文档药学部台帐

迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.1[C]1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。简要说明：按照卫生部《医疗机构药事管理规定》的相关要求，为促进合理用药，规范临床用药行为，保障医疗安全，我院设立有药事管理委员会，2011年更名为药事管理与药物治疗学委员会，并设立相关的药事管理小组，明确其职责及工作制度，日常工作由药学部负责，每季度召开一次药事管理与药物治疗学委员会会议，对药事管理及药物合理使用等方面的问题进行讨论，有年度工作总结和下年度的工作计划。资料目录：编号目录页号备注1关于调整药事管理委员会委员为药事管理与药物治疗学委员会暨委员调整的通知2关于调整药事管理与药物治疗学委员会委员的通知3关于调整药品不良反应监测领导小组的通知4关于调整麻醉药品、第一类精神药品管理小组的通知5连云港市第二人民医院抗菌药物管理工作组人员名单6连云港市第二人民医院药事管理与药物治疗学委员会组织架构图（2013年）第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。[C]2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。简要说明：我院药学部设立有门诊药房、急诊药房、草药房、病区药房、静脉配置中心、药库和临床药学室等七个部门，负责我院药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。资料目录：编号目录页号备注1药学部部门设置2连云港市第二人民医院药学部组织架构图（2013年） 迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.14.15.1.1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。[B]2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。简要说明：在我院医院药事管理体系中，设立了药事管理与药物治疗学委员会，工作职责明确，药学部门作为医技科室，提供专业技术的支撑，而医务处作为职能部门，在药事管理体系中负责药物治疗相关的行政方面的事务管理工作。资料目录：编号目录页号备注1医务处与药学部协调程序（2013）2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。[A]有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。简要说明：按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，为促进合理用药，规范临床用药行为，保障医疗安全，设立有药事管理与药物治疗学委员会及相关的药事管理小组，明确其职责及工作制度，日常工作由药学部负责，每季度召开一次药事管理与药物治疗学委员会会议，对药事管理及药物合理使用等方面的问题进行讨论，有年度工作总结和下年度的工作计划。资料目录：编号目录页号备注12013年药事管理与治疗学委员会工作总结及2014年工作思路22013年药事管理与药物治疗学委员会工作计划32012药事管理与药物治疗学委员会工作总结4迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.2有药事管理工作制度。[C]1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。简要说明：医院根据国家药事管理法律法规，建立了相应的各项管事管理制度，制定了药学部管理规范，包括工作制度、操作规程、行政管理及岗位职责。资料目录：编号目录页号备注1药学部管理规范——工作制度2药学部管理规范——操作规程迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.2有药事管理工作制度。[C]3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。简要说明：我院制定有药品遴选制度，药品遴选按照安全、有效、经济、适宜的原则，充分考虑药品的安全性、临床治疗效果及兼顾药品价格以满足不同需求的人群，参考国家药监局公布的《国家基本药物目录》中品种，保证临床使用基本药品的比例，同时，保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求。制定了我院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。资料目录：编号目录页号备注1连云港市第二人民医院药品处方集2基本用药供应目录3新药引进制度迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.2有药事管理工作制度。[C]4.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。简要说明：为加强抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品的管理，进一步规范该类药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗肿瘤药物临床应用指导原则》、《血液制品临床应用指导原则》、《生物制品管理规定》、《血液制品管理条例》、以及《中华人民共和国药典<临床用药须知>（2010）》的有关规定，结合我院实际情况，制定相关药物的管理办法。资料目录：编号目录页号备注1抗菌药物临床应用与管理实施细则2抗肿瘤药物临床应用管理办法3血液制剂临床应用管理办法4生物制剂临床应用管理办法5高危药品临床应用管理办法迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.2有药事管理工作制度。[B]1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。简要说明：我院通过药事管理与药物治疗学委员会会议、院内网或以院内会议的形式对医务人员的药事法律法规及相关制度进行宣传、教育，并且定期进行药事法规及相关制度的专项培训，另外，三基培训及科内讲座也涵盖了相关的药事法律及制度。