第七章护理程序护理学

护理概论

(第二版)

主编陈明瑶第七章护理程序

护理程序(nursingprocess)是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，是护士在护理实践中为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序。是护士通过一系列有目的、有计划、有步骤的行动，对护理对象的生理、心理、社会文化及精神等多个层面进行护理服务的过程。护理程序的应用，体现了护理工作的科学性、专业性和独立性，对推动护理学科的进步和发展起到了积极的作用。第一节概述一、护理程序的概念

程序（process）是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。

护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的,有计划的护理步骤或行动,是一种系统地解决问题的方法。

（考点提示：护理程序的概念。）护理程序包括五个步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。

（考点提示：护理程序的步骤。）

图7-1护理程序各步骤关系图评估诊断计划实施评价

1955年，美国护理学者莉迪亚·海尔（HallLH）首先描述了护理是一个程序过程，认为护理工作是“按程序进行的工作”。

1961年，奥兰多（OrlandIJ）撰写了《护士与病人的关系》一书，第一次使用了“护理程序”一词，并提出了3个步骤：病人的行为、护士的反应、护理行动的有效计划。

1967年，尤拉（YuraH）和沃斯（Walsh）完成了第一本《护理程序》教科书，确定护理程序为四个步骤，即评估、计划、实施和评价。

1973年，美国全国护理诊断分类组在美国密苏里州圣路易斯市举行第一次全国护理诊断会议，正式将护理诊断纳入护理程序，自此，护理程序发展为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。

1977年，美国护理学会正式发表声明，把护理程序列为护理实践的标准，使护理程序走向合法化。二、护理程序的发展历史

20世纪80年代初期，美籍华人学者李式鸾博士来华讲学，将以护理程序为中心的责任制护理（PrimaryNursing）引入我国。1994年，美籍华人学者袁剑云博士来华讲学，将以护理程序为核心的系统化整体护理（systematicapproachtoholisticnursingcare）引入我国，至此，全国部分医院开始试点建设以护理程序为核心的系统化整体护理的“模式病房”。1996年，根据卫生部有关文件，全国整体护理协作网正式组建。2002年，袁剑云博士又到我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径，进一步促进了护理程序在我国护理工作中的运用。三、护理程序的理论基础

护理程序是在吸纳许多学科理论成果的基础上构建而成。如一般系统理论、人类基本需要层次论、压力与适应理论、沟通理论及解决问题论等。一般系统理论是护理程序的基本结构框架图7-2护理程序系统示意图（经护理后病人的健康状态）

反馈

评估

评价

输入

护理系统

输出（病人健康状态、护理人员状况、医疗设施条件等）

反馈病人已达健康目标，停止护理程序病人未达到健康目标，修订计划，继续护理程序诊断、计划、实施

人类基本需要层次论主要为收集和整理护理对象的健康资料、预见护理对象的需要、以及确定护理诊断的优先顺序提供理论依据。压力与适应理论主要为帮助护士观察和预测护理对象的生理、情绪（情感）、认知和行为反应，判断护理对象的适应水平和适应能力，并采取措施帮助护理对象尽可能地达到成功适应提供理论依据。沟通理论可用于护理程序的各个阶段，有助于护士获取护理对象的健康资料，以及维持良好的护患关系。解决问题论指导护士确认护理对象的健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果。第二节护理程序的步骤

案例7-1：李某，80岁，患肺源性心脏病13年，此次因受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检：体温39.6℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压148/102mmHg；病人面色潮红，触摸发热，神志清楚，主诉疲乏、无力、头痛、头晕，病人极度烦躁，痰液粘稠不易咳出，口腔内有一0.5cm大小溃疡，生活不能自理。问题思考：1．根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出4～5个护理诊断，并排列优先顺序。2．就其中一项护理诊断制定护理措施，并以PIO格式记录。

护理程序由护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施和护理评价五个基本步骤组成（图7-3）。它是一个持续循环的过程，各步骤之间相互关联，具有交叉运用的特性。护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价护理程序

