妇死亡18例，其中猝死13例，猝死率为4.15/万，占孕产妇死亡的72.2%，见表1国外尚有报道显示，在孕产妇死亡中年龄>35岁的占30%以上，故需严密监测高龄孕产妇。孕产妇的猝死率表1某医院1985～2005年孕产妇猝死率(例)时间活产数孕产妇死亡数猝死例数猝死率(%)1985～19898171533.671990～19947459334.021995～19997499522.662000～20058108556.17合计3123618134.15摘自.中华现代妇产科学杂志2007年第4卷第3期表2某医院产科猝死原因(例)

直接死因构成比(%)合计根本死因DIC颅内出血肺栓塞急性心衰重度子痫前期33153.97羊水栓塞2123.13剖宫产术后215.42死胎17.71合计633110013摘自.中华现代妇产科学杂志2007年第4卷第3期

隐蔽性强，难以及时诊断及处理死亡急骤意外性及自然性与非暴力性

123猝死的一般特点

早期猝死的主要原有疾病的突然恶化为主，多见心脏病或妊娠并发症的病情突变:如妊娠高血压疾病子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合症、DIC等围生期孕产妇猝死的特点

分娩期则以突然意外为多见如羊水栓塞，产后出血产褥期则以原有疾病在产褥期加重如肺栓塞，电介质紊乱，产褥感染等。围生期孕产妇猝死的特点

猝死的高危因素

急性出血胰腺炎Traffic…不明原因

123好莱坞著名女星、《罪恶之城》主演布兰妮·墨菲，已于美国时间2009.12.20日上午10点04分，心跳停止逝世于锡安山医学中心，年仅32岁。围生期孕产妇猝死常见原因WHO规定孕产妇死亡的医学原因分为直接产科原因和间接产科原因。直接产科原因死亡是妊娠、分娩或产后产科并发症导致的死亡,约占80%;间接产科原因死亡是死于妊娠前存在的疾病或由于妊娠的生理变化加重原有疾病导致的死亡,例如疟疾、贫血、艾滋病、心血管疾病等

。

围生期孕产妇猝死常见原因我国孕产妇主要死因为产科出血、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、产褥感染、心脏病、肝病等。孕产妇猝死原因依次为:产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病

围生期孕产妇猝死常见原因水、电解质紊乱(过去)猝死妊娠合并心脏疾病产科出血羊水栓塞肺栓塞（国外多）妊娠期高血压疾病产科出血

(1)产科出血:产科出血是我国孕产妇死亡最主要的原因,产科出血多见于异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等。各种原因所致产科出血短期内出现严重低血容量休克得不到及时纠正而猝死。

AFE的发生较为罕见，国外报道的发生率仅为1／80000～1／8000。新加坡的一份尸解报告发现，在孕产妇死亡原因中，AFE占30%以上。1989年至1999年我国孕产妇死于AFE的占4.6%。

二、栓塞类疾病

1.羊水栓塞猝死在AFE并发症中，深静脉栓塞最常见。目前认为AFE并不是IgE参与的1型变态反应，可能是无抗体参加的过敏样反应。故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”摘自首都医科大学北京友谊医院斩家玉1.羊水栓塞猝死羊水栓塞猝死羊水栓塞(amnioticfluidembolism，AFE)

是指在分娩过程中，羊水内容物如胎脂、角化上皮细胞、胎粪、毳毛等进入母血循环，形成栓子堵塞肺血管，

AFE是孕产妇猝死的主要原因之一。必须首先熟悉其病理生理(见图表1)1995年Clark统计羊水栓塞死亡者中心跳骤停占87%；低血压占100%，肺功能衰竭占93%，抽搐48%，DIC占83%。

羊水栓塞猝死羊水栓塞猝死病理生理尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞羊水栓塞猝死羊水栓塞猝死临床表现

产妇休克、出血、弥漫性血管内凝血（DIC)等一系列严重症状的综合征AFE典型病例表现分为3个阶段第1阶段主要表现为休克，第2阶段为严重的出血倾向，第3阶段为肾衰竭。国外提出在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降；另外便用宫缩剂过程中出现过敏样反应应视为羊水栓塞。

羊水栓塞-辅助检查

血涂片找羊水有形成分经股静脉或颈静脉插管取下腔静脉或上腔静脉血5～10ml，如找到毳毛、鳞状上皮细胞或脂肪细胞可确诊羊水栓塞。凝血功能障碍检查DIC的诊断

但近年耒有不同的看法，认为外周血中找到麟状细胞无意义，因为穿刺时可将毌体上皮细胞污染血液。羊水栓塞猝死分娩过程突然出现原因不明呼吸困难、紫绀、休克、子宫大出血等，应疑为该症。治疗包括抗过敏、供氧、缓解肺高压、补充血容量、抗休克、纠正DIC等。若胎儿未娩出，应立即结束分娩。1/3的羊水栓塞患者在发病后1h死亡；1/3在1h后死亡；1/3存活，但发生肾衰或脑损伤，造成终生残疾