资料目录：编号目录页号备注1关于进一步加强患者自备药品在临床安全使用的通知2关于规范门诊大处方的规定3麻醉科镇痛泵使用管理规范4关于进一步规范抗菌药物过敏性试验的通知5关于进一步加强门诊患者药费管理办法6连云港市第二人民医院药品不良反应收集操作规范7关注喹诺酮类药品的不良反应89迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.2有药事管理工作制度。[B]3.有保证上述制度落实的相关措施。4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。简要说明：我院通过制定相关的实施细则及定期对专项制度的落实情况进行检查、督查以保证各项药事法律法规及相关制度得到落实。制定有临床用药具体的评价方法，通过针对某专项临床用药评析，结果反馈给临床或采取相应措施进行干预。资料目录：编号目录页号备注1抗菌药物临床应用与管理实施细则2处方点评3激素处方点评4药品质量检查5麻醉、精神药品检查6Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物调查及结果公示7891011迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.2有药事管理工作制度。[A]1.优先使用国家基本药物符合相关规定。简要说明：为进一步贯彻落实国家基本药物制度，促进合理使用管理基本药物，我院制订了基本药物配备使用规定，规定了配备基药通用名品种数占基药目录（含省增补药物）通用名总数的比例不少于70%，临床医生在选择药物治疗时，必须首选基药。医院由药学部每月对病历、处方进行抽查、点评，提供技术支持，药事管理与药物治疗学委员会负责对基药使用督导考核，将基药应用不合理情况通报医院职能科室，给予相应的处理。资料目录：编号目录页号备注1连云港市第二人民医院2013年基本药物配备使用规定2常用药品目录迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.2有药事管理工作制度。[A]2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。简要说明：为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，严格执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，并根据相关卫生法律法规，制定细则。我院制定了抗菌药物临床应用和管理实施细则，内容包括临床抗菌药物合理应用的基本原则、临床抗菌药物联合应用的原则、临床抗菌药物预防性应用原则、门诊应用抗菌药物的原则、特殊病理及生理状况情况下抗菌药物使用原则、抗菌药物分级使用及分级管理原则、抗菌药物管理原则等七个方面。而且从2010年开始我院进行了抗菌药物的专项治理活动，在抗菌药物的临床使用合理性方面取得了明显的提升。资料目录：编号目录页号备注1抗菌药物临床应用和管理实施细则22013年第一季度抗菌药物使用情况分析32013年第二季度抗菌药物使用情况分析42013年第三季度抗菌药物使用情况分析52013年第四季度抗菌药物使用情况分析迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[C]1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。简要说明：我院药学部现有职工69人，其中高级职称11人、中级职称20人、初级职称35人及其他3人，有硕士学历3人，本科24人，其他42人，基本满足我院药学工作的需要。资料目录：编号目录页号备注1药学部人员信息统计表2药学人员信息表迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[C]2.各级药学专业技术人员职责明确。简要说明：我院药学部制定有各级药学专业技术人员的岗位职责，要求严格按照各级岗位职责操作。资料目录：编号目录页号备注1主任（中、西）药师职责2主管（中、西）药师职责3（中、西）药师职责4（中、西）药剂士职责迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[C]3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。简要说明：药学部制定有年度的培训计划，对所有在职的员工进行药事法律法规、药学专业知识及各项规章制度的培训并考核，对青年药师进行岗前培训，制定临床药师培训计划。资料目录：编号目录页号备注1药学部人员培训和继续教育管理制度22013年药学部培训方案345迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[B]1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。简要说明：药学部现有职工69人，其中高级职称11人、中级职称20人、初级职称35人及其他3人，有硕士学历3人，本科24人，其他41人，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的占40.3%。资料目录：编号目录页号备注1药学部人员信息统计表迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[B]2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。简要说明：我院药学部现有专科临床药师6人，分布于内分泌科、肿瘤科、心血管内科、呼吸内科、神经内科、消化科、ICU及抗感染专业，其中有临床药学专业4人，药学专业2人，硕士2人，本科4人，有1人参加过卫生部临床药师培训。资料目录：编号目录页号备注1临床药师名单2临床药师岗位培训证书3临床药师培训录取通知书迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[B]3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。简要说明：我院药学部制定有年度培训计划，对所有新分配职工均进行规范化培训。所有在职职工均要求参加继续医学教育，包括省、市级医学继续教育项目、网络远程教育、院内讲座、“三基”讲座及科内讲座等，培训成绩或学时数作为考核、晋升及聘任条件。