NCCN 肿瘤临床实践指南-（中文版）小细胞肺癌2020V3正式版

NCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南）®)小细胞肺癌版本3.2020—2020年2月5日由于译者水平有限，难免会存在错误和纰漏，仅供谨慎参考。继续DIAGNOSIS INITIALEVALUATIONa•H&Pb•病理学审查c•CBC•电解质、肝功能检查(LFT)、BUN、小细胞肺癌肌酐(SLCL)或•胸部/腹部/骨盆CT伴SCLC/非小细胞肺癌对比a,d(NSCLC)联合治疗•脑部MRI（首选）或CT有对比原发或转移部位活•考虑PET/CT扫描（颅底检或细胞学检查至大腿中部），如果怀疑分期有限或需要澄清阶段a、e、f•戒烟咨询和干预。参见NCCN戒烟指南.•分子分析（仅用于从不广泛期吸烟者）f

STAGE有限阶段（参见参见附加部分检查ST-1TNM分类）(SCL-2)广泛期（参见参见初始治疗(SCL-ST-1TNM分类）5)如果建立了广泛分期，可选择进一步分期评价。但是，所有患者均应进行脑成像、MRI（首选）或CT造影。b见小细胞肺癌的体征和症状(SCL-A).c见病理学审查原则(SCL-B).d在识别脑转移瘤方面，脑部MRI比CT更敏感，并且优于CT。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.DIAGNOSIS INITIALEVALUATIONa STAGE如果PET/CT不可用，骨扫描可用于识别转移灶。对于PET/CT检测到的改变分期的病灶，建议进行病理学确认。f在广泛期SCLC的从不吸烟者中可以考虑分子特征，以帮助明确诊断和评价潜在的靶向治疗选择。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.STAGE有限阶段（参见ST-1TNM分类）

ADDITIONALWORKUP如果存在胸腔积液，建议进行胸腔穿刺术；如果胸腔穿刺术不确定，考虑胸腔镜检查g手术或确定性放射治疗(RT)评价期间的肺功能检查(PFT)如果PET/CT不明确，酌情进行骨成像（x光片或MRI）（如果骨成像不明确，考虑活检）选定患者的单侧骨髓穿刺/活检h

临床分期 I- 病理性纵隔IIA(T1-2，N0，M0)分期i,j,k有限阶段IIB-IIIC(T3-4，N0，M0；T1-4，N1-3，M0)骨髓活检，胸腔穿刺术或骨检查符合恶性肿瘤

参见初始治疗(SCL-3)参见初始治疗(SCL-4)参见扩展阶段疾病(SCL-5)虽然肺癌患者的大多数胸腔积液是由于肿瘤所致，但也有少数患者的胸水多次细胞病理学检查肿瘤阴性，液体为非血性，不是渗出液。当这些要素和临床判断表明积液与肿瘤无关时，应将积液作为分期要素排除。采用相同的标准对心包积液进行分类。选择标准包括：外周血涂片中有核红细胞(RBC)、中性粒细胞减少或提示骨髓浸润的血小板减少。i参见手术切除原则(SCL-C).j纵隔分期手术包括纵隔镜检查、纵隔切开术、支气管内或食管超声引导下活检和电视辅助胸腔镜检查。如果内镜下淋巴结活检阳性，则不需要进行额外的纵隔分期。k如果患者不是手术切除的候选者或如果追求非手术治疗，则不需要进行病理性纵隔分期。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.临床分期

测试结果k初始治疗辅助治疗肺叶切除术i,l（首选）病理性纵隔和纵隔淋巴结清扫或采样分期i,j阴性

N0全身治疗m全身治疗m±纵隔RTnN1（连续或并发）全身治疗mN2纵隔RTn（连续或并发）

见回复评估+辅助治(SCL-6)oI-IIA(T1-2，N0，M0)

SABRn全身治疗m医学上不可手术或决定不k全身治疗m追求手术切除+同步RTn（参见SCL-4）病理学参见SCL-4纵隔分期i,j阳性

见回复评估+辅助治疗(SCL-6)p参见手术切除原则(SCL-C).纵隔分期手术包括纵隔镜检查、纵隔切开术、支气管内或食管超声引导下活检和电视辅助胸腔镜检查。如果内镜下淋巴结活检阳性，则不需要进行额外的纵隔分期。如果患者不是手术切除的候选者或如果追求非手术治疗，则不需要进行病理性纵隔分期。l选择的患者可以接受全身治疗/RT作为手术切除的替代方案.m见全身治疗原则(SCL-E).n见放射治疗原则(SCL-F)。o对于接受辅助全身治疗±RT的患者，应仅在完成辅助治疗后进行缓解评估(SCL-6)辅助治疗期间不重复扫描评估缓解。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.对于接受全身治疗+同步RT的患者，应仅在完成初始治疗后进行缓解评估（SCL-6）；初始治疗期间不重复扫描评估缓解情况。对于单独接受全身治疗或序贯全身治疗后RT的患者，应在每2个全身治疗周期后和治疗完成时通过胸部/腹部/骨盆CT造影进行缓解评估(SCL-6).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.初始治疗辅助治疗良好PS(0-2)全身治疗m+同步RTn（1类）见回复评估+辅助治疗(SCL-6)p有限阶段PS较差(3-4)全身治疗m±RTnIIB-IIlC(T3-4，N0，（同期或序贯）M0；T1-4，N1-3，由于SCLCM0)包括支持治疗在内的个体化PS较差(3-4)非治疗q参见NCCN指南姑息治疗SCLC所致见全身治疗原则(SCL-E).n见放射治疗原则(SCL-F).p对于接受全身治疗+同步RT的患者，应仅在完成初始治疗后进行缓解评估（SCL-6）；初始治疗期间不重复扫描评估缓解情况。对于单独接受全身治疗或序贯全身治疗后RT的患者，应在每2个全身治疗周期后和治疗完成时通过胸部/腹部/骨盆CT造影进行缓解评估(SCL-6).q见支持性治疗原则(SCL-D).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.阶段初始治疗q广泛期，无局部症状部位或脑转移广泛期+局部症状广泛期（见ST-1部位TNM分类）广泛期伴脑转移见全身治疗原则(SCL-E).n见放射治疗原则(SCL-F).q见支持性治疗原则(SCL-D).

