放射科质量与安全管理

名目\l“_TOC_250010“一、放射科质量与安全治理小组工作制度 1\l“_TOC_250009“二、放射科质量与安全治理小组职责 2\l“_TOC_250008“三、放射科质量与安全小组成员名单 3\l“_TOC_250007“四、放射科质量与安全治理工作方案 4\l“_TOC_250006“五、放射科质量与安全教育、培训打算 5\l“_TOC_250005“六、放射科影像诊断医疗质量治理制度 6\l“_TOC_250004“七、放射科影像诊断医疗质量治理目标及实施细则 7\l“_TOC_250003“八、放射科放疗室质量与安全治理小组工作制度 8\l“_TOC_250002“九、放射科放疗室质量与安全治理小组职责 9\l“_TOC_250001“十、放射科放疗室质量与安全小组成员名单 10\l“_TOC_250000“十一、放射科放疗室医疗质量治理目标及实施细则 11〔一〕放射科放射治疗医疗质量治理目标 11-1〔二〕放射治疗质量把握标准.................................. 1-2〔三〕科室治理制度 11-3〔四〕放射治疗中各重要环节的要求 ............................ 11-4〔五〕放射治疗质量把握指标............................. 11-5一、放射科质量与安全治理小组工作制度科主任任组长。全治理核心制度。工作人员岗位职责、操作标准、诊疗指南与质量安全指标。四、强化科内人员根底理论、根本学问、根本技能的培训与考核。放射科全员医疗质量治理与持续改进的参与力气。六、建立医疗风险防范体制，依据规定报告医疗安全大事与隐患缺陷。质量改进效果评价。提高放射科质量治理与持续改进力气，每次活动要有记录。二、放射科质量与安全治理小组职责领导下开展工作，并对其负责。二、落实医院医疗质量治理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。作打算并组织实施。并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量治理委员会。五、对职能部门反响的质量问题准时进展落实整改。水平。七、负责制定本科室防止医疗过失事故的措施、质量与安全治理工作方案。三、放射科质量与安全小组成员名单