资料目录：编号目录页号备注1培训、学习制度2青年药师培训方案、科内轮转表及部分培训课件32009年~2013年药学部培训方案4多重耐药菌的临床治疗及进展研讨班会议通知（省级医学继续教育项目）5糖皮质激素的合理使用学习班（市级医学继续教育项目）迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[B]4.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。简要说明：药学部负责人卞光亮副主任药师，1992年毕业于盐城卫生学校，2008年毕业于中国药科大学药学专业学士学位，江苏省药师协会理事。为我院临床药学主要主持和参与者，强力推动了临床药学发展，参与许多治疗药物监测，在市内开展抗菌药物的合理选择、药学查房、会诊及病历讨论，主研市卫生局课题一项，撰写论文数篇。资料目录：编号目录页号备注1毕业证书2学位证书3高级专业技术资格证书迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[A]1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。简要说明：我院药学专业技术人员在职人员为69名，近几年为了适应医院规模的发展，先后招聘了本科以上学历职工10余名，并计划继续增加人员以达到8%的要求。资料目录：编号目录页号备注1药学部人员信息统计表2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[A]2.落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。简要说明：我院药学部现有职工69人，其中高级职称11人、中级职称20人、初级职称35人及其他3人，有硕士学历3人，本科24人，药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的占科室人数的16.42%。资料目录：编号目录页号备注1药学部人员信息统计表迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。[A]3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。简要说明：药学部承担着连云港中医药职业技术学院等学校药学实习生及药学进修生的带教工作，近几年共申报市级科研课题1项。资料目录：编号目录页号备注1药学部科研课题立项一览表2Bayesian一点法研究充血性心力衰竭病人地高辛临床药代动力学及给药方案3双波长比值光谱法研究及其在药物分析中的应用4抗癫痫药物对成人癫痫患者生活质量和认知功能的影响5常用一线抗癫痫药物血药浓度SPE-HPLC法的建立及临床应用6苯二氮桌类药物血药浓度高效液相色谱法的建立及其在急救医学中的应用7全血环孢素浓度HPLC法的建立及其在移植病人中的应用8临床分离常见致病菌种类趋势分析及抗菌素合理选择9连云港市第二人民医院抗菌药物合理使用调查与分析10药敏试验后抗菌药物合理选择分析11环孢素监测方案评价与选择12对鲍氏不动杆菌抗菌药物使用情况分析及其β-内酰胺酶基因型13产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌所致医院感染危险因素分析14泻热化瘀法预防二次中风远期疗效临床研究15对鲍曼不动杆菌耐药基因的研究16利多卡因羟甲唑啉溶液的研制17氯吡格雷及其羧酸、巯基代谢物血药浓度HPLC-MS/MS方法的建立与应用迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。[C]1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。简要说明：我院有药品采购工作制度，药品采购按照药品采购计划实施，与徐州医药股份有限公司、连云港正大天晴医药有限公司、国药控股江苏有限公司、连云港康缘医药商业有限公司、江苏恒瑞医药销售有限公司、连云港德众药业有限公司、扬子江药业集团江苏扬子江医药经营有限公司和连云港华晨医药有限公司等八家公司签订了集中采购药品买卖合同，医院药品统一由药学部采购供应。资料目录：编号目录页号备注1药品采购工作制度2药品采购计划实施细则（流程）3新药申请审批程序4首次供货企业和首次采购品种的质量审核制度5江苏省集中采购药品买卖合同迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。[C]2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。简要说明：我院设置有西药库、冷藏库、中药库和输液库等四个药库，对列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品均有适宜的储备，保证临床用药供应的连续性，每年增减调整药品率一般不超过5%。资料目录：编号目录页号备注1连云港市第二人民医院处方集（附）2常用药品通用名目录（附）迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。[C]3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。简要说明：我院2010年12月停止配制制剂。迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。[C]4.“基本用药供应目录”品规数：500—800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种；800床以上：西药≤1200品种，中成药≤300种品规(医院自制剂除外)。简要说明：我院基本用药目录中包含西药1084个品种，中成药266个品种。资料目录：编号目录页号备注12013年第一季度药品采购明细表2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。[B]1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2.定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。简要说明：我院对药品采购供应的执行情况每半年进行一次检查并总结，坚决杜绝违规采购情况的发生。并且每半年对药品储备情况进行评估，总结有分析报告，针对发现的问题提出改进措施。加快库转率，目前85％以上药品库存周转率少于10～15日。