1.收集资料1.确定护理诊断1.排列护理诊断的顺序1.实施方法1.收集资料2.整理分析资料2.制定护理目标2.实施步骤2.与护理目标进行3.记录资料3.制定护理措施比较并做出判断4.书写护理计划3.修订护理计划图7-3护理程序的基本步骤一、护理评估护理评估（nursingassessment）是指有目的、有计划、系统地、连续地收集、分析和记录护理对象有关健康资料的过程。此步骤是护理程序的基础。评估在与护理对象第一次见面时就已开始，直到护理对象出院或护理照顾结束时才终止，它贯穿于护理程序的全过程。评估阶段包括三方面工作：收集资料、整理分析资料、记录资料。

（一）收集资料1．收集资料的目的（1）为作出正确的护理诊断提供依据。（2）为制定护理计划提供依据。（3）为评价护理效果提供依据。（4）为护理教学、科研积累资料。

2．资料的内容（1）一般资料（2）生活状况及自理程度（3）护理体检（体格检查）（4）心理社会方面

3．资料的来源（1）护理对象本人（2）与护理对象有关的人员（3）其他健康保健人员（4）病案记录及各种检查报告（5）有关文献资料

4.资料的种类（1）主观资料：多为护理对象的主观感觉。是护理对象对其所经历、感觉、担心以及所听到、看到、想到的有关健康状况的诉说。（2）客观资料：指通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查而获得的资料。

5．收集资料的方法（1）交谈（2）观察（3）护理体检（4）查阅

是指将所收集到的资料进行分类、核实、筛选和分析的过程。1．分类将资料进行分类的方法较多，目前常用的有如下几种：（1）按马斯洛（Maslow）的基本需要层次论分类（2）按戈登（GordonM）的11个功能性健康型态分类（3）按北美护理诊断协会（NANDA）的护理诊断分类法Ⅱ分类：分为13个领域

（二）整理分析资料2．核实对所收集资料中不清楚、有疑问、不确定的资料进行复查和确认，补充新资料，以保证所收集资料的真实性和准确性，3．筛选将所收集的全部资料进行选择，剔除对护理对象健康无意义或无关的部分，以便于将注意力集中到要解决的问题。4．分析通过分析资料可发现护理对象的健康问题，作出护理诊断。常用的分析方法如：与护理对象健康时状态作比较；与正常值作比较；注意并预测潜在性问题。

（三）记录资料

记录资料时应注意以下问题：1．及时、准确、真实、客观、全面、避免错别字。2．主观资料应记录病人的原话，并加上引号，如“我头痛厉害，从没像这么痛过”。3．客观资料应使用医学术语，描述应清晰、简洁、具体、确切。4．尽量避免使用无法衡量的词语，如：佳、尚可、增加、减少、正常、严重等。

（考点提示：资料的内容、来源、种类、收集资料的方法。）

列出护理诊断是护理程序的第二步。是根据收集到的资料确定护理对象健康问题的过程。（一）护理诊断的概念北美护理诊断协会（NANDA）在1990年第9次会议上提出并通过的定义为：

护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。二、护理诊断（二）护理诊断的分类1．按字母顺序排列法分类从1973年至1986年，由于没有能对护理诊断的分类方案取得一致意见，决定按字母顺序排列护理诊断。目前，这种分类方法主要用于护理诊断的索引。2．按戈登（GordonM）的11个功能性健康型态分类此分类法于1982年由MarjoryGordon提出，1993年NANDA会议通过，共有11个功能型态，其分类方法见附一。按功能性健康型态分类法的优点在于，如果护士按这11个型态进行资料的收集和组织，则较容易找到相应的护理诊断。3．按北美护理诊断协会（NANDA）的护理诊断分类法Ⅱ分类在2000年之前，NANDA将护理诊断按照9种人类反应型态（护理诊断分类法Ⅰ）进行分类，即交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认知、感觉/情感。在2000年NANDA第14次会议上提出并讨论通过了新的护理诊断分类系统──分类法Ⅱ，以便能更方便、准确地使用护理诊断，分类法Ⅱ共分为13个领域，每个领域下又有相应的二级分类（见资料的分类），目前所确认的155项护理诊断就分别归类于13个领域下的各二级分类中。其分类方法见附二。

