1药历20份教学14lyy妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：肾内科床号：5 床 药历：LYY2017091014 创建人：男9 岁住院号10032103入院时间：2017 年 9 月 10 日出院时间：2017 年 9 月 22 日籍贯：省市陆丰市民族：家庭：联系地址：省广州市番禺区大石街道大山村沙涌坊南大身高（cm）140体重（kg）25体重指数（kg/m2）12.76血型B 型血压（mmHg）119/50体表面积（m2）0.98主 诉：发现尿白细胞升高20 。现病史：患儿 20 前（2017.08.16）因“左侧输尿管 再植术后”返院拔除尿管，复查尿液分析显示白细胞 114 个/ul。建议继续观察，定期复查尿

2、常规，未予特殊处理。3 天后患儿出现发热，热峰 38.8，无咳嗽，无尿频、尿急、 。2017.08.20我院复查尿常规示白细胞 6567 个/ul，2017.08.21-2017.09.02 在外院门诊静滴头孢 ，静脉给药 3 天后热退，期间复查尿白细胞逐渐下降。随后至我院门诊，查尿白细胞 1112 个/ul，给予注射用头孢哌酮 治疗 4 天，复查尿白细胞 190个/ul，尿培养提示铜绿假单胞菌，改头孢地尼口服 3 天，查尿白细胞 3811 个/ul。现为进一步治疗，门诊拟“泌 ”收入我科。起病以来，患儿精神反应可，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、 ，无 、 ，胃纳可，大便正常，小便可。查 体：T

3、 36.6，P 102 次/分，R 22 次/分，BP 119/50mmHg。发育正常，营养中等，精神反应可，上中输尿管点无压痛，下腹部可见一 7cm 左右手术疤痕，腹部软。外生殖器无畸形。：1、2017.08.26 泌尿系彩超：左侧输尿管上、下段扩张并左肾积液，右肾形态稍大并集合系统分离。2、2017.08.27 血常规：白细胞 10.2109/L，中性粒细胞百分比 55%，C 反应蛋白3mg/L。3、2017.09.06 清洁中段尿培养提示铜绿假单胞菌，菌落数105CFU/ml，对哌林、哌林他唑（MIC4ug/ml）、头孢他啶（MIC=2ug/ml）、头孢吡肟（MIC=2ug/ml）、亚胺

4、培南（MIC=2ug/ml）、美（MIC0.25ug/ml）、素、阿星、妥布霉素、左氧氟、环丙敏感，对头孢唑林、头孢呋辛、头孢、呋喃妥因、复方新诺明耐药。4、2017.09.10 尿白细胞 3811 个/ul。既往病史：2017.06.22 至 2017.07.02 因“排肉眼血尿 3 天”在 住院，“1、特指肾盂积水 2、左侧输尿管扩张”；2017.07.21 至 2017.07.31 因“发现左肾积水 1 月”在我院泌尿外科住院治疗，于 2017.07.24 在全麻下行腹腔镜检查+镜检查+左侧输尿管再植术，出院“左侧输尿管远端狭窄”。既往用药史：史：父母均体健，否认遗传病史。伴发疾病与用药

5、情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院：1、泌2、输尿管狭窄，左侧输尿管再植术后出院：1、泌2、输尿管狭窄，左侧输尿管再植术后初始治疗方案（2017 年 9 月 10 日）初始治疗方案分析：药物名称剂量用法频次起止时间注射用头孢他啶0.9%氯化钠注射液50mg/kg100mliv.dripq12h2017.09.10-2017.09.15药物名称剂量用法频次起止时间注射用头孢钠0.9%氯化钠注射液1g100mliv.dripqd2017.08.21-2017.09.02注射用头孢哌酮钠钠0.9%氯化钠注射液0.5g100mliv.dripq8h2017.09.04-2017.09.07

6、头孢地尼分散片80mgpotid2017.09.08-2017.09.10患儿因“发现尿白细胞升高 20 ”入院， 为“1、泌 2、输尿管狭窄，左侧 输尿管再植术后”。 要点如下：1、患儿有发热，热峰 38.8； 2、多次查尿白细胞明显升高，2017.09.06 清洁中段尿培养提示铜绿假单胞菌，菌落数105CFU/ml ；3、下腹部可见一 7cm 左右手术疤痕。患儿 泌 明确，入院后给予注射用头孢他啶抗治疗，符合泌 的治疗原则。患儿血常规白细胞、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白等指标大致正常，但患儿有发热，多次查尿蛋白均明显升 洁中段尿培养提示铜绿假单胞菌，菌落数105CFU/ml。根据 201