良好PS(0-2)SCLC导致PS(3-4)较差PS(3-4)较差不是由于SCLC上腔静脉(SVC)综合征肺叶阻塞骨转移脊髓 压缩无症状症状性

联合全身治疗m包括支持治疗q参见NCCN姑息治疗指南包括支持治疗在内的个体化治疗q参见NCCN姑息治疗指南全身治疗m±RTn至有症状部位如果因骨结构受损导致骨折风险较高，应考虑骨科固定，以及姑息性外照射RT(EBRT)nRTn全身治疗前出现症状的部位，除非需要立即全身治疗。参见NCCN中心指南神经系统癌症可首先进行全身治疗，并进行全脑RT(WBRT)n诱导全身治疗完成后m,rWBRTn全身治疗前，m除非需要立即全身治疗

见回复评估+辅助治疗(SCL-6)r对于在WBRT前接受全身治疗的无症状脑转移患者，应在每2个全身治疗周期后和治疗完成时重复进行脑部MRI（首选）或CT造影(SCL-6)。如果在全身治疗期间发生脑转移进展，则开始WBRT。全身治疗期间，应在每2-3个全身治疗周期后和治疗完成时通过胸部/腹部/骨盆CT造影进行缓解评估(SCL-6).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.初始治疗后的缓解评估完全缓解或部分缓解•胸部/腹部/骨盆CT造影

受限阶段广泛阶段

辅助治疗预防性头颅照射(PCI)i,n,u,v（1类）考虑PCIn,u或MRI脑部监测考虑胸部RTn,w

完成初始化后治疗：在第1-2年每3个月进行一次肿瘤随访，在第3年每6个月进行一次，然后每年进行一次完成初始或后续治疗后：•第1年每2个月一次、第2-3年每3-4个月一次、4-5年每6个月一次、然后每年一次的肿瘤随访访视

监督t提供存活率护理计划完成初始治疗t每次访视时：H&P，b胸部/腹部/骨盆CT；仅根据临床指征进行血液检查在y1期间每3-4个月进行一次MRI（首选）或使用造影剂的脑部CT，然后在y2期间每6个月进针对复发，行一次（不考虑PCI状态）参见后续n•新发肺结节•脑部MRId（首选）或CT造影•CBC疾病稳电解质、LFT、定BUN、肌酐

受限阶段扩展阶段

完成初始治疗后：•在第1-2年每3个月进行一次肿瘤随访，在第3年每6个月进行一次，然后每年进行一次完成初始或后续治疗后：•第1年每2个月一次、第2-3年每3-4个月一次、4-5年每6个月一次、然后每年一次的肿瘤随访访视

应启动潜在新初级治疗•戒烟干预，见NCCN(SCL-7)指南戒烟PET/CT不推荐用于常规随访原发性进展性疾病参见后续治疗/姑息治疗（SCL-7)见小细胞肺癌的体征和症状(SCL-A).在识别脑转移瘤方面，脑部MRI比CT更敏感，并且优于CT。i参见手术切除原则(SCL-C).n见放射治疗原则(SCL-F).t参见NCCN生存率指南.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.不推荐用于体能状态较差或神经认知功能受损的患者。在老年人（≥60岁）中观察到PCI后认知功能下降增加在前瞻性试验中；应与这些患者仔细讨论PCI与密切监测的风险和受益。对于病理分期为i-IIA(T1-2、N0、M0)的SCLC完全切除患者，PCI的受益尚不清楚。参见手术切除原则(SCL-C)。w在选定的患者中进行胸部序贯RT，尤其是对全身治疗有反应的残余胸部疾病和低体积胸外转移性疾病患者。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.疾病进展后续治疗/姑息治疗后续响应全身治疗m,yor姑息性症状管理q,x包括局部NoPS0-2复发或原RTn至有症状部位响应或毒性发性进行性疾病PS3-4姑息性症状管理，q,x包括局部RTn至有症状部位见全身治疗原则(SCL-E).n见放射治疗原则(SCL-F).q见支持性治疗原则(SCL-D).x参见NCCN姑息治疗指南.y应在每2-3个全身治疗周期后通过胸部/腹部/骨盆CT造影进行缓解评估。

持续至疾病进展or出现不可接受的毒性不可接受

•考虑后续全身治疗m,y•姑息性症状管理，包括PS0-2nq,x局部放疗至有症状部位姑息治疗症状管理，q,x包括PS3-4局部RTn至有症状部位Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SIGNSANDSYMPTOMSOFSMALLCELLLUNGCANCER由于局部原发性肿瘤生长导致的体征和症状咳嗽——支气管内刺激、支气管压迫咯血-通常为中心或空洞病变喘息-部分阻塞支气管内病变发热-术后肺炎呼吸困难-支气管阻塞、肺炎、胸腔积液由于原发肿瘤侵袭或局部淋巴转移引起的体征和症状声嘶——主肺动脉窗肿瘤侵袭或淋巴结肿大导致左侧声带麻痹横膈抬高-由于膈神经压迫吞咽困难-由于食管压迫胸痛-累及胸膜或胸壁，通常为钝痛和非局部性痛SVC综合征-由于局部侵入纵隔或右侧气管旁区域淋巴结病心包积液和心包填塞颈部或锁骨上淋巴结肿大胸外（血源性）转移引起的体征和症状脑转移：头痛、局灶性虚弱或麻木、意识模糊、言语不清、步态不稳、共济失调软脑膜癌病：头痛、意识模糊、颅神经麻痹、复视、言语不清、根性背痛、脊髓压迫肾上腺转移瘤：中背部或腰部疼痛，肋脊角压痛肿瘤累及所致肾上腺功能不全少见肝转移：右上腹疼痛或压痛、黄疸、乏力、发热、肝肿大骨转移：骨痛脊髓压迫-背痛、肌无力、麻木、感觉异常、二便失控宪法：厌食/恶病质-体重减轻Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-ASIGNSANDSYMPTOMSOFSMALLCELLLUNGCANCER疲劳Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

