严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2023年

2023严峻脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(严峻脓毒症伴经液体复苏仍难以1/4后。A血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应依据本指南进展早期复苏,并应在确定存ICU6(CVP)8~12mmHg;尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。本指南所依据的GRADE分级系统将推举等级分为1(强力推举:做或不做)、2(弱度推举:可能做或可能不做)两级,将证据分为A[高质量随机比照争论(RCT)或荟萃分析争论]、B(RCTC(完成—编者注CVP70%65%时,可输入浓缩红细胞到达红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)]来到达目标(2C)。诊断假设在得到培育结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误,我48血管内置管处的血液标本。在未准时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下,应尽可能在使用抗生素之前留取其他培育标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。了感染病灶的存在,就应马上取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能承受ICU,此时床旁超声是最有效的方法(1C)。抗生素治疗1.推举在确认脓毒性休克(1B)或严峻脓毒症尚未消灭脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适宜的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2a.推举最初的阅历性抗感染治疗包括对抗全部可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。2b.推举每天评价抗生素治疗方案,以到达抱负的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,削减毒性及降低费用(1C)。2c.对或疑心为假单胞菌属感染引起的严峻脓毒症患者,建议实行联合治疗(2D)。2d.建议对中性粒细胞削减症患者进展阅历性的联合治疗(2D)。2e.对于严峻脓毒症患者在应用阅历性治疗时,建议联合治疗不超过3~5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。免疫缺陷(包括中性粒细胞削减症)患者,应适当延长疗程(1D)。假设患者现有的临床病症被确定由非感染性因素引起,推举快速停顿抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。感染源掌握梗死等要尽快查找病因并确定或排解诊断(1C),在病症消灭6小时以内完成(1D)。1b.应对全部严峻脓毒症患者进展评估,确定是否有可掌握的感染源存在。掌握(1C)A的举例)力组织和坏死组织之后,再进展干预(2B)。在需要进展病原学治疗时,推举承受对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进展经皮引流而不是外科引流(1D)。在建立其他血管通路后,应马上去除那些可能成为严峻脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。液体疗法/人工胶体或晶体液进展液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。ICU体复苏效果没有差异。要到达同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。晶体液更廉价。推举液体复苏的初始治疗目标是使CVP8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。3a.得到改善(1D)。3b.对疑有血容量缺乏的患者进展液体冲击时,在开头30分钟内至少要用1000快速度更大剂量的液体治疗(参考最初的复苏指南)(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP低补液速度(1D)。血管加压类药物65mmHg(1C)。在低血容量没有得到订正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的MAP65mmHg,才能维持组MAP药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.假设去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析说明,在比较低剂量多巴胺和劝慰剂的(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们依据血压状况制定下一步治疗方案。正性肌力药物酚丁胺(1C)。反对使用增加心指数达超常水平的疗法。量到或疑心低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,MAP两项有关伴脓毒症的ICU酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。糖皮质激素对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。显示,肾上腺机能相对不全(定义为给ACTH后皮质醇上升≤9μg/dl)患者的休克逆转率显著上升,死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验(CORTICUS)则未CORTICUSB)毒症患者中是否应用激素,专家们存在较大争议,而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向于不用。ACTH验(2B)。虽然有一项试验显示对ACTH无反响的患者比有反响者从激素治疗中获益的可能性更大,但不管ACTH结果如何,全部试验患者都有获益,并且对激素应用或过低地估测了皮质醇的实际水平,从而影响了对患者“有反响”或“无反响”的推断。(2B)。尽管我们既寻常常建议在进展ACTH兴奋试验前使用地塞米松,但我们不再HPA制。假设不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50μg)。假设使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议。(2D)。一项试验显示皮质激素突然停用后会消灭血流淌力学和免疫学反弹作用,而渐渐减量的后果仍不明确。针对治疗脓毒症的目的,推举严峻脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素300mg(1A)。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严峻脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。疗需要的状况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步争论令人鼓舞,但需进一步证明。重组人类活化蛋白C(rhAPC)APACHEⅡ25rhAPC(2B,302C)。Ⅱ<20rhAPC(1A)。PROWESSADDRESS。更多安全性信息来自ENHANCE争论。ENHANCE试验提示早期赐予rhAPC治疗与患者预后较好相关。血液制品使用7.0~9.0g/dl(70~90g/L)(1B)。严峻脓毒症患者最正确血红蛋白水平无特别争论,但有争论提示,与血红蛋白g/l)相比,7~9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率上升。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送,但通常不增加氧耗。