AFE抢救九项措施：D一多巴胺O一氧C一西地兰H一激素R一酚妥拉明P一罌粟碱HE一肝素B一输血S一NaHCO认识到了，想到了，马上想抡救的九项基本措施

围生期肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征。国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一,若发现不及时或处理不当，则有20%～30％的患者发生猝死。但经充分治疗后孕产妇病死率可降至2%～8%。

2.围生期孕产妇期肺栓塞

肺栓塞

肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气和肿瘤等,妇产科的肺栓塞主要是肺动脉血栓栓塞,它是指由血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

围生期孕产妇猝死的肺栓塞

2.围生期孕产妇猝死的肺栓塞

栓子常见下肢深静脉,也可来自盆腔静脉。孕产妇血液处于高凝状态,妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫,产后长期卧床等多种危险因素易导致下肢深静脉血栓形成。每1000～2000个妊娠者就可能有1个发生下肢深静脉血栓,孕产妇发生肺栓塞的几率是非妊娠妇女的5倍

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2.围生期孕产妇猝死的肺栓塞

孕产妇因肺栓塞引起的猝死34%发生在产后1小时内,39%在24小时内。早期正确的诊断和治疗是提高孕产妇存活率的关键,对出现呼吸困难、胸痛、束胸感等症状的病人应迅速做出诊断以便及时抢救。通气/血流比值是目前国际上公认的肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法,特异性高达88%。确诊为肺栓塞者应及时予以抗凝、溶栓或手术治疗。妊娠合并心脏病

其他亦可见主动脉瓣狭窄和马方(Marfan)综合征(又称为夹层动脉瘤)，以上各病变均易导致心衰，引发猝死。

(2)妊娠期特有心脏疾病

妊娠期特有心脏疾病包括围产期心肌病、围产期心肌炎。围产期心肌病占孕产妇死亡原因的4%,，以既往无心血管病史的孕产妇出现心肌收缩障碍和充血性心力衰竭为特征,目前尚缺乏特异性诊断方法。

围产期心肌病是扩张型心肌病，心室扩大，室壁可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞，脑栓塞而猝死。如产后6月心脏不能恢复正常大小，死亡率达25%-50%近一半死于产后3月内。死亡原因为心衰、栓塞、心律失常。

病理生理围生期心脏病(PPCM)的发生多在妊娠期最后3个月至产后6个月，患者既往无心血管病史。该病属于特异性心脏病

，病理改变类似于扩张性心肌病。该病可能与病毒感染，自身免疫因素，血浆硒、松弛素分泌异常等有关。PPCM的临床表现不尽相同，主要症状为左心功能不全。

心肌炎可发生在妊娠的任何阶段，亦属于特异性心肌病。多数学者认为，该病与病毒感染有关，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。该病致心功能严重受损者，妊娠期发生心衰的危险性大，猝死几率高。心肌炎(3)妊娠合并肝脏疾病:

妊娠合并肝脏疾病是我国孕产妇死亡的第2位间接产科原因,占5.1%，以妊娠合并病毒性肝炎常见。妊娠期生理变化会加重肝功能损害,更易发生重症肝炎、消化道出血、DIC等,严重危及孕产妇生命。临床处理原则与非孕期相同,目前尚无特效治疗方法。

严重妊娠急性脂肪肝急性重症肝炎、重症急性坏死性胰腺炎可引起多器官功能衰竭而致猝死。

弥散性血管内凝血（DIC）

DIC是产科严重并发症，是在某些致病因素作用下，引起微循环广泛的纤维蛋白沉积和血小板、红细胞凝集，形成弥散性微血栓。弥散性血管内凝血（DIC）

1.胎盘早剥

2.死胎与过期流产

3.妊娠高血压疾病.子痫及重度子痫前期，

4.羊水栓塞:

DIC的常见高危因素

5.感染性流产及绒毛膜羊膜炎:

6.其他:

重症肝炎、败血症等。

妊娠合并颅内出血是指发生在妊娠、分娩期的急性出血性脑血管疾病，临床发病率近年来有所增高，处理较为困难，致残率和致死率较高

妊娠合并颅内出血

1.动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、维生素K缺乏等，2.孕妇高雌激素水平致结缔组织变性及病理血管扩张；3.PG2是强烈的血管扩张剂，严重高血压可使脑血管麻痹，脑血管自动调节功能丧失，使原有畸形或损伤的血管骤然充血，导致血管破裂和出血；