资料目录：编号目录页号备注12013年上半年药品采购制度执行情况总结22013年下半年药品采购制度执行情况总结32012年上半年药品采购制度执行情况总结42012年下半年药品采购制度执行情况总结迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。[A]1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。简要说明：我院制定有药品采购工作制度，药品采购按照药品采购计划实施，与徐州医药股份有限公司、连云港正大天晴医药有限公司、国药控股江苏有限公司、连云港康缘医药商业有限公司、江苏恒瑞医药销售有限公司、连云港德众药业有限公司、扬子江药业集团江苏扬子江医药经营有限公司和连云港华晨医药有限公司等八家公司签订了集中采购药品买卖合同，医院药品统一由药学部采购供应。药学部设置有西药库、冷藏库、中药库和输液库等四个药库，对列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品均有适宜的储备，保证临床用药供应的连续性，每年增减调整药品率一般不超过5%。资料目录：编号目录页号备注12013年上半年药品采购制度执行情况总结22013年上半年药品储备评估32013年药品采购供应与储备评估42013年第一季度抗菌药物采购情况分析迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。[C]1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。简要说明：为了进一步做好药事质量与安全工作，我院成立了药学部药品质量与安全管理小组，其分为药剂质量管理和合理用药与监管质量管理两部分，其中药剂质量管理下设药品采购管理小组、麻醉、第一类精神药品管理小组，合理用药与监管质量下设抗菌药物工作小组、药品不良反应监测小组、合理用药处方点评小组等，小组负责人均为副主任药师职称以上人员担任，各小组职责明确。资料目录：编号目录页号备注1关于成立药学部药事质量与安全控制小组的通知2药学部药事质量与安全管理组织架构图迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。[C]2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。简要说明：为了保证药品质量，做到安全、有效用药，我院制定了药品质量管理制度、不合格药品管理制度、药品退货管理制度、药品损耗报废管理制度、药品淘汰制度、质量事故、质量查询、质量投诉的管理制度、质量否决制度、首次供货企业和首次采购品种的质量审核制度及药品质量报告制度与流程等相关制度。资料目录：编号目录页号备注1药品质量管理制度2不合格药品管理制度3药品退货管理制度4药品损耗报废管理制度5药品淘汰制度6质量事故、质量查询、质量投诉的管理制度7质量否决的制度8首次供货企业和首次采购品种的质量审核制度9药品质量报告制度与流程迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。[C]3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。简要说明：为保证药品质量，我院制定了药品验收工作制度、药品出入库操作程序、验收岗位操作程序等，药品验收由药品保管人员与采购人员共同完成，经验收合格后方可入库，并办理入库登记、入帐，由信息员录入计算机。资料目录：编号目录页号备注1药品验收工作制度2药品的出入库操作程序3验收岗位操作程序4验货登记本（部分）迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。[B]1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。简要说明：为了保证药品质量，除了制定有药品验收工作制度、药品出入库操作程序、验收岗位操作程序等外，我院成立了药品质量控制小组，对药品的各个环节进行严格监控，对发现的问题或是潜在的问题及时提出建议及整改措施。资料目录：编号目录页号备注1关于成立药学部药事质量与安全控制小组的通知2药学部药事质量与安全管理组织架构图迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。[B]2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％。简要说明：为了保证药品质量，我院每月由药品质量控制小组对药库、门急诊药房、病区药房、静脉配置中心进行抽检，合格率达99.8%以上。资料目录：编号目录页号备注1药学部科室质量检查记录（部分）2药品质量管理检查表迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.24.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。[B]3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。简要说明：为了保证临床科室备用药品安全、充足使用，我院药学部每月对全院临床科室的备用药品进行抽查，对出现的不安全因素、不合理之处进行分析、汇总，给出整改措施。资料目录：编号目录页号备注1备用药品检查情况汇报（部分）2药学部质量持续改进方案3药学部科室质量检查整改措施迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。[A]1.医院有药品质量监测网络（平台）。简要说明：为了加强药品质量监控，保障临床安全用药，我院建立有药品质量监测网络平台，设立在医院办公系统平台中，若有药品质量方面的问题可以第一时间从网络平台下载相关处置流程、表格，并上传。资料目录：编号目录页号备注1药品质量监测网络（协同办公系统）2药品质量报告制度迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。[A]2.库房发出药品质量合格率100%。简要说明：为了保证药品质量，做到安全、有效用药，我院制定了药品质量管理制度、不合格药品管理制度、药品退货管理制度、药品损耗报废管理制度、药品淘汰制度、质量事故、质量查询、质量投诉的管理制度、质量否决制度、首次供货企业和首次采购品种的质量审核制度及药品质量报告制度与流程等相关制度。