续SCL-ASIGNSANDSYMPTOMSOFSMALLCELLLUNGCANCER副肿瘤综合征的体征和症状存在并不意味着转移或不可治愈内分泌：由于异位肽类激素产生通常在成功的抗肿瘤治疗后可逆抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)：异位加压素（抗利尿激素，ADH）分泌5%-10%的SCLC患者出现具有临床意义的低钠血症不适、虚弱、意识模糊、迟钝、血容量不足、恶心低钠血症，血容量正常，血清渗透压低，浓缩尿渗透压不适当，甲状腺和肾上腺功能正常库欣综合征：异位促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌体重增加、月亮面容、高血压、高血糖、全身无力血清皮质醇和ACTH升高、高钠血症、低钾血症、碱中毒神经系统：所有特定综合征均罕见如果怀疑副肿瘤性神经系统综合征，考虑获得全面的副肿瘤抗体组合亚急性小脑变性（抗Yo抗体）-共济失调、构音障碍脑脊髓炎（ANNA-1[抗Hu]抗体）-意识模糊、迟钝、痴呆感觉神经病变（抗背根神经节抗体）-疼痛、感觉缺失Eaton-Lambert综合征（抗电压门控钙通道抗体）-虚弱、自主神经功能障碍癌症相关视网膜病变（抗恢复素抗体）-视力丧失、光敏性血液学：慢性病贫血类白血病反应-白细胞增多Trousseau综合征-游走性血栓性静脉炎Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-A病理学审查原则病理学评价进行病理学评价以确定肺肿瘤的组织学分类和相关分期参数。世界卫生组织(WHO)肿瘤分类系统为肺肿瘤的分类提供了基础，包括组织学亚型、分期因素、临床特征、分子特征、遗传学和流行病学。1-3SCLC是一种低分化的神经内分泌癌。由于流行病学、遗传学、治疗和预后的显著差异，区分SCLC与其他神经内分泌肿瘤，特别是典型和非典型类癌非常重要。4-6通过高质量的苏木精和伊红(H&E)染色切片或保存良好的细胞学样本，可在高质量的组织学样本上诊断小细胞肺癌。SCLC表现为小的蓝色细胞，胞质少，核浆比高，染色质呈颗粒状，核仁缺如或不明显。SCLC细胞呈圆形、卵圆形或梭形，有塑形，有丝分裂计数高。7-9区分小细胞肺癌和大细胞神经内分泌癌(LCNEC)最有用的特征是小细胞肺癌的高核质比和核仁缺乏。仔细计数核分裂是必要的，因为它是区分小细胞肺癌与典型和非典型类癌最重要的组织学标准。SCLC（>10个核分裂/2mm）2视野）；非典型类癌（2-10个核分裂/2mm2视野）；典型类癌（0-1个核分裂/2mm2字段）有丝分裂应在最高活性区域和每2mm计数2字段，而不是每10个高倍视野。在接近定义的临界值2或10个核分裂/2mm的肿瘤中2至少3个2mm2应计数字段并计算应使用平均值（而不是单个最高有丝分裂计数）确定总体有丝分裂率。1,2联合SCLC包括SCLC组织学和NSCLC组织学（鳞状细胞、腺癌、梭形/多形性和/或大细胞）。不需要极小百分比的NSCLC组织学成分；当任何组织学成分与SCLC同时存在时，可称为联合SCLC。免疫组化染色免疫组化对诊断有限样本的SCLC很有帮助。5,7几乎所有scc均为细胞角蛋白抗体混合物阳性，反应性广泛，如AE1/AE3和CAM5.2。1,10大多数SCLCs对神经内分泌分化标志物有反应，包括CD56/NCAM、突触素和嗜铬粒蛋白A.所有神经内分泌标志物阴性的SCLCs少于10%。85%～90%的SCLCs甲状腺转录因子-1(TTF-1)阳性。11-14Ki-67免疫染色对区分SCLC和类癌很有帮助，尤其是小活检标本压碎或坏死的肿瘤细胞，其中计数有丝分裂象是困难的。4,5小细胞肺癌的Ki-67增殖指数通常为50%-100%。1注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-BClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