颅内出血的高危因素常见的有低钠血症、低钾血症、高钾血症及低镁血症等也是引起孕产妇猝死的原因之一，

低钠血症血清钠<130mmol/L诊断,<125mmol/L出现临床症状高钠血症血钠>150mmol/L

电解质紊乱低钾血症使骨骼肌功能紊乱，严重时导致呼吸肌麻痹，是低钾患者的主要死亡原因。电解质紊乱高钾血症,高钾血症血钾>5.5mmol/L,因传导阻滞或心肌兴奋性消失而引起心搏骤停。低镁血症时，心肌兴奋性和自律性增强而传导性降低，因而可引起心律失常，还可导致低镁血

症。电解质紊乱麻醉意外，国内文献报导，麻醉期间发生率5.2％/万-44.3/万，猝死率为2.8/万一7.0/万；国外报导0.8/万一6.4/万。感染败血症休克内分泌：甲亢危象,糖尿病酮中毒、药物中毒。其他猝死原因

猝死的发生往往是有条件的，有些条件起着诱发因素的作用。

预防产科猝死的关键就在于尽量减少诱发因素的发生。加强对产科猝死的认识，多思维，多方面考虑。及时发现及防止不良因素。产科猝死的预防

猝死的预防（读）1、在处理高危妊娠时应个体化分析有无病情恶化，甚至危及生命的因素，应及时处理，加强监测。2、避免医源性危象出现如心脏病，或妊娠高血压疾病患者输液量、速度、液体种类不当造成急性心衰、肺水肿；又如不恰当过渡使用药物催,引产，造成羊水栓塞危险，再如休克复苏不当，致不可逆休克而死亡等等3、在有患者所在处均应有急救设备、药物，以便随时应用，包括清理呼吸道器械、复苏气平通气导管，各种急救药物等。4、心肺脑复苏作为每位医务人员（医生、护士、护理员）必需具备的技能，要培训，不仅理论，还要操作，经考核，而且每年复训一次，常备不懈，以救万一现场。猝死的预防（读）5、医院应成立产种急救中心，组内分工明确：指挥、监测、行动。按评估→决策→行动。复苏时切不可慌乱无主，杂乱无章。人员、组织、器械、药物、知识、技能均要处理功能位猝死的预防（读）围生期孕产妇猝死的的防治对于重度子痫前期、前置胎盘患者需权衡利弊，慎重选择终止妊娠时间；对胎盘早剥者应尽早终止妊娠；对宫内死胎者确诊后尽早引产娩出死胎，防止发生DIC。临产后应严密观察产程，对急产及宫缩过强者及时给予镇静剂；围生期孕产妇猝死的防治慎用缩宫素，使用缩宫素时应避免宫缩过强，切不可在强宫缩时人工破膜；对羊水混浊、前置胎盘、胎盘早剥等行破膜时应注意使羊水缓慢流出，防止发生羊水栓塞；严格掌握手术指征，按手术常规操作，避免输过多陈旧库存血及使用大剂量血管收缩剂；加强无菌观念，严格无菌操作，防止感染的发生。

对有心脏病的孕龄妇女，做到孕前咨询，确定能否妊娠从孕早期开始定期进行检查。当出现胎膜早破、宫缩过强、前置胎盘等，要谨防AFE的发生,对AFE的早期诊断可能是改善预后的最佳途径。建立三级妇幼保健体系，加强健康教育，指导孕产妇合理饮食与休息，酌情给予钙剂可预防妊娠高血压的发生

产后或剖宫产术后应鼓励早期下床活动,抬高下肢、增加小腿肌肉运动,促进血液循环减少血栓形成。

围生期孕产妇猝死的预防

围生期孕产妇猝死的预防

由于血流动力学的改变使孕产期肺栓塞的临床表现缺乏特异性，易造成诊断困难。当孕妇出现呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，出冷汗，晕厥及心动过速，呼吸急促，肺底杂音，发绀，心脏杂音等肺栓塞症状与体征，并且存在以上孕产期肺栓塞高危因素时，应高度警惕孕产期肺栓塞的可能。一旦发现可疑患者，应积极找出诊断依据，在内科医生帮助下，早期诊断和治疗，以减少孕产妇死亡。心跳停止了3秒钟感头晕，10-20秒钟昏厥，

40秒钟出现抽搐，并瞳孔散大，

60秒钟后呼吸停止，大小便失禁，

4-6分钟后脑细胞不可逆损害，

10分钟脑组织死亡，＜4分钟内复苏者，50%有存活希望，>4-6分钟开始复苏仅10%可救治，

>6分钟仅4%可救治，>10分钟以上则有活的希望极低一、贵在及时：常温下围生期孕产妇猝死的抢救

围生期孕产妇猝死的抢救时间就是生命

心搏骤停的严重后果以秒计算

●10秒—意识丧失，突然倒地。

●30秒—全身抽搐。

●60秒—自主呼吸逐渐停止。

●3分钟—开始出现脑水肿。

●6分钟—开始出现脑细胞死亡。

●8分钟—“脑死亡”“植物状态”。

围生期孕产妇猝死的抢救

●强调“黄金8分钟”

