新生儿的窒息抢救及注意的事项

新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏（NRP）及应注意的问题

新生儿窒息复苏流程在全球范围内，每年大约有100万新生儿通过NRP技术改善了预后。在分娩过程中，绝大多数新生儿状态良好，能耐受宫内外环境的变化。10%的新生儿需要一些帮助。1%的新生儿需要通过主要的复苏技术才能存活。新生儿窒息复苏流程1987年，新生儿窒息复苏项目（NRP）在美国首次提出。我国在上世纪90年代开展新生儿窒息复苏工作。2005年，新一轮中国新生儿窒息复苏培训全面开展。新生儿窒息复苏流程发生率中国《儿科学》教材：5%～10%2005年全国新生儿流行病调查：4.8%（最高11%）外国冰岛：1997～2001年0.94%英国：2005年0.09%新生儿窒息复苏流程CASE130岁孕妇，G1P1，孕37周，因胎膜早破5小时胎儿“宫内窘迫”而急诊剖宫产羊水Ⅲ度，呈豌豆汤样，婴儿不哭，喘息，全身皮肤苍白，四肢松弛立即断脐后放置于辐射台上，擦干，吸耳球吸引口鼻后，弹足底刺激，婴儿无哭声此时1分钟Apgar评分5分（心率2分，呼吸0分，肌张力1分，反应1分，肤色0分）立即予以面罩复苏囊正压通气，并继续弹足底、挤压胸部等刺激5分钟Apgar评分2分（心率1分，呼吸0分，肌张力0分，反应1分，肤色0分）气管插管，继续复苏囊正压通气，并予胸外按压，肌肉注射肾上腺素和纳络酮10分钟Apgar评分6分（心率2分，呼吸1分，肌张力1分，反应1分，肤色1分）问题？新生儿窒息复苏流程CASE225岁孕妇，G1P1，孕35周，因“前置胎盘，大出血”而急诊剖宫产羊水血性，婴儿无呼吸和心率，全身皮肤苍白，四肢松软立即断脐后放置于辐射台上，擦干羊水，弹足底刺激，此时1分钟Apgar评分0分立即予以肾上腺素和DXM肌注，并继续拍打足底和臀部、婴儿无反应。重复肾上腺素肌肉注射，并继续面罩复苏囊正压通气和胸外按压。10分钟Apgar评分2分（心率1分，呼吸1分）继续面罩复苏囊正压通气并胸外按压问题？予以面罩复苏囊正压通气，并胸外按压后，5分钟Apgar评分0分20分钟Apgar评分3分（心率1分，呼吸1分，肌张力1分），救护车转我院新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程评价婴儿需要复苏的指征保暖摆正体位，通畅气道擦干，刺激呼吸必要时给氧正压辅助通气气管插管胸外按压用药新生儿都需要有时需要很少需要新生儿窒息复苏流程复苏前准备人员的配备1、每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场2、如果分娩情况复杂还需要更多的人员器械的准备辐射床或暖箱、听诊器、毛巾、气囊、氧源、面罩、气管插管、喉镜及叶片、胎粪吸引器、秒表等新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程强调对新生儿窒息的分段评估及应采取的干预措施。主要体现在以下几个30秒：第一个30秒：快速评估，保温，摆正体位，清理气道，擦干全身，必要时给氧。（A）第二个30秒，评估呼吸、心率和肤色，必要时正压通气。（B）第三个30秒，继续评估呼吸、心率和肤色，必要时正压通气加胸外按压。(C)第四个30秒，重复评估呼吸、心率和肤色，必要时使用肾上腺素。(D)出生是否足月？是否羊水清？是否有呼吸和哭声？是否肌张力好？保温

摆正体位，通畅气道*（必要时）

擦干,刺激,重新摆正体位评价心率、呼吸和肤色（6s）常压给氧常规护理

保温

必要时通畅气道

擦干

评估肤色观察护理是正常呼吸心率>100及肤色红润否紫绀肤色红润2006NRP流程图羊水胎粪污染30秒正压人工呼吸*再评估6s正压人工呼吸*胸外按压*再评估6s给肾上腺素和/或扩容*复苏后护理