参考文献SCL-B第2页，共页SCL-B手术切除原则不到5%的SCLC患者诊断为I-IIA期SCLC。最有可能从手术中获益的患者是经标准分期评价后临床分期为i-IIA期(T1-2、N0、M0)的SCLC患者（包括胸部和上腹部CT、脑成像和PET/CT成像）。1,2切除前，所有患者均应接受纵隔镜检查或其他外科纵隔分期，以排除隐匿性淋巴结疾病。这也可能包括内镜分期手术。对于行确定性手术切除的患者，首选手术为肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。行完整切除的患者应术后全身治疗。3无淋巴结转移的患者应仅接受全身治疗。N2或N3淋巴结转移者应术后同步或序贯全身治疗及纵隔放疗，N1淋巴结转移者可考虑术后纵隔放疗。对于病理分期为i-IIA(T1-2、N0、M0)的SCLC完全切除患者，PCI的受益尚不清楚。与更晚期、局限期SCLC患者相比，这些患者发生脑转移的风险较低，可能无法从PCI中获益。4然而，PCI可能对完全切除后病理分期为IIB或III期的SCLC患者有益；因此，在辅助全身治疗后，建议对这些患者进行PCI。4,5对于体能状态较差或神经认知功能受损的患者，不建议行PCI。61LadT,PiantadosiS,ThomasP,etal.一项前瞻性随机试验，旨在确定小细胞肺癌对联合化疗反应后手术切除残留病灶的获益。胸部1994;106:320S-3S.2YangCJ,ChanDY,ShahSA,etal.淋巴结阴性小细胞肺癌术后长期生存与同步放化疗比较。AnnSurg2018;268:1105-1112.3YangCE、ChanDY、SpeicherPJ等人辅助治疗在基于人群的早期小细胞肺癌患者队列中的作用。JClinOncol2016;34:1057-1064.YangY,ZhangD,ZhouX,等人小细胞肺癌切除术后预防性头颅照射：一项荟萃分析的系统综述。JCancer2018;9:433-439.AuperinA,ArriagadaR,PignonJP,etal.完全缓解期小细胞肺癌患者的预防性头颅照射。预防性颅照射概述协作组。NEnglJMed1999;341:476-484.6LePéchouxC、DunantA、SenanS等人局限期小细胞肺癌患者化疗和胸部放疗后完全缓解时标准剂量与高剂量预防性头颅照射(PCI)的比较（PCI99-01，EORTC22003-08004，RTOG0212和IFCT9901）：一项随机临床试验。LancetOncol2009;10(5):467-474.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.支持治疗原则戒烟建议、咨询和药物治疗使用5A的框架：询问、建议、评估、协助、安排（/prevention/guidelines/tobacco/5steps.html)参见戒烟指南在同时全身治疗加RT（不使用GM-CSF的第1类）期间，不推荐使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)。1SIADH液体限制有症状患者的生理盐水输注抗肿瘤治疗地美环素血管加压素受体抑制剂（即考尼伐坦、托伐普坦）治疗难治性低钠血症库欣综合征考虑酮康唑。如果无效，考虑使用美替拉酮。开始抗肿瘤治疗前尽量控制。软脑膜疾病：参见NCCN中枢神经系统癌症指南疼痛管理：参见NCCN成人癌痛指南恶心/呕吐：见NCCN止吐指南社会心理痛苦：见NCCN痛苦管理指南参见NCCN姑息治疗指南根据指示Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.1BunnPA、CrowleyJ、KellyK等人放化疗联合或不联合粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子治疗局限期小细胞肺癌：西南肿瘤协作组前瞻性III期随机研究。JClinOncol1995;13:1632-1641.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.PRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY局限期SCLC的主要或辅助治疗：最多4-6个周期同步放疗期间，计划的周期长度应为每21-28天一次。全身治疗+RT期间，推荐使用顺铂/依托泊苷（第1类）。在同时进行全身治疗加RT期间，不建议使用髓系生长因子（不使用GM-CSF的第1类）。4首选方案顺铂75mg/m2第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天1顺铂60mg/m2第1天和依托泊苷120mg/m2第1、2、3天2其他推荐方案顺铂25mg/m2第1、2、3天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天1卡铂AUC5-6第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天a,3扩展期SCLC的主要或辅助治疗：最多4-6个周期首选方案卡铂AUC5第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天和atezolizumab1200mg第1天21天一次×4个周期，随后维持atezolizumab1,200mg，第1天，每21天一次（均为1类）b,c,5卡铂AUC5-6第1天和依托泊苷80-100mg/m2第1、2、3天和durvalumab1,500mg第1天，每21天一次，4个周期随后维持治疗durvalumab1,500mg，第1天，每28天一次（均为1类）b,c,36顺铂75-80mg/m2第1天和依托泊苷80-100mg/m2第1、2、3天和durvalumab1,500mg第1天，每21天一次x4个周期，随后维持durvalumab1,500mg第1天，每28天一次（均为1类）b,c,36其他推荐方案卡铂AUC5-6第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天6顺铂75mg/m2第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天7顺铂80mg/m2第1天和依托泊苷80mg/m2第1、2、3天8顺铂25mg/m2第1、2、3天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天9在某些情况下有用卡铂AUC5第1天和伊立替康50mg/m2第1、8、15天10顺铂60mg/m2第1天和伊立替康60mg/m2第1、8、15天11Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY•顺铂30mg/m2第1、8天和伊立替康65mg/m2第1、8天12顺铂禁忌或不耐受。对于复发时接受atezolizumab或durvalumab维持治疗的患者，不建议将治疗方案用于疾病复发。对于>6次后复发的患者数月的atezolizumab或durvalumab维持治疗，推荐卡铂+依托泊苷单药或顺铂+依托泊苷单药再次治疗。PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动性或既往记录的自身免疫性疾病和/或同时使用免疫抑制剂。