王悦中戴放

科室质量与安全第一负责人科室治理方面PETCT治疗方面王春芳影像诊断方面刘铁斌放射治疗方面刘振永CT、MRI扫描方面刘锦波〔员〕质控安全普放摄影方面李岩工程修理方面四、放射科质量与安全治理工作方案医疗安全活动并进展记录。，订出具体防范措施。三、有科周会早会制度，准时传达医院文件及会议精神，并在科室工作科日志中记录。室四、各种设备有严格的操作规程和安全保障制度，认真执行医疗器械管安理制度，定期保养、修理、检测，使其保持良好运行状态。全X线检查，均由临床医师具体填写申请单，病人随到随检，值管班人员不得脱岗。理六、凡危重病人要由临床医师伴随检查，保证安全。七、凡做增加检查病人均先行过敏试验，确认无过敏反响前方可造影检查。定时间内送交医务处。量管理投照技术X线检查申请单正确，确定投照部位及投照位置，选用适当的胶片尺寸及张数。2、做好划价、登记、编号工作。3X光机操作规程开机，选择投照条件。4、左右标记准确、日期正确、X光编号与登记相符。胶片质量影。甲片率≥80%。白比照较好。影响诊断或不能诊断。诊断质量1、诊断报告准时，书写内容全面，字迹清楚、干净，能满足临床需要。%〔〔能做出定性并建议做相关检查，明确诊断；%XX线印象。11份。造影检查:1、做好造影前预备工作，包括病人造影前预备和工作人员的预备工作。的问题。3、严格遵照各种造影常规进展。影。5、造影完毕后，认真清洗所使用器械物品，打包消毒，准时清洁消毒造影场所。302小时做出诊断报告。放射治疗:1、明确适应症与禁忌症，做好病例选择。2、填写知情同意书同意书，并由法定人员签字。33、严格按操作流程规章制度，进展放射治疗。4、亲热观看病人放射治疗中反响，防止严峻并发症或副作用。5、认真交代放射治疗后留意事项。五、放射科质量与安全教育、培训打算教育主题二、形式三、内容1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。四、方式1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增加紧迫感和责任感。、每季度组织一次放射质量与安全学问讲座。3通报和讲评放射质量和医疗安全检查状况。4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提五、要求1、从事放射影像工作的医技人员，必需具备国家规定的资格条件，并经有环保放射影像工作。2、按时按打算参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，把握根本的辐射安全防护学问和自救技能。构造、操作、防护有所了解把握各种影像技术。4、邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护学问及技术讲座。法以便在特别状况下能自行排解故障消退隐患。6、设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进展系统培训。内容应包。7、协作医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全治理的培训。六、放射科影像诊断医疗质量治理制度疗质量治理小组的检查监视。认真落实和严格执行科室制定的治理制度和操作规程。小组，负责科室诊断和投照技术质量治理工作。坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例争论制度；标准诊断报告的书写。坚持实行技术读片制度，由医疗质量治理小组人员比照片质量进展讲评。加强质量治理力度，严峻制度的落实状况检查。明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进展考核。加强影像资料的治理，实行入库前再次检查核对和借片制度。七、放射科影像诊断医疗质量治理目标及实施细则依据卫生部《放射诊疗治理规定一、建立质量治理目标：依据《总后卫生部医疗质量评估方法》的规定，到达专业工作质量的要求。① 甲片率≥80%、废片率≤2%② 诊断符合率≥90%③ 、CT、MRI≥70%④ 大型仪器开机完好率≥95%。⑤ 杜绝严峻过失的发生从”一切为病人”动身,制定并做好各项便民措施。二、放射科“X射线防护与诊断质量保证治理小组”〔下称治理提高影像专业技术价—危害—利益三方面的最优化。提高各级影像专业技术水平；改善影像科各专业人员间的关系，全面进展质量治理；观、正确的决策；通过代价—危害—利益分析，以经营的观点治理放射科。”〔下称治理小组〕负责制定质量保证治理制度和实施细则，负责科室质量把握和日常的质量治理工作。工作。包括《医用XX和孕妇的X规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。状况。CTCT室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。六、CT、MRI扫描方案和是否增加由医师进展确定，原则上由原扫描医师书写处理，同时联系急诊科派人参与处理。全部资料进展综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参与会诊的上级医师审核签发。难病例应准时要求上级医师会诊，重大医疗大事应上报科主任。月向科内通报随访状况，并进展回忆性读片，总结阅历吸取教训。要标准化，要按卫生部编撰的《放射科治理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写”书写诊断报告。诊断室内保持安静，室内光线适宜。参照外院影像片，必需使用观片灯，以免上全都。有旧片者要与旧片作比较。书写报告时，有特别表现的要重点描述。病变描述要真实地记录病变的影像特观看，可提出的诊断，但应论述提出诊断的依据。承诺出报告时间：302小时；124小时〔930分前。124小时〔930分前。十一、放射诊断的思维方法可按以下步骤进展：首先对每个病灶进展认真研读，确定其病变的影像特征。将全部病灶影像特征进展综合分析，作出诊断意见。影像诊断意见与临床病症及临床诊断比较，不符合者可重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并与临床医师会诊，以明确诊断。X线检查方法、全面有重点的影像描述、客观、全面的影像诊断。习、技术研讨、改进技术提高照片质量。40份照片，按《放射科报告质量要求及评分标钩。摄片时要认真认真，要求作到三查七对：查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。mAs等。但凡复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。MR扫描进入检查室前，应去除患者身上一切金属物品，磁性物品及电子器表、耳环、项链、戒指、磁卡、照像机及手提等。MR扫描前，技术人员向患者认真表达检查过程，以消退其恐惊心理，争取动，安静呼吸，假设有不适可通过话筒与工作人员联系。检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，觉察X线片上标明照片挨次。为了削减因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必需在申请单上注明检查时间，并准时把影像传送到工作站处理。为了缩短危重病人在放射科停留时间和削减搬动病人，但凡绿色通道的危重病将打印好的照片交给医师诊断。十三、实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培育人才，同时也有利于机器的保养和维护。独操作。每周五下午为机器清洁和保养时间，责任人都要做好所操作机器的清洁工作。工作中觉察机器故障应报告工程师，并记录故障状况准时填写修理申请单。在使用前，技术员必需生疏该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的照相十四、影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必需严格执行工作制度和操作规程。养方法，能排解简洁故障。严格执行激光相机的操作规程，严防胶片曝光。装完胶片后要准时盖上储片箱依据情节和受损程度按有关过失事故标准处理。观念。检查前应具体了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人〔如恶病质、心、肝、肾功能严峻受损害等起协商，打算能否进展增加检查。15分钟，亲热关注病人有无过敏反应的发生。10mg，以削减副反响发生的可能。放射科护士负责治理科室内药品，准时更换补充，负责造影检查和增加扫描的药物注射。负责院感把握工作。造影或增加检查时，操作人员应全程观看病人，不准离开病人，觉察有特别状况果。每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进展抢救学问和操作的培训和考核。15分钟前方可拔针嘱病人离开，防止消灭造影剂延迟反响。行各种防护规程，做好医患的防护工作。事项。八、放射科放疗室质量与安全治理小组工作制度员组成，科主任任组长。全治理核心制度。工作人员岗位职责、操作标准、诊疗指南与质量安全指标。十一、强化放疗室工作人员根底理论、根本学问、根本技能的培训与考核。识，提高放射科全员医疗质量治理与持续改进的参与力气。十三、建立医疗风险防范体制，依据规定报告医疗安全大事与隐患缺陷。记录。九、放射科放疗室质量与安全治理小组职责委员会领导下开展工作，并对其负责。二、落实医院医疗质量治理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。打算并组织实施。并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量治理委员会。五、对职能部门反响的质量问题准时进展落实整改。平。十、放射科放疗室质量与安全小组成员名单