呼吸暂停HR<100持续性紫绀有效通气HR>100及皮肤红润HR<60HR>60HR<60*在某些步骤可考虑气管插管30秒30秒羊水胎粪污染的处理羊水胎粪污染有活力无活力呼吸是否正常肌张力是否好心率是否大于100次/分有无活力是否擦干、刺激，重新摆正体位气管插管，吸引胎粪擦干、刺激，重新摆正体位吸引胎粪©2000AAP/AHA使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪正压人工呼吸——指征初步复苏后进行呼吸、心率和肤色评估。如果无呼吸或喘息样呼吸，心率<100次/分，和（或）常压给氧后紫绀无缓解。复苏气囊的类型气流充气式气囊自动充气式气囊无压缩气源也可充盈减压阀优点：没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠缺点：自动充气式气囊储氧器面罩减压阀气囊通气频率：每分钟40~60次呼吸大声记数以保证每分钟40~60次呼吸经过30秒有效的正压通气后心率仍小于60次/分胸外按压——指征胸外按压——方法按压胸骨下三分之一段闭开剑突深度应为前后胸直径1/3左右胸外按压：配合通气肾上腺素——指征有效的30s正压人工呼吸和30s胸外按压配合人工呼吸后，心率<60次/min。总共60秒注意：建立充分的人工呼吸之前不要用肾上腺素肾上腺素：经脐静脉给药脐静脉插入导管

最快速直接的静脉途径

1︰10000溶液0.1-0.3ml/kg肾上腺素：经气管内导管给药静脉通路的替代方法直接注入气管内导管滴入后行正压通气气管导管内给药：1︰1万溶液0.3-1ml/kg对肾上腺素反应差：低血容量低血容量的体征：肤色苍白毛细血管再充盈延迟脉搏微弱心率持续低扩充血容量的指征

休克对复苏反应不佳失血的依据扩充血容量：可选溶液生理盐水—最常用乳酸林格氏液RH阴性的O型红细胞10ml/kg.次气管内插管：指征羊水胎粪污染且婴儿不是有“活力”的正压通气需要延长气囊—面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝气管内插管

右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试新生儿窒息复苏流程第二部分新生儿窒息复苏过程中需要注意的问题新生儿窒息复苏流程问题速度和顺序（缓慢、犹豫，顺序颠倒）过分强调Apgar评分以及评分不规范复苏手法不规范（刺激、正压通气，胸外按压）药物应用不规范（药物滥用）新生儿窒息复苏流程迅速！！！复苏A,B,C三步，也包括各步骤中的评估在内，每步最多不超过30s，就要决定是否切换到下一步，不能迟疑不决。无需等到1分钟评分后再来复苏。而是在1分钟毕就已经迅速完成复苏A,B两步。此时大多数窒息儿得到救治。

黄金一分钟！新生儿窒息复苏流程顺序！！！各步骤一定要依次续贯进行。施救时不能随意错动和颠倒。应严格完成前一步，再考虑进行后一步。否则达不到复苏的最佳效果。新生儿窒息复苏流程复苏与APGAR评分的关系！评分不能决定是否进行复苏、以及何时开始采取复苏。虽然决定如何和何时复苏的三项体征(呼吸、心率和肤色)确实是评分的要素。只是对于评估整体情况和复苏效果有帮助。