后续全身治疗(SCL-E2/4)缓解评估(SCL-E3/4)参考文献(SCL-E4/4)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPYPS2患者考虑减量或生长因子支持。SCLC后续系统治疗：d复发≤6个月PS0-2首选方案托泊替康PO或IV13-15临床试验其他推荐方案Nivolumab±易普利姆玛b,c,22,23帕博利珠单抗b,c,24,34,35紫杉醇17,18多西他赛19伊立替康16替莫唑胺20,21环磷酰胺/多柔比星/长春新碱(CAV)12口服依托泊苷27,28长春瑞滨25,26吉西他滨29,30苯达莫司汀（2B类）31复发>6个月原始方案b,32,33对于复发时接受atezolizumab或durvalumab维持治疗的患者，不建议将治疗方案用于疾病复发。对于atezolizumab或durvalumab维持治疗>6个月后复发的患者，建议卡铂+依托泊苷单药或顺铂+依托泊苷单药再次治疗。PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动性或既往记录的自身免疫性疾病和/或同时使用免疫抑制剂。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-E4of4)SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY后续全身治疗是指二线及二线以上治疗。缓解评估(SCL-E3/4)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-E4of4)SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY缓解评估有限阶段对于接受辅助治疗的患者，应仅在辅助治疗完成后进行缓解评估；辅助治疗期间不重复扫描评估缓解情况。对于接受全身治疗+同步RT的患者，应仅在完成初始治疗后进行缓解评估；在初始治疗期间不得重复扫描以评估缓解。对于单独接受全身治疗或序贯全身治疗后RT的患者，应在每2个全身治疗周期后和治疗完成时通过胸部/腹部/骨盆CT造影进行缓解评估。广泛期►全身治疗期间，应在每2-3个全身治疗周期后和治疗完成时通过胸部/腹部/骨盆CT造影进行缓解评估。对于在WBRT前接受全身治疗的无症状脑转移患者，应在每2个全身治疗周期后和治疗完成时重复进行脑部MRI（首选）或CT造影检查。后续全身治疗应在每2-3个全身治疗周期后通过胸部/腹部/骨盆CT造影进行缓解评估。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-E4of4)SCL-EPRINCIPLESOFRADIATIONTHERAPY一般原则:NCCN非小细胞肺癌指南中提供了肺癌RT的一般原则——包括常用的缩略语；临床和技术专业知识和质量保证标准；以及RT模拟、计划和输送的原则（参见非小细胞肺癌C)并适用于SCLC的RT。作为确定性或姑息性治疗的一部分，RT在SCLC的所有阶段均有潜在作用。放射肿瘤学输入，作为多学科的一部分应在确定治疗策略的早期为所有患者提供评价或讨论。为了最大化肿瘤控制和最小化治疗毒性，现代RT的关键组成部分包括适当的模拟、准确的靶区定义、适形RT计划和确保计划治疗的准确输送。最低标准是CT计划的3D适形RT。应使用多个射野，每天治疗所有射野。当需要输送足够的肿瘤剂量时，在遵守正常组织剂量限制的情况下，使用更先进的技术是适当的。此类技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟、调强RT(IMRT)/容积弧形调强放射治疗(VMAT)、图像引导RT(IGRT)和运动管理策略。在同步化疗/RT的情况下，基于毒性降低，IMRT优于3D适形EBRT。1质量保证措施至关重要，并在NCCN非小细胞肺癌指南中涵盖（参见NSCL-C).有用的参考文献包括ACR适当性标准：/quality-safety/appropriateness-criteria一般治疗信息:有限阶段：对于临床分期为I-IIA(T1-2、N0、M0)、接受肺叶切除术且最终病理学发现局部淋巴结受累的患者，建议在病理学N2期进行术后RT，并可考虑在病理学N1期序贯或与化疗同时进行。建议NSCLC术后RT的原则，包括靶区和剂量。选定的I-IIA期(T1-2、N0、M0)SCLC患者，在医学上不能手术或决定不继续手术，可能是原发肿瘤立体定向消融RT(SABR)后辅助全身治疗的候选者。SCLC的SABR原则与NSCLC相似（参见NCCN非小细胞肺癌指南：NSCL-C）.2-4时间安排：RT联合全身治疗是标准的，优于序贯化疗/RT。5RT应早期开始，全身第1或2周期治疗（1类）。6从任何治疗开始到RT结束(SER)的时间较短与生存率改善显著相关。7靶区定义：应根据RT计划时获得的治疗前PET扫描和CT扫描来定义RT靶区。治疗前应进行PET/CT检查，最好在4周内，不超过8周。理想情况下，应在治疗位置获得PET/CT。历史上，RT靶区包括临床上未受累的纵隔淋巴结，而未受累的锁骨上淋巴结通常不包括在内。关于选择性淋巴结照射(ENI)的共识正在演变。8几个更现代的系列（回顾性和前瞻性）表明，省略ENI导致孤立淋巴结复发率较低（0%-11%，大多数<5%），尤其是当结合PET分期/目标定义时(1.7%-3%)。9-14ENI在当前前瞻性临床试验中被省略（包括CALGB30610/RTOG0538和EORTC08072[CONVERT]试验）。在这些试验之间，将同侧肺门纳入靶区存在差异，即使没有严重受累，但可能是合理的。参见有限阶段（续）、广泛阶段、正常组织剂量限制、预防性颅照射(SCL-F2/4)参考文献Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