为了进一步做好药事质量与安全工作，我院成立了药学部药品质量与安全控制小组，其分为药剂质量管理和合理用药与监管质量管理两部分，其中药剂质量管理下设药剂质量检查小组、特殊药品管理小组、高危及急救药品管理小组，合理用药与监管质量下设抗菌药物工作小组、药品不良反应工作小组、合理用药评析小组等，小组负责人均为副主任药师职称以上人员担任，各小组职责明确，对药品的各个环节进行严格监控，对发现的问题或是潜在的问题及时提出建议及整改措施以确保库房发出的药品合格率100%。资料目录：编号目录页号备注1药品出入库工作制度2药品采购工作制度3药品保管工作制度4药品验收工作制度5药品发放工作制度6药品仓库安全工作制度，7药品储存与养护操作规程8不合格药品处理程序9药品质量管理制度10首次供货企业和首次采购品种的质量审核制度11药品存储管理制度12药品养护管理制度13药品供应科（药库）的管理制度14药品质量报告制度与流程15关于成立药学部药事质量与安全控制小组的通知16药学部药品质量管理检查迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[C]1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。简要说明：为了保证库存药品质量，我院制定有药品保管工作制度、药品储存与养护操作规程、药品储存管理制度、物料入库验收管理规程、药品养护管理制度、制剂成品库储存管理制度等相关制度，保管人员定期对药品进行养护、效期检查并记录，同时药品质量控制小组定期进行药品质量与管理检查。资料目录：编号目录页号备注1药品保管工作制度2药品储存与养护操作规程3药品存储管理制度4药品养护管理制度5特殊药品、备用药品、高危药品检查6效期记录本7养护记录本89迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[C]2.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。简要说明：根据药物性质和贮存量我院药库设立有阴凉库、冷藏库，配置有温、湿度控制系统，有通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备定期进行养护，确保运行正常。资料目录：编号目录页号备注1防火、防虫、防鼠、防盗等设施2第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[C]3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。简要说明：根据药品的性质、特点我院分别设置了冷藏库、常温库。对化学药品、生物制品、中成药、中药饮片进行分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域，进行色标管理。资料目录：编号目录页号备注1色标管理2五专管理迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[C]4.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。简要说明：为了确保药品质量，我院要求各部门应对药品效期管理实行有效的监管，建立药品效期管理专用登记薄，对同一品种不同效期的药品应分开存放，并按“先进先用，近期先出”的原则出库，对过期、不适用药品按药品近效期处理程序及时妥善处理，同时对近效期药品进行登记。资料目录：编号目录页号备注1药品效期管理制度2药品近效期处理程序3效期登记本迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[C]5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。简要说明：为了加强对高危药品的管理，确保临床用药安全，我院制定有高危药品临床应用管理办法，设有高危药品目录，配备统一、规范、醒目的警示标识。资料目录：编号目录页号备注1高危药品目录2高危药品警示标识迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[C]6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。简要说明：我院的防腐剂、外用药、消毒剂有专门的库房存放，有专人负责管理。资料目录：编号目录页号备注1防腐剂、外用药、消毒剂等药品药库2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3[C]7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。简要说明：我院对药品名称、外观或外包装相似等听似、看似易混淆药品进行了汇总，制订了易混淆药品目录，要求位置分开存放，并在醒目的地方张贴统一的警示标识。资料目录：编号目录页号备注1易混淆药品警示标识2易混淆药品目录3易混淆药品分开放置迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[C]8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。简要说明：我院药品的采购、贮存、出入库现实了计算机信息化管理，每半年于最后一个月末时进行盘点。资料目录：编号目录页号备注12012年-2013年盘点2药品信息管理系统迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[C]9.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。简要说明：我院药库管理人员均为获得药学专业技术职称资格的人员，严格执行药库相关制度，熟练掌握药库的管理知识，在各病区里备用药品有专人管理。资料目录：编号目录页号备注1药库管理人员一览表2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[B]药库面积符合相关规定。简要说明：我院药库总面积为550m2,分为西药库(面积为300m2)、中药库(面积为150m2)及输液库(面积为100m资料目录：编号目录页号备注1西药库、中药库、输液库平面图2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。