7、5 年版复杂性与治疗共识对于复杂性，清洁中段尿培养菌落计数104CFU/ml 具有价值。复杂性有 2 条标准，尿培养阳性以及包括以下至少 1 条合并：留置导尿管、支架管或间歇性导尿；残余尿100ml；任何原因引起的梗阻性疾病；输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤上皮；围手术期和术后。患儿尿培养阳性、术后、体内留置导管，属于复杂性。患儿为患者，清洁中段尿培养菌落数105CFU/ml，具有临床意义，提示存在泌。铜绿假单胞菌是需氧菌，属于条件致病菌，在患有基础疾病免疫功能低下的人群易。患儿体内留置导管，是导致其易感 之一。根据药敏结果，敏感药物包括哌林、哌 林他唑、头孢他啶、头孢吡肟、

8、亚胺培南、美、素、阿星、妥布霉素、左氧氟、环丙。左氧氟、环丙等氟喹诺酮类药物，影响软骨发育，18 岁以下患者禁用。素、阿星、妥布霉素等氨基糖 苷类药物存在耳肾毒性，药物易在体内蓄积产生毒性反应，儿童避免使用。亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟属于特殊使用级抗菌药物，首选。哌林、头孢他啶主要经肾排泄，在尿里均可达到较高浓度。两者对铜绿假单胞菌的抗菌活性存在区别，第 17 版新编药物学：头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用强，超过其他-内酰胺类。2013 年儿童版中国国家处方集：头孢他啶对铜绿假单胞菌的抗菌作用为第三代头孢菌素中最强，抗菌活性远较哌林等强。选用头孢他啶选药合适。给予头孢他啶 50mg/kg，iv

9、.drip，q12h，用法用量合理。长期持续使用各种抗生素治疗，铜绿假单胞菌会变得耐药，初期敏感的菌株在治疗的 3-4 天内可能会变为耐药，因此，需重复留取尿液做培养。初始药物治疗监护计划1、 疗效监护监测患儿体温、尿量、尿蛋白，观察是否有尿频、尿急、等症状。每 3 天取清洁中段尿做培养。2、不良反应监护观察患儿是否有皮疹、腹泻等不良反应发生。3、依从性评估护士定时给药，用药依从性佳。其它主要治疗药物：药 物 治 疗 日 志2017 年 9 月 10 日（入院第 1 天）患儿因“发现尿白细胞升高 20 ”入院， 为“1、泌 2、输尿管狭窄，左侧。 要点如下：1、患儿有发热，热峰 38.8； 2

10、、多次查尿白细胞明显升高，2017.09.06 清洁中段尿培养提示铜绿假单胞菌，菌落数105CFU/ml ；3、下腹部可见一 7cm 左右手术疤痕。患儿 泌 明确，入院后给予注射用头孢他啶抗治疗。2017 年 9 月 11 日（入院第 2 天）主诉：患儿无发热，无腹痛腹泻，无皮疹，未诉不适。胃纳可，大便正常，尿量可，无尿频、尿急、。体格检查：发育正常，营养中等，精神反应好，腹部平坦，下腹部可见一 7cm 左右手术疤痕，腹部软，无压痛，无反跳痛。口无红肿。：2017.09.111、 血常规：白细胞 5.3109/L，中性粒细胞百分比 38%，C 反应蛋白 3.4mg/L；2、 尿液分析：1.00

11、1，白细胞 8250 个/ul；3、 丙氨酸氨基转移酶 11U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L，肌酐 29umol/L。治疗经过：继续原方案治疗。分析与监护：患儿尿白细胞仍高，符合泌，继续予头孢他啶抗治疗。肝肾功能药物名称剂量用法频次起止时间注射用美0.9%氯化钠注射液20mg/kg100mliv.dripq8h2017.09.15-2017.09.21指标正常，维持原方案给药。继续监测患儿体温、尿量、尿蛋白，观察是否有皮疹、腹泻等药物不良反应。2017 年 9 月 12 日（入院第 3 天）主诉：患儿无发热，无皮疹，胃纳可，大便正常，尿量可，无尿频、尿急、。 体格检查：精神反应好，腹部