（三）护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。1．名称是对护理对象健康问题的概括性描述。从对护理诊断名称的判断上，可以将护理诊断分为三类。（1）现存的护理诊断：是对护理对象目前已经出现的健康问题的描述。（2）潜在的护理诊断：是对护理对象可能出现的健康问题的描述。此类护理诊断虽然目前尚未出现，但有发生的危险因素存在。NANDA用“有……的危险进行描述。（3）健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有保持或进一步加强健康水平潜能的描述。通常是护士在对健康人群提供护理照顾时可以用到的护理诊断。如“个人处理治疗计划有效”、“婴幼儿有行为能力增强的潜力”、“有精神健康增强的潜力”等。此类护理诊断1994年才被NANDA认可。其应用目前仍在探索之中。2．定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的解释，并以此与其他护理诊断相区别。

3．诊断依据是作出该护理诊断时的临床判断标准，常常是病人所具有的一组症状、体征、危险因素以及有关病史资料。诊断依据分为主要依据和次要依据。（1）主要依据：指确立某一护理诊断时必须具备的依据。是护理诊断成立的必要条件。（2）次要依据：指确立某一护理诊断时可能具备的依据。对护理诊断的形成有支持作用，是护理诊断成立的辅助条件。4．相关因素是指影响个体健康状况、致使出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。包括病理生理、治疗、情境、年龄等方面。【护理诊断举例】体温过高：T39.8℃、P110次/分、R28次/分，皮肤潮红、触摸发热，疲乏、无力、头痛、头晕：与肺部感染有关（四）护理诊断的陈述1．护理诊断的陈述方式护理诊断常见的陈述方式有三种。（1）三部分陈述：即PSE公式。P—问题（problem），即护理诊断的名称。S—症状和体征（symptomsandsigns）。E—原因（etiology），即相关因素。例如：口腔黏膜受损（P）：口腔黏膜破溃、疼痛（S）：与手术后禁食有关（E）。三部分陈述多用于现存的护理诊断。当能较熟练使用时可省略其中的S部分。（2）二部分陈述：即PE公式。例如：有便秘的危险（P）：与排便时疼痛有关（E）。二部分陈述多用于潜在的护理诊断。因问题尚未发生，故没有症状和体征S，只有护理诊断的名称P和相关因素E。（3）一部分陈述：只有P一部分。例如：执行治疗方案有效。一部分陈述多用于健康的护理诊断。

2．书写护理诊断的注意事项（1）问题（P）这部分应使用NANDA认可的护理诊断名称，所列诊断应简明、准确、规范。（2）相关因素的陈述，应用“与……有关”来连接。但“知识缺乏”这个护理诊断例外，其陈述方式应为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”，如“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识”。而不正确的陈述为“知识缺乏：与胰岛素自我注射的知识不足有关”；或“知识缺乏：缺乏糖尿病的知识”。

（3）以收集的主、客观资料为依据，一项护理诊断只针对一个问题。

（4）所列护理诊断应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。（5）应贯彻整体护理的原则，所列护理诊断应包含护理对象生理、心理、社会等方面现存的和潜在的健康问题。（6）在书写原因时，应避免容易引起法律纠纷的陈述。

（考点提示：护理诊断的概念、组成、陈述方式。）

（五）合作性问题──潜在并发症1．合作性问题的概念

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士与其他健康保健人员尤其是医生共同处理才能解决的问题。2．合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症（potentialcomplication）：××××”或简写为“PC：××××”。

3．与潜在的护理诊断的区别临床上出现的并发症很多，但并非所有的潜在并发症都属于合作性问题，有些可以通过护理措施得以预防或处理的，则属于护理诊断，只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。如因肌肉骨骼不能活动可能导致的“有废用综合征的危险”，可通过护理措施来预防或处理，属于护理诊断；而对于术后患者切口可能出现的出血，仅通过护理措施是无法预防的，则属于合作性问题。

（六）护理诊断与医疗诊断的区别（见表7-1）表7-1护理诊断与医疗诊断的区别比较项目护理诊断医疗诊断适用对象个人、家庭、社区个人诊断核心对现存的或潜在的健康问题对现存的病理生理变化以及生命过程问题的反应的的一种临床判断一种临床判断。侧重点疾病的反应疾病的本质决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行数目可存在多个一种疾病只有一个变化情况随护理对象反应的变化而改变相对稳定三、护理计划