[A]药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。简要说明：我院药品管理实施验收记录、特殊药品出入库记录、采购记录，一天两次进行温湿度记录，不定期进行药品养护记录、效期检查，对近效期药品处置情况进行记录等等，资料真实、完整、详实。资料目录：编号目录页号备注1药品验收记录本2特殊药品出入库登记本3温湿度登记表4效期药品管理登记本5药品养护记录本6麻醉药品空瓶回收记录本迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。[C]1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。简要说明：为了加强我院麻醉药品、精神药品的管理，保证患者正常医疗需求，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》等规定，制定采购、验收、储存、保管、发放、调配、临床使用、安全管理等各环节制度。资料目录：编号目录页号备注1麻醉和精神药品各环节管理制度2特殊药品管理制度3剧毒化学品安全管理制度4麻醉药品、一类精神药品管理流程5特殊药品管理交接班制度6麻醉药品和精神药品管理岗位职责7病区麻醉药品基数8特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定9麻醉药品和精神药品品种目录10毒性药品管理制度迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。[C]2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。简要说明：我院“特殊管理药品”配备有安全设施，在药库设置有“麻、精”药品专用保险柜，配有安全监控及自动报警设施，并有专人负责；门诊药房、病区药房、急诊药房和各病区、手术室等配有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。资料目录：编号目录页号备注1防盗设施2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。[C]3.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。简要说明：按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求，药学部严格执行其有关规定，实行麻醉药品的药库、药房、使用部门三级管理和双专人负责、专柜加双锁、专用帐册、专用处方、专册登记的“五专”管理，麻、精药品实行专人管理，责任到人。采购、验收、入库、保管人员均为具有药学专业主管药师及以上职称的药学专业人员负责；门急诊药房、病区药房的麻、精药品管理由主管药师及以上职称的药学专业人员专人负责；各科室、手术室、急诊室配备的麻、精药品有专职护士负责管理。为了加强“麻、精”药品的管理，我院制定了麻醉药品与精神药品各环节管理制度，实行批号管理，对临床需要麻、精药品的患者进行单独开具专用处方并登记药品生产批号，以对药品进行溯源。资料目录：编号目录页号备注1麻醉和精神药品各环节管理制度2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。[C]5.有“特殊管理药品”的应急预案。简要说明：我院制定有特殊管理药品突发事件应急预案，坚持以预防为主、常备不懈、反应及时、依法处置的原则，适用于特殊管理药品在销售、运输、储存、保管和使用等环节中。平时加强对特殊管理药品法律法规和特殊药品应急知识的宣传、培训，提高防范意识，加强对特殊管理药品使用环节的监管，定期检查特殊管理药品使用执行有关法律法规的情况。对发现有特殊管理药品滥用，造成1人以上死亡或者3人以上严重中毒，麻醉药品、一类精神药品流失、被盗，医疗用毒性药品中属剧毒物品流失、被盗或者发现麻醉药品、精神药品滥用成瘾人群等情况时启动特殊管理药品突发事件应急处理程序。资料目录：编号目录页号备注1特殊管理药品突发事件应急预案2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。[B]1.药学部定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。简要说明：为了加强对“特殊管理药品”监管力度，实现安全用药，我院药学部每月对涉及到“特殊管理药品”的部门，包括药库、门诊药房、病区药房、各病区和麻醉科等科室进行检查，检查中对发现的问题或潜在的问题进行总结并及时提出整改措施，被检查部门经确认后签字。资料目录：编号目录页号备注1特殊药品、备用药品、高危药品检查情况汇报2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。[B]2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。简要说明：我院对“特殊管理药品”实行严格管理，在临床使用过程中涉及到“特殊管理药品”的科室或部门均有相应的统一的管理制度，并定期进行检查，对存在问题的科室提出整改意见并督促其完成。资料目录：编号目录页号备注1“特殊管理药品”管理制度2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。[A]“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。简要说明：我院对“特殊管理药品”制定有相应的管理制度，从特殊管理药品销售、运输、储存、保管和使用等各环节中严格管理，定期对临床涉及使用“特殊管理药品”的科室或部门进行检查，对存在的或潜在的问题总结并及时提出整改措施，确保用药安全。资料目录：编号目录页号备注1特殊药品检查情况汇报2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。[C]1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。简要说明：我院急诊科、各临床科室病区抢救室和手术室等均备有急救药品，有统一的管理制度与模式，在药学部有统一的备用药品管理和使用制度及备用药品的领用、补充流程。资料目录：编号目录页号备注1备用药品管理和使用的制度2急救备用药品领用、补充流程迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。