(SCL-F4of4)SCL-FPRINCIPLESOFRADIATIONTHERAPY有限阶段（续）：在放疗前开始全身治疗的患者，大体肿瘤体积(GTV)可限于诱导后全身治疗体积，以避免过度毒性。应覆盖最初累及的淋巴结区域（但不是其整个全身前治疗体积）。11,15剂量和时间表：对于局限期SCLC，尚未确定RT的最佳剂量和时间表。基于随机III期试验INT0096，3周45Gy（1.5Gy，每日两次[BID]）优于（1类）5周45Gy（每日1.8Gy）。16,17当使用BID分割时，应至少有6小时的分次间间隔，以允许正常组织的修复。如果采用每日一次RT，应使用60-70Gy的较高剂量。18-21目前的随机试验CALGB30610/RTOG0538正在比较标准组45Gy(BID)（3周）与70Gy（7周）。随机、III期欧洲CONVERT试验未证实66Gy（每日一次）优于45Gy(BID)，但总生存期和毒性相当。22广泛期：巩固性胸部放疗对经过选择的全身治疗完全缓解或反应良好的广泛期SCLC患者有益，尤其是伴有残留胸部疾病和低体积胸外转移性疾病的患者。研究表明，高达确定剂量的巩固性胸部RT耐受良好，症状性胸部复发较少，并改善了一些患者的长期生存率。23,24在对全身治疗有反应的广泛期SCLC患者中进行的中等剂量胸部RT（30Gy，分10次）的荷兰CREST随机试验表明，2年总生存期和6个月无进展生存期显著改善，尽管方案定义的1年总生存期主要终点无显著改善。25随后的探索性分析发现，巩固性胸部RT的获益仅限于大多数在全身治疗后有残留胸部疾病的患者。26巩固性胸部RT的剂量和分割应在30Gy（每天10次）至60Gy（每天30次）或该范围内的等效方案范围内进行个体化。正常组织剂量限制:正常组织剂量限制取决于肿瘤大小和位置。对于相似的RT处方剂量，用于NSCLC的正常组织限制是适当的（参见NSCL-C).当给予加速RT计划（例如，BID）或较低的总RT剂量（例如，45Gy）时，应使用更保守的约束。当使用加速计划（例如，3-5周）时，应使用CALGB30610/RTOG0538方案中的脊髓限制作为指南：即，对于3周内45GyBID的处方，最大脊髓剂量应限制在≤41Gy（包括散射辐照），对于更长期的计划，最大脊髓剂量应限制在≤50Gy。预防性颅照射:在对初始治疗反应良好的局限期SCLC患者中，PCI减少了脑转移并延长了总生存期（1类）.27,28在全身治疗有效的广泛期SCLC患者中，PCI减少了脑转移。EORTC进行的一项随机试验发现PCI改善了总生存率。29然而，一项日本随机试验发现，在基线MRI无脑转移的患者中，与常规监测MRI和检测到无症状脑转移灶后的治疗相比，PCI并未改善总生存期。30无论PCI状态如何，建议对所有患者进行脑转移的监测成像。见预防性颅照射（续），脑转移(SCL-F3/4)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-F4of4)SCL-FPRINCIPLESOFRADIATIONTHERAPY预防性颅照射（续）:全脑PCI的首选剂量为25Gy，每日10次。较短的疗程（例如，20Gy，分5次）可能适用于选定的广泛期疾病患者。在一项大型随机试验(PCI99-01)中，与接受25Gy治疗的患者相比，接受36Gy剂量的患者具有更高的死亡率和更高的慢性神经毒性。31,32神经认知功能：年龄增长和较高剂量是发生慢性神经毒性的最预测因素。在试验RTOG0212中，83%的60岁以上患者在PCI术后12个月出现慢性神经毒性，56%的60岁以下患者出现慢性神经毒性（P=.009).32接受PCI的患者应避免同时进行全身治疗和高总RT剂量(>30Gy)。在初始治疗的急性毒性消退后进行PCI。不建议体能状态较差或神经认知功能受损的患者行PCI。当给予PCI时，考虑在RT期间和RT后添加美金刚，已证实其可减少脑转移WBRT后的神经认知障碍。33RTOG0614上使用的美金刚剂量如下：第1周（从WBRT第1天开始），每天早晨5mg；第2周，每天早晨和晚上5mg；第3周，每天早晨10mg，每天晚上5mg；第4-24周，每天早晨和晚上10mg。脑转移:脑转移瘤通常应采用WBRT治疗；但是，对于选定的少量转移瘤患者，可采用立体定向放射治疗(SRT)/放射外科(SRS)进行适当治疗WBRT的推荐剂量为30Gy，分10次/天。考虑在放疗期间和放疗后加用美金刚（见美金刚给药的预防性头颅照射）。33在PCI后发生脑转移的患者中，在仔细选择的患者中可以考虑重复WBRT。34,35如果可行，首选SRS。36,37对于预后较好的患者（例如，≥4个月），考虑采用IMRT进行保留海马的WBRT38颅外转移的姑息性放疗:用于缓解其他实体瘤的常见放疗剂量分割方案（例如，30Gy分10次、20Gy分5次、8Gy分1次）适用于缓解大多数患者的SCLC转移。适形技术，如IMRT和/或更高剂量强度方法，包括SABR或SRS，可能适用于选定的患者（例如，肿瘤与危及器官非常接近、再放疗或预后更好）。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-F4of4)SCL-F1-小细胞肺癌的定义包括两个阶段：局限期：I-III期（T任何、N任何、M0），可通过确定的辐射剂量安全治疗。由于多发性肺结节，排除T3-4肿瘤/淋巴结体积太大，无法包含在可耐受的放疗计划中。广泛期：IV期（T任何、N任何、M1a/b）或T3-4期，由于多个肺结节太广泛或肿瘤/淋巴结体积太大而无法包含在可耐受的放疗计划中。2-美国癌症联合委员会(AJCC)第8版，2017TNM定义原发性肿瘤TX 无法评估原发性肿瘤，或通过痰液或支气管冲洗液中存在恶性肿瘤细胞证实肿瘤，但成像或支气管镜检查不可见T0无原发性肿瘤证据皮癌原位重鳞状细胞癌原位(SCIS)腺癌原位(AIS)：腺癌，呈纯鳞屑型，最大直径≤3cmT1肿瘤最大直径≤3cm，被肺或脏层胸膜包绕，无支气管镜下浸润证据更多还原近端大于肺叶支气管（即，不在主支气管中）T1mi微创腺癌：腺癌（最大尺寸≤3cm），主要为鳞屑型，≤5mm最大尺寸侵入T1aT1bT1cT2