12、平坦，下腹部可见一 7cm 左右手术疤痕，腹部软，无压痛，无反跳痛。口无红肿。：2017.09.12 尿液分析：1.007，白细胞 345 个/ul治疗经过：继续予头孢他啶抗治疗。分析与监护：患儿尿白细胞较前明显下降，治疗有效，继续原方案治疗。监测患儿体温、尿量、尿蛋白。2017 年 9 月 15 日（入院第 6 天）主诉：患儿今日未诉不适，无发热，无皮疹，无尿频、尿急、，胃纳可，大便正常，尿量可。体格检查：精神反应好，下腹部可见一 7cm 左右手术疤痕，腹部软，无压痛，无反跳痛。尿道口无红肿。：1、2017.09.13 清洁中段尿培养提示铜绿假单胞菌，菌落数105CFU/ml，对哌拉西林他唑

13、 MIC16ug/ml）、头孢他啶（MIC=8ug/ml）、头孢吡肟（MIC=8ug/ml）、亚胺培南（MIC=2ug/ml）、 素、阿 星、妥布霉素、左氧氟 、环丙敏感，对头孢唑林、头孢呋辛、头孢 、呋喃妥因、复方新诺明耐药。2、2017.09.15 尿液分析：1.010，白细胞 1287 个/ul治疗经过：1、停用头孢他啶2、加用注射用美20mg/kg+0.9%氯化钠注射液 100ml，iv.drip，q8h分析与监护：患儿静脉滴注头孢他啶 5 天，复查清洁中段尿培养，铜绿假单胞菌菌落数仍 105CFU/ml，复查尿白细胞较前明显升高，抗 治疗效果欠佳。分析疗效欠佳原因可能：1、患儿体内留

14、置导管，导致病原菌难清除；2、第 2 次尿培养提示头孢他啶 MIC 值从 2 ug/ml 升高到了 8 ug/ml，考虑长期抗菌药物治疗诱导铜绿假单胞菌产生耐药可能。建议换用敏感抗菌药物。比较 2 次药敏结果，哌 林他唑、头孢他啶、头孢吡肟 MIC 值均较前升高。亚胺培南 MIC 值不变，第 2次药敏结果未报美。亚胺培南与美抗铜绿假单胞菌活性比较：第35 版马丁药物大典提到亚胺培南对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢他啶类似。2013 年儿童版中国国家处方集提到美对铜绿假单胞菌的抗菌活性较亚胺。诱导耐药方面比较，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制主要有：1、产金属酶；2、外膜通透性的改变；3、细胞壁

15、的主动外排。多篇文献观察到，外膜通透性的改变，即 OprD2 蛋白表达缺失是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药的主要原因。铜绿假单胞菌的外膜蛋白是半渗透性的，碳青霉烯类是一类分子量较小的亲水性抗菌药物，可以通过细菌外膜上的孔蛋白 OprC、OprD2、 OprE 扩散。OprD2 是亚胺培南通过的特异性通道，OprD2 蛋白表达减少或者缺失，亚胺培南通过菌体外膜蛋白渗透性降低，可导致铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药。而美可以通过其他孔蛋白进入细菌体内。有文献，在 80 株铜绿假单胞菌中，经亚胺培南诱导，56 株变为耐药，诱导耐药率为 70%；经美诱导，有 44 株变为耐药，诱导耐药率为 55%，两者诱导耐药

16、率之间存在统计学差异（P0.05）。另有文献 ，20 株铜绿假单胞菌质控菌株在用亚胺培南平均 4 天后对亚胺培南产生耐药，用美 16 天对美 产生耐药；20 株从临床患者身上收集的铜绿假单胞菌在用亚胺培南平均 3 天后对亚胺培南产生耐药，用美15 天后美产生耐药。美抗铜绿假单胞菌活性强于亚胺培南，诱导耐药率低于亚胺培南，患儿抗疗效欠佳，可改用美。患儿肝肾功能正常，给予注射用美20mg/kg，iv.drip，q8h，用法用量合理。更换药物 48-72 小时复查尿培养及尿蛋白评估疗效，注意观察有无皮疹、腹泻等药物不良反应。2017 年 9 月 18 日（入院第 9 天）主诉：患儿无皮疹，无发热，尿