时间就是生命

复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：

心搏骤停后CPR开始的时间

CPR成功率

1分钟

＞90%

4分钟

60%

6分钟

40%

8分钟

20%

1钟

0%

“生存链”是提高CPR成功率的唯一途径

尽早呼救并到达患者身旁。

尽早进行徒手CPR。

尽早进行电击除颤。

尽早进行高级生命支持。

围生期孕产妇猝死的

抢救和治疗新的复苏指南强调，应在大动脉搏动消失，呼吸停止10s内完成评估开始复苏。当出现下列表现时即刻复苏：①意识突然丧失或痉挛后很快意识丧失；②以大动脉搏动消失为主要依据；③喘息样呼吸或无呼吸；④瞳孔散大；⑤手术伤口出血突然停止，血色变紫；⑥全身发绀、发白。围生期孕产妇猝死

的抢救和治疗CPR初级CPR是指支持基础生命活动，迅速给重要脏器供氧。初级CPR最重要，它直接关系到心脏骤停的病死率和病残率。呼吸停止、心脏停搏是初级CPR指征。初级CPR的程序：①A(Airway)开放气道；②B(Breathing)人工呼吸；③C(Circulation)循环复苏；④D(Drugs)药物；⑤E(ECG)心电图；CRP⑥F(Fibrillation)除颤；⑦G(Gauge)监测；⑧H(Humanmentation)脑复苏；⑨I(Intensivecare)重症监护。CRP围生期孕产妇猝死的抢救和治疗高级CPR是指进一步生命支持，包括继续进行的初级CPR、除颤、给氧、通气，以及气道支持的辅助装置、循环辅助装置，药物治疗，复苏后治疗。CPR

心血管系统影响心输出量增加40％增加对血循环血量的需求心率增加15一20次/分增加对循环血量的需求凝血因子增加易患凝血仰卧时血压下降回心血量减少心输出量下降30％动脉血压下降10一15MMHG降低胎盘灌注、组织灌注胶体渗透压降低体液易进入组织间隙胶体渗透压/肺毛细血管楔压出现肺水肿孕期生理改变对复苏的影响●生理病理

●措施

子宫压迫下腔静脉

左25-30度侧卧，

主动脉

或手法将子宫左推

乳房增加膈肌上抬

增加胸外按压力度

胃内容物反流

助手压迫喉部环状软骨,

准备吸引器

咽部水肿膈肌上升

早期气管插管

4分钟行围死亡期剖宫产围生期孕产妇猝死

复苏时措施的特殊性

故孕妇进行CPR时，应抬高右腰、臀部，将子宫推向一侧，缓解对血管的压迫,另外，也可由2位急救人员进行，一位进行CPR，另一位急救人员跪着用大腿抵住患者的背部，同时也具有稳定患者背部及骨盆的作用。围生期孕产妇猝死的

抢救和治疗

复苏成功的标淮大动脉动脉搏可触及或血压可测到瞳孔缩小口唇转红，出现自主呼吸复苏后处理

CPR成功后，约有半数患者在24h内出现心功能异常、微循环异常和脑功能异常；1d～3d内出现小肠通透性增加，若发生败血症和多脏器衰竭，可出现严重感染等。复苏后处理包括维持有效循环、维持呼吸、防止脑水肿、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、防治急性肾衰及继发感染等。围生期孕产妇猝死的抢救和治疗母体无呼吸可伴动脉血PH及氧分压快速下降

母体无呼吸心跳时，胎儿仅有≤2分钟的氧储备

4分钟未能恢复循环，会发生严重的情况

四分钟规则

围死亡期剖宫产要求条件1.知情同意2、技术人员和设备齐全3.母体无自主呼吸达4分钟4.胎儿存在有活力单胎孕周〉23一24周5.术后有抢救毌婴的条件，6.取出胎儿后缝子宫切口，继续CPR待病情稳定缝合各层切口，8.国内尚无此措施总结

妊娠本身的死亡率相当低，约为1／30000，但当妊娠合并心脏病、高血压、AFE、电解质紊乱等时，死亡率会大大增高。因此，在临床工作中需要严密监测和预防妊娠合并症的发生。在孕产妇发生猝死时，要充分考虑孕产妇特殊的生理特点，兼顾母儿双方安全，积极实施复苏处理，以降低孕产妇猝死率及胎儿死亡率，改善母儿预后。

CPR简易三步骤：叫吹压参考文献

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