缘由如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。室凝血特别(2D)。国际标准化比率上升)、活动性出血或在进展外科手术或有创性操作前输注颖不能订正凝血酶原时间。在治疗严峻脓毒症和脓毒性休克时,不推举抗凝血酶(1B)。Ⅲ期临床试验说明,大剂量抗凝血酶在降低严峻脓毒症和脓毒性休克患者存率较高,但需进一步验证。严峻脓毒症患者,当血小板计数<5000/mm3(5×109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5000~30000/mm3(5~30×109/L)且有明显出血50000/mm3(50×109/L)(2D)。A对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推举将机6ml/kg(1B)。推举监测ALI/ARDS30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。12ml/kg30cm/H2OALI/ARDS9%。准确选择需考虑平台压、呼气末正压(PEEP)值、胸腹腔顺应性等因素。最终建议为:ALI/ARDS1~2潮气量应设置为6ml/kg,使吸气末平台压掌握在30cmH2O以下。假设潮气量6ml/kg30cmH2O,4ml/kg。在遵循同样的肺保护原则下,尚未证明某种通气方法(压力掌握、容量掌握、压力释放通气、高频通气)确定优于另一种。为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS(PaCO2于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。一些小的非随机试验证明,与降低潮气量和平台压相应,允许适度高碳酸血这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应制止使用。推举设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。PEEP因素:胸廓与肺的顺应性,及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP>5cmH2O(FiO2)和平台压ARDS(2C)。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心争论并未显示每致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱出,但实行适当措施可预防。6A.如无禁忌证,推举机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B.30~45(2C)。VAPVAP0仅对符合下述条件的少数ALI/ARDSNIV:轻度呼吸衰竭(相对较PEEP保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。避开气管插管有很多好处,如利于沟通、削减感染时机和麻醉用药等。两项NIV命的低氧血症患者中,只有小局部适合该方法。推举制定一套适当的脱机打算,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的力量,患者还须满足以下条件:①可唤醒,②血流淌力学稳定(不用升压药),③没有的潜在严峻疾患,④只需低通气量和低PEEP,⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,cmH2O)T(1A)。最近争论说明,针对可能脱机的患者,每日自主呼吸试验可削减机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。推举对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。肺动脉置管可能供给有用信息如患者的循环容量及心功能,但这些信息的导治疗的患者,可选择使用。ALIICU(1C)。通过保守补液策略削减补液量和增重,可削减ALI患者机械通气时间和住ALI冷静、麻醉、神经肌肉阻断(1B)ICU假设机械通气患者需麻醉冷静,推举间歇注射或连续点滴到达预定冷静终点,且每天中断/削减冷静剂,使患者糊涂/再点滴药物(1B)。麻醉、每日中断再点滴的策略,可降低患者机械通气时间。争论说明连续性点滴冷静增加患者机械通气和住ICU的时间。鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推举对脓毒症患者避开应用神经肌4列监护阻滞深度(1B)。减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可削减呼吸功和呼吸肌血流量,从而降低NBMA氧耗。NBMA。血糖掌握ICU素治疗掌握血糖(1B)。150mg/dl(2C)。1~24(1C)。动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。80~110mg/dl,ICU3.4%,ICU55ICU:1512一项针对3个内科ICU中预期住院>3天患者的随机争论显示,强化胰岛素治ICU急性肾损害。一项大型前后比照观看性争论显示,患者相对和确定死亡率分别下降29%和5345%27%(P=0.02)。Leuven3(18%6.2%)。衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系,提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145~180mg/dl。一项大样本观看性争论(7049例)觉察,降低平均血糖水平与削减血糖波动同样重要。肾脏替代治疗等效(2B)。(2D)。两项荟萃分析说明,持续和连续肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。争论说明持续治疗血流淌力学耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另4差异。两项争论显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。总之,目前证据缺乏以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。4项随机比照试验(均非特地针对脓毒症)探讨了持续肾脏替代的剂量是否影响患者预后,其中3项提示较高剂量可降低患者死亡率,但尚不能轻易推广此ATNRENAL2023碳酸氢盐治疗力学或削减升压药使用(1B)。盲法穿插争论显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流淌力pH<7.15碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、削减血清离子钙,但这些pHpH参数或升压药需求的影响尚不清楚。预防深静脉血栓形成对严峻脓毒症患者,推举用小剂量一般肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子量肝素(LMWH)(DVT),除非有禁忌证如血小板削减、严峻凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。对有肝素禁忌证者,推举使用器械预防措施如渐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。对格外高危的患者如严峻脓毒症合并DVT合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对格外高危的患者,建议使LMWHUFH(2C)。9DVT或肺栓塞的发生。DVT预防的好处也获荟萃分析支持,因此证据级别较高。该措施本钱低、风险相对较小,而不施行可能导致严峻后果,因此推举级别较高。证据说明在一般患者中使用LMWH与UFH等效。最近一项荟萃分析显示UFH每日3次疗效更好,每日2次出血较少。实践中要综合权衡选择。对中重度肾功能不全患者建议使用UFHLMWH(ICDGCS)可用于有抗凝禁忌证的患者,或作为高危患者抗凝治疗的关心。对高危患者更推举LMWH(HIT)。预防应激性溃疡推举对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(