肿瘤最大尺寸≤1cm。任何大小的浅表、扩散性肿瘤，其侵袭性成分仅限于支气管壁，并可延伸至主支气管近端，也被归类为T1a，但这些肿瘤并不常见。肿瘤最大尺寸>1cm但≤2cm肿瘤最大尺寸>2cm但≤3cm肿瘤>3cm但≤5cm或具有以下任何特征：(1)累及主支气管，与隆突的距离无关，但不累及隆突；(2)侵犯脏层胸膜（PL1或PL2）；(3)伴有肺不张或阻塞性肺炎，并扩展至肺门区，累及部分或全部肺。具有这些特征的T2肿瘤，如果≤4cm或无法确定大小，则归类为T2a，如果>4cm但≤5cm，则归类为T2b。T2aT2bT3T4

肿瘤最大尺寸>3cm但≤4cm肿瘤最大尺寸>4cm但≤5cm肿瘤最大尺寸>5cm但≤7cm或直接侵犯以下任何一项：壁层胸膜(PL3)、胸壁（包括肺上沟肿瘤）、膈神经、心包壁层；或与原发肿瘤在同一肺叶的单独肿瘤结节肿瘤>7cm或任何大小的肿瘤侵犯以下一个或多个：膈肌、纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体或隆突；在同侧肺叶中分离出与原发肿瘤不同的肿瘤结节续UsedwithpermissionoftheAmericanCollegeofSurgeons,Chicago,Illinois.TheoriginalsourceforthisinformationistheAJCCCancerStagingManual,EighthEdition(2017)publishedbySpringerInternationalPublishing.TNM表2.T、N、M的定义（续）隐匿性癌TXN0M0表3.AJCC预后组N区域淋巴结预后分期组阶段0皮重N0M0NX局部淋巴结无法评估TNMIA1期T1miN0M0N0无局部淋巴结转移IIIB期T1aN3M0T1aN0M0N1同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括T1bN3M0IA2期T1bN0M0T1cN3M0直接侵犯IA3期T1cN0M0T2aN3M0N2/IB期T2aN0M0同侧纵隔和或隆突下淋巴结转移T2bN3M0T2bN0M0N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移IIA期T3N2M0IIB期T1aN1M0T4N2M0M远处转移T1bN1M0IIIC期T3N3M0MX无法评估远处转移T1cN1M0T4N3M0T2aN1M0M0无远处转移IV期任何任何M1T2bN1M0M1远处转移TNIVA期M1aT3N0M0M1a对侧肺叶中的单独肿瘤结节；肿瘤伴胸膜或心包结节或恶任何任何IIIA期T1aN2M0TN性胸膜或心包积液aT1bN2M0M1b单个器官的单个胸外转移（包括单个非区域淋巴结受累）T1cN2M0M1c单个器官或多个器官的多发性胸外转移T2aN2M0T2bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0a大多数肺癌胸腔（心包）积液是肿瘤的结果。然而，在少数患者中，胸膜（心包）液的多次显微镜检查肿瘤为阴性，液体为非血性，不是渗出液。如果这些要素和临床判断表明积液与肿瘤无关，则应排除积液，作为分期描述符。UsedwithpermissionoftheAmericanCollegeofSurgeons,Chicago,Illinois.TheoriginalsourceforthisinformationistheAJCCCancerStagingManual,EighthEdition(2017)publishedbySpringerInternationalPublishing.NCCN证据和共识分类1类 基于高水平证据，NCCN一致认为干预是适当的。2A类 基于较低水平的证据，NCCN一致认为干预是适当的。2B类 基于较低水平的证据，NCCN一致认为干预是适当的。类别3 基于任何证据等级，NCCN对干预是否适当存在重大分歧。除非另有说明，否则所有建议均为2A类。NCCN偏好类别首选干预基于优越的有效性、安全性和证据；以及适当时的可负担性的干预措施。其他推荐干预其他干预措施可能在某种程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的数据；或相似结局的可负担性显著更低。在某些情况下有可用于选定患者人群的其他干预措施（根据建议定义）。用认为所有建议均适当。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何癌症患者的最佳管理都在临床试验中。特别鼓励参加临床试验。概述神经内分泌肿瘤约占肺癌的20%；大多数（约14%）为小细胞肺癌(SCLC)。1,22019年，美国估计将有29,660例SCLC新发病例。1,3几乎所有SCLC病例均可归因于吸烟。4尽管SCLC的发病率一直在下降，但女性的发病率却在上升，男女发病率之比现在为1：1。1,2NCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南）中描述了SCLC的管理®）的小细胞肺癌，其中包括算法和这个支持性的Discussion文本。其他肺神经内分泌肿瘤(LNTs)的治疗在不同的指南中进行了描述（见肺神经内分泌肿瘤在NCCN指南中®神经内分泌和肾上腺肿瘤，可通过以下网址获取：www.NCCN.org).NCCN小细胞肺癌指南最初发表于20年前，随后每年至少更新一次（见www.NCCN.org).5事件指导原则更新总结SCLC算法中的章节描述了2019年的最新修订版，在本修订版讨论文本中进行了更详细的描述；添加了近期参考文献（见总结在本讨论和算法中）。例如，为SCLC患者增加了新的免疫治疗选择。SCLC算法中的其他补充材料包括小细胞肺癌的体征和症状、病理学审查原则、手术切除原则,支持性治疗原则、全身治疗原则,放射治疗原则，和分期表。SCLC具有倍增时间快、生长分数高、早期发生广泛转移等特点。大多数SCLC患者表现为血行转移；约三分之一存在

疾病局限于胸部。SCLC对初始化疗和放疗高度敏感；然而，大多数患者最终死于疾病复发。6在局限期SCLC患者中，治疗目标是使用化疗加胸部放疗治愈；一些患者适合根治性手术，随后接受全身治疗加或不加纵隔放疗。7,8在广泛期疾病患者中，单纯全身治疗可缓解大多数患者的症状并延长生存期；然而，长期生存罕见。9请注意，局限期和广泛期SCLC的定义包括TNM分期（参见算法和分期在本讨论中）。手术仅推荐用于某些可手术切除的i～IIA期SCLC患者；立体定向消融放疗(SABR)是某些医学上不能手术的i～IIA期SCLC患者的一种选择。10-13临床试验通常代表SCLC患者的最先进治疗。尽管最近取得了进展，但这些NCCN指南中概述的SCLC推荐疗法仍有待改进。因此，应强烈鼓励参与临床试验。SCLC和其他高级别神经内分泌癌患者应强烈促进戒烟（见NCCN戒烟指南，可在www.NCCN.org).14应强烈鼓励既往吸烟者保持禁欲。持续吸烟的SCLC患者在治疗期间毒性增加，生存期缩短。15使用行为咨询结合FDA批准的促进戒烟的药物的项目可能是非常有用的。文献检索标准和指南更新方法使用以下检索词对PubMed数据库进行电子检索，以获得SCLC的关键文献：小细胞肺癌。选择PubMed数据库是因为其应用最广泛使用医学文献资源和索引同行评审生物医学文献。通过选择以英文发表的人体研究，缩小了检索结果的范围。结果局限于以下文章类型：临床试验，1期；临床试验，2期；临床试验，3期；临床试验，4期；指南；随机对照试验；荟萃分析、系统综述和验证研究。来自关键PubMed文章的数据以及被认为与这些NCCN指南相关并由NCCNSCLC专家组讨论的其他来源的文章已被纳入该版本的讨论部分（例如，打印前的电子出版物、会议摘要）。缺乏高级别证据的建议是基于小组对较低级别证据和专家意见的审查。NCCN指南开发和更新的完整详情可参见www.NCCN.org.诊断筛选理想情况下，筛查测试应该在疾病仍然可以治愈的早期阶段发现疾病。目前，尚无有效的筛查试验可用于检测早期SCLC；当患者出现提示晚期疾病的症状时，通常可诊断该疾病（见小细胞肺癌的体征和症状在算法中）。16国家肺筛查试验(NLST)报告，每年进行一次筛查，低剂量螺旋CT扫描降低了无症状高危个体的肺癌特异性死亡率（见NCCN肺癌筛查指南，可在www.NCCN.org).17虽然低剂量CT筛查可以发现早期非小细胞肺癌(NSCLC)，但对于发现早期SCLC似乎没有用处。16-19低剂量CT筛查可能对小细胞肺癌无效，因为疾病的侵袭性，导致