科主任〕刘铁斌王浩楠

质量与安全治理第一负责人治疗方面技术方面十一、放射科放疗室医疗质量治理目标及实施细则〔一〕放射科放射治疗医疗质量治理目标1、健全放疗质量治理组织体系，完善各项规章制度通过肿瘤患者建议和投诉系统追踪病人的满足状况等。把握整个治疗环节包括临床打算、物理打算、订正措施。结合工作实际,制定一系列医疗规章制度,进一步健全各级人员岗位职责,建立系统化、标准化、程序化、制度化的医疗质量治理体系,并使其高效运作来实现全面把握医疗质量、到达质量治理的最终目标,向患者供给满足的效劳。2、标准放疗工作流程，提高放射治疗效率① 实现放射治疗的全程目标治理。② 作标准。③ 组。④ 相应的措施不断改进质量。〔二〕放射治疗质量把握标准的注册登记。1、房屋的根本要求① (有低剂量率近距离放射单位)。② 有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。量技术监视等部门检测及验收合格。2、放射治疗及配置设备的根本要求① 深部病灶外部照耀治疗机：医用直线；② 浅层病灶外照耀治疗机：医用电子线〔产生；③ 模拟定位设备和治疗打算系统〔TPS〕④ 型模制作设备⑤ 头、胸、腹、四肢等固定装置⑥ 其中三级医院需增配：① 三维放射治疗打算系统〔TPS〕② 专用模拟定位机③ 有条件的单位配置三维水箱量技术监视部门验收合格。3、放疗医技人员的根本要求人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、修理工程师及护师。5：1：3。① 放疗医师：具有临床医疗专业本科以上学历，获得相应专业的上岗证书。② 临床物理师〔必需配有专职物理师的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。③ 放疗技师：具有医疗专业大专以上学历，获相应的专业上岗证书。④ 机器修理工程师：经过相关专业培训〔可兼职。〔三〕科室治理制度放疗室的人员、设备、病人不得多头治理及分割治理，以确保医疗质量及安全。放疗医师① 治疗病人需临床诊断明确〔应有组织病理学或细胞学证据。② 建立、完善三级医师查房制度和疑难病例争论制度。③ TPS指导照耀野的设计。④ 病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面(X线片或打印图片)、肿瘤深度、源、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照耀方式、单次剂量、总剂量及总次数、四周重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。⑤ 临床物理师① 依据临床医师的处方剂量及照耀范围要求，优化放射治疗打算。② 核查临床医师的处方剂量。③ 参与特别照耀野的摆位及照耀。④ 定期检测各放射治疗设备的技术指标。⑤ 放疗技师① 每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位关心用品是否齐，铅托架透光清楚度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，四周有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至〔°速度是否正常，消退床旁障碍物。② (照耀距离、射线质、射野面积)(照耀方式、体位)、照耀附件(填充物、固定器、挡板)、楔形板、照耀要求、当日医嘱及留意事项。③记录者依据照耀条件核对病人姓名、射线质、照耀方式、应给剂量、机器单位指数及相应时间、准确将把握台条件设计好。先查看放疗单、请病人进入治疗室，并简洁解释照耀中留意事项，将床面下降至适当高度，帮助病人上床。⑤认真执行放疗单的医嘱，摆位时要按次序完成各项工作条件，尤其要留意体定及应放的填充物等。⑥摆位完毕后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的。(如有移动应记录下来或报告主管医师)，帮助病人下床，作下一病人治疗预备。⑨治疗工作完毕后，要将机器及关心设备(包括空调器、监视器、扩大器等)按要求复位关闭、检查门窗、水、电关闭状况及安全、卫生状况。2、放射治疗设备方面① 各放射治疗设备应严格依据国家技术指标要求执行12应承受省、地市劳动卫生放射技术监视部门的检测，并符合国家标准。② 医用放射源每月应验证衰减系数及相关数据的校正。③ 运行正常前方可开头治疗患者，每次检测均应记录在案备查。④ 建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、修理、年检等内容。⑤ 放射剂量测量仪应每年承受国家剂量技术监视部门的校对。〔四〕放射治疗中各重要环节的要求1、放疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。2、设野：布野范围设计合理〔据明确的临床诊断、分期。3、摆位照耀：简便、舒适、照耀准确。、射线：依据病灶部位、深度，合理匹配射线质及能量。、补偿滤过装置：合理选择，力争肿瘤区剂量分布均匀。6、固定装备：便利、舒适、重复性好。7、照耀方式及处方剂量