[C]2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。简要说明：我院药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，并有专人负责管理急救药品，在使用后及时补充，对损坏或近效期的药品及时进行报损或更换。资料目录：编号目录页号备注1备用药品目录及数量清单2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。[B]药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。简要说明：我院药事管理与药物治疗学委员会对各临床相关科室每月进行一次备用药品管理情况检查，对存在的问题或是潜在的问题进行总结，并及时提出改进措施。资料目录：编号目录页号备注1特殊药品、备用药品、高危药品检查情况汇报2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。[A]各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。简要说明：我院各科室备用急救等备用药品实行统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时、准确获取。资料目录：编号目录页号备注1抢救车2抢救车备用药品目录迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[C]1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。简要说明：按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定我院制定了处方调剂管理制度、处方调配核对操作规程、调剂操作、中药饮片调剂操作规程。资料目录：编号目录页号备注1处方调配管理制度2处方调配核对操作规程3调剂操作规程4中药饮片调剂操作规程迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[C]2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品简要说明：为了减少调剂过程中出现差错，确保患者取得正确的药品，药品调剂时，要求药师严格遵守工作制度，认真审核处方，严格按照查对制度执行。资料目录：编号目录页号备注1查对制度2调剂室工作制度3调剂室安全工作制度4效期制度5退药制度迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[C]3.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。简要说明：各部门注重药品效期管理，建立效期登记簿，标出到期药品的效期，对期限较近的药品要及时处理，药品使用严格遵循先拆先用，先到先用的原则。资料目录：编号目录页号备注1效期制度2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[C]4.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；简要说明：我院门急诊药房实行大窗口式发药方式，调剂作业过程有足够的空间与照明；住院药房口服摆药实行单剂量包装，操作区域环境清洁整齐、卫生符合要求。资料目录：编号目录页号备注1门急诊药房2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[C]5.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。简要说明：对我院病区不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。资料目录：编号目录页号备注1病区药房退药管理制度2记录-病区药房迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[C]6.急诊有24小时的药学调剂服务。简要说明：我院急诊实行24小时全天候药学调剂服务。资料目录：编号目录页号备注1急诊药房2迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[B]1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。简要说明：我院制定有药品拆零管理制度，药品拆零时，在拆零登记本上记录有原包装的批号、效期和拆零日期等信息。资料目录：编号目录页号备注1药品拆零管理制度2拆零记录记录迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[B]2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。简要说明：在我院实行病区口服制剂单剂量配发，注射剂按日剂量发药。资料目录：编号目录页号备注1口服摆药单2针剂摆药单迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[B]3.对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。简要说明：我院静脉用药集中调配中心于2008年10月建成并运行，中心负责全院静脉营养液的配置和化疗病区的细胞毒素输液配置。资料目录：编号目录页号备注1静脉配置中心照片2医嘱单迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[B]4.调剂室面积符合相关规定。简要说明：我院门诊药房面积300平方米，急诊药房40平方米，草药房200平方米，病区药房300平方米。资料目录：编号目录页号备注1门诊药房平面图2急诊药房平面图3草药房平面图4病区药房平面图迎接省卫生厅三级综合医院评审材料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准与评审要点：资料部门：药学部4.15.2加强药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。[A]1.有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。简要说明：我院静脉用药集中调配中心于