17、量可，无尿频、尿急、，大便正常。体格检查：精神反应好，腹部平坦，下腹部可见一 7cm 左右手术疤痕，腹部软，无压痛，无反跳痛。口无红肿。：2017.09.18 尿液分析：1.011，白细胞 232 个/ul治疗经过：继续予美抗治疗。分析与监护：患儿尿白细胞较前明显下降，治疗有效，继续原方案治疗。监测患儿体温、尿量、尿蛋白。2017 年 9 月 21 日（入院第 12 天）主诉：患儿无发热，无皮疹，大便正常，尿量可，无尿频、尿急、。体格检查：精神反应好，下腹部可见一 7cm 左右手术疤痕，腹部软，无压痛，无反跳痛。尿道口无红肿。：2017.09.21 清洁中段尿培养。治疗经过：预计明日给予阿林克

18、拉维酸钾分散片带药出院。分析与监护：患儿尿白细胞较前明显下降，清洁尿培养，一般情况好，预计明日给予阿林克拉维酸钾分散片带药出院。阿林克拉维酸钾对铜绿假单胞菌无效，建议改用头孢泊肟酯干混悬剂 70mg，po，q8h，医生接纳。2017 年 9 月 22 日（入院第 13 天,出院日）主诉：患儿无发热，无、，无尿频、尿急、，无肉眼血尿。大小便正常。体格检查：精神反应好，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干。治疗经过：目前患儿一般情况可，拟今日出院。出院带药：头孢泊肟酯干混悬剂70mg，po，q8h药 物 治 疗 总 结1.完整治疗过程的总结性分析意见患儿因“发现尿白细胞升高20”于入院。患儿20 前

19、因“左侧输尿管再植术后”返院拔除尿管，拔管前查尿白细胞114个/ul，未予拔管。后患儿出现发热，热峰38.8，无咳嗽，无尿频、尿急、。于外院门诊静滴头孢2周，我院门诊静滴头孢哌酮4天，口服头孢地尼3天，期间热退，尿蛋白反复。清洁中段尿培养提示铜绿假单胞菌，菌落数105CFU/ml，对哌林、哌林他唑（MIC 4ug/ml）、头孢他啶（MIC=2ug/ml）、头孢吡肟（MIC=2ug/ml）、亚胺培南（MIC=2ug/ml）、美（MIC0.25ug/ml）、素、阿星、妥布霉素、左氧氟、环丙敏感，对头孢唑林、头孢呋辛、头孢、呋喃妥因、复方新诺明耐药。尿白细胞3811个/ul。门诊拟“泌”收入院。入院

20、后给予注射用头孢他啶50mg/kg，iv.drip， q12h抗治疗。入院第3天（9月12日）复查尿白细胞345个/ul，治疗有效。入院第4天（9月13日）清洁中段尿培养提示铜绿假单胞菌，菌落数105CFU/ml，对哌林他唑（MIC16ug/ml）、头孢他啶（MIC=8ug/ml）、头孢吡肟（MIC=8ug/ml）、亚胺培南（MIC=2ug/ml）、素、阿星、妥布霉素、左氧氟、环丙敏感，对头孢唑林、头孢呋辛、头孢、呋喃妥因、复方新诺明耐药。入院第6天（9月15日）复查尿白细胞1287个/ul，较前明显升高，结合第2次尿培养提示头孢他啶MIC值从2 ug/ml升高到了8 ug/ml，考虑长期抗菌

21、药物治疗诱导铜绿假单胞菌产生耐药可能。改用注射用美20mg/kg，iv.drip，q8h。入院第9天（9月18日）复查尿白细胞232个/ul。入院第12天（9月21日）清洁中段尿培养阴性，治疗有效。入院第13天（9月22日）患儿一般情况可，给予阿林克拉维酸钾分散片带药出院。阿林克拉维酸钾对铜绿假单胞菌无效，药师建议改用头孢泊肟酯干混悬剂 70mg，po，q8h，医生接纳。出院：1、泌2、输尿管狭窄，左侧输尿管再植术后。2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结或体会此为 1 例典型的铜绿假单胞菌泌的病例，通过该药历的书写，学习掌握了药敏结果的解读，铜绿假单胞菌泌抗菌药物的选择、用法用量以及不良反应监护等。患儿入院前清洁中段尿培养提示铜绿假单胞菌，菌落数105CFU/ml，具有临床意义。药敏结果显示对哌林、哌林他唑、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美、素、阿星、妥布霉素、左氧氟、环丙敏感。考虑左氧氟、环丙等氟喹诺酮类药物，影响软骨发育，18 岁以