年度扫描之间存在症状性疾病，因此限制了对死亡率的潜在影响。16表现SCLC典型表现为肺门巨大肿块和巨大纵隔淋巴结肿大，引起咳嗽和呼吸困难。20患者通常表现为广泛转移性疾病的症状，如体重减轻、虚弱、骨痛和神经功能受损。NCCNSCLC专家组最近增加了一个新的章节，根据肿瘤部位和转移类型描述SCLC的体征和症状（见小细胞肺癌的体征和症状在算法中）。患者表现为无中央腺病的孤立性外周结节并不常见。在这种情况下，细针穿刺(fine-needleaspiration，FNA)可能不能充分鉴别小细胞癌（为高级别神经内分泌癌）与低度恶性（典型类癌）、中度恶性（非典型类癌）或大细胞神经内分泌癌(largecellneuroendocrinecarcinoma，LCNEC)（也为高级别神经内分泌癌）（见肺神经内分泌肿瘤在NCCN神经内分泌和肾上腺肿瘤指南中，可在www.NCCN.org).21,22许多神经和内分泌副肿瘤综合征与小细胞肺癌有关。23-25神经系统综合征包Lambert-Eaton肌无力综合征、脑脊髓炎和感觉神经病变。Lambert-Eaton肌无力综合征患者表现为近端腿无力，这是由针对电压门控钙通道的抗体引起的。26,27副肿瘤性脑脊髓炎和感觉神经病变是由抗体（抗Hu）与小细胞癌抗原和人类神经元RNA结合蛋白均有交叉反应导致多种神经功能缺损；副肿瘤性脑脊髓炎可能先于肿瘤的诊断。28对于2019年更新，NCCNSCLC专家组现在建议，如果是神经系统疾病怀疑为副肿瘤综合征，则应考虑获得全面的副肿瘤抗体组合。SCLC细胞有时产生多肽激素，包括血管加压素（抗利尿激素[ADH]）和促肾上腺皮质激素(ACTH)，分别引起恶性肿瘤低钠血症（即ADH分泌不当综合征[SIADH]）和库欣综合征。29,30在SCLC患者中，SIADH的发生率高于库欣综合征。癌症治疗和/或支持治疗也可能引起低钠血症（例如顺铂、阿片类）。31SIADH的主要治疗包括限制液体摄入（由于口渴增加，患者很难接受）和地美环素；血管加压素受体抑制剂（即考尼伐坦、托伐普坦）可用于难治性低钠血症（见支持性治疗原则在算法中）。31-33小细胞肺癌成功治疗后低钠血症通常会改善。病理学SCLC的NCCN指南包括病理学章节（见病理学审查原则在算法中）。WHO分类系统用于肺肿瘤的分类。34-36小细胞肺癌是一种低分化的恶性上皮性肿瘤，被归类为高级别神经内分泌癌。21苏木精和伊红(H&E)上典型和独特的组织学特征可能足以在高质量的组织学样本中识别小细胞肺癌，包括小的蓝色细胞，细胞质少，细胞边界不清，核染色质细颗粒状，核仁缺失或不明显。21,37细胞呈圆形、椭圆形或梭形；核成型明显。38与非典型和典型类癌相比，小细胞肺癌的有丝分裂计数较高。区分SCLC与其他神经内分泌肿瘤，尤其是典型和非典型类癌很重要，因为这些肿瘤的治疗方法不同（见肺神经内分泌肿瘤在NCCN指南中

神经内分泌和肾上腺肿瘤，可通过以下网址获取：www.NCCN.org).34,39高30%的SCLC患者标本显示NSCLC分化区域（主要是大细胞癌）；38这一发现在之前接受过治疗的患者标本中更常见，表明肺癌发生在能够沿着不同途径分化的多能干细胞中。虽然95%的小细胞癌起源于肺，但也可起源于肺外部位，包括鼻咽、胃肠道和泌尿生殖道。40,41肺和肺外小细胞癌具有相似的临床和生物学行为，导致广泛转移的可能性很高。免疫组化有助于诊断有限样本中的小细胞肺癌。21,39,42几乎所有SCLCs均为细胞角蛋白(AE1/Ae3，CAM5.2)免疫反应阳性；85%～90%的SCLCs甲状腺转录因子-1(TTF-1)阳性。21,43-45大多数SCLCs的神经内分泌分化标记物染色也呈阳性，包括嗜铬粒蛋白A、神经元特异性烯醇化酶、神经细胞粘附分子(NCAM;CD56)和突触素。21然而，这些标记物不能单独用于区SCLC和NSCLC，因为大约10%的NSCLC至少对其中一种神经内分泌标记物具有免疫反应性。46Ki-67免疫染色有助于区分小细胞肺癌和类癌肿瘤。34,39,47分期NCCNSCLC专家组采用联合方法对SCLC进行分期，使用AJCCTNM分期系统和老年退伍军人管理局(VA)方案对SCLC进行分期。6,48VA肺研究组期分类方案历来用于定义SCLC患者的病变程度：1）局限期病变是局限于同侧半胸的病变，可安全地包含在放射野内；和2）广泛期病变是超出同侧半胸的疾病，包括恶性胸腔或心包积液或血行转移。49对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结肿大一般归类为局限期疾病，而对侧肺门和锁骨上淋巴结肿大的分类争议较大，治疗个体化。6,48,50约66%的患者表现为明显的血行转移，通常累及对侧肺、肝、肾上腺、脑、骨和/或骨髓。AJCC最近修订了肺癌的TNM分期系统；新的分期指南（8th版本）于2018年1月1日生效（参见分期在算法中）。51,52NCCNSCLCPanel将继续使用VA和TNM系统对SCLC进行分期。在将TNM分类应用于VA系统时，局限期SCLC定义为可安全接受确定性放射治疗(RT)的i至III期(Tany、Nany、M0)，不包括T3-4，原因是多个肺结节太广泛或肿瘤/淋巴结体积太大，无法包含在可耐受的放疗计划中（见算法中的表1）。扩展级SCLC定义为IV期（T任何、N任何、M1a/b/c）或T3-4期，由于多发性肺结节，如前所述。由于大多数关于SCLC的文献都是根据VA对局限期或广泛期疾病的定义对患者进行分类的，因此这些定义通常用于临床决策。然而，TNM系统对于选择符合手术和放射治疗计划的T1-2、N0疾病患者是有用的。48临床研究应开始包括TNM系统的使用，因为它将允许在未来对预后和特定治疗进行更精确的评估。51所有SCLC患者，即使是影像学局限期患者，也需要全身治疗作为主要或辅助治疗。因此，分期为胸

放疗，主要适用于局限期患者。完整分期包括病史和体格检查；胸部/腹部CT扫描（静脉内造影剂）；使用MRI（首选）或CT扫描（静脉内造影剂）进行脑成像。50,53然而