Apgar评分的扣分顺序：肤色呼吸肌张力反应心率新生儿窒息复苏流程关于刺激的问题原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停新生儿窒息复苏流程关于刺激的问题原发性呼吸暂停，对轻弹足底和摩擦背部有反应，可很快出现呼吸；继发性呼吸暂停，则对刺激没有反应，而必须给予正压通气或以后的步骤才能恢复新生儿窒息复苏流程复苏过程中要注意保暖和体位复苏过程中的时间问题复苏过程中的手法和力度整个复苏过程中需要注意的问题新生儿窒息复苏流程按压胸骨下三分之一段闭开剑突新生儿窒息复苏流程拇指法压力必须用在胸骨上其余四指垫在背部起支撑作用新生儿窒息复苏流程一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部双指法新生儿窒息复苏流程按压的深度应为前后胸直径1/3左右新生儿窒息复苏流程胸外按压4、按压期间应确保：（1）胸廓运动正常；（2）100%浓度氧；（3）按压深度为胸廓前后径的1/3；（4）手指始终要接触胸壁；（5）按压和通气要配合默契。新生儿窒息复苏流程停止按压经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率新生儿窒息复苏流程1、指征：经过30秒钟有效的正压通气和胸外按压后，心率仍小于60次/分，可考虑给予肾上腺素。2、应在建立充分通气后给予肾上腺素。3、经过气管给药时要用较大的剂量。4、每隔3-5分钟可重复注入相同剂量。用药的目的：刺激心跳；增加组织灌流量药物治疗（第四个30s）新生儿窒息复苏流程肾上腺素推荐浓度：1：10000推荐途径：静脉（静脉通路正在建立时考虑气管导管途径）推荐剂量：1：10000溶液0.1-0.3ml/kg(气管导管内给药0.3–1ml/kg）推荐准备：1：10000溶液1ml备于1ml注射器内（气管导管内给药需要3或5ml注射器）推荐给药速率：快速－尽可能快新生儿窒息复苏流程6、效果评价：在继续正压通气和胸外按压的同时，给予肾上腺素后，30秒内心率应增加到60次以上。若30秒后无改善，应确保：（1）胸廓运动良好，有双肺呼吸音；（2）胸外按压的深度合适；（3）胸外按压和正压通气配合默契；（4）气管插管位置良好；（5）重复使用肾上腺素；（6）应考虑有无低血容量和代谢性酸中毒可能。新生儿窒息复苏流程7、括容。存在潜在病因（产前出血、胎盘早剥、前置胎盘等，在进行有效的复苏努力过程中，患儿仍未出现好转，或有失血的证据（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续快或慢）时，应考虑括容治疗。（1）常用试剂为生理盐水，10ml/kg.次。（2）括容时间一定要慢，5-10min以上。（3）可重复使用。药物使用新生儿窒息复苏流程其他药物不强调应用碳酸氢钠和纳络酮。洛贝林等呼吸兴奋剂弊多利少，不予使用（因在缺氧严重导致脑损伤时呼吸中枢反应差，使用该药物不能奏效；另外通过中枢兴奋而使呼吸、心率增快，可使得氧耗量增加，反而加重缺氧）。不使用高糖。高张葡萄糖在无氧酵解时产生的ATP仅2克分子，供能作用极微；但是其无氧酵解时产生大量乳酸，是引起缺氧、脑神经元坏死的主要原因。弊大于利。新生儿窒息复苏流程气管插管1、指征：（1）羊水胎粪污染，且患儿没有活力；（2）经过数分钟气囊面罩正压通气效果不佳；（3）为了促进胸外按压和通气的协调来最大限度提高通气的效率；（4）需要给予肾上腺素时。还有特殊指征：（1）极度不成熟儿；（2）使用肺表面活性物质；（3）怀疑有膈疝。2、在20秒钟之内，操作时要将常氧送到患儿的面部。3、要确定导管在气管内正确位置。新生儿窒息复苏流程气管插管成功的指征：心率增加胸廓起伏有呼吸音导管内有水蒸气CO2检测阳性新生儿窒息复苏流程

插入深度

体重

(kg) (到上唇cm)

1* 7 2 8 3 9 4 10*体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm。端-唇距离测量法新生儿窒息复苏流程3、确定管子在气管内：（1）看见导管通过声门；（2）每次通气时可见到胸廓起伏运动；（3）双肺呼吸音强，胃区声音很小或无声音；（4）通气时胃不扩张；（5）呼气时导管内可见蒸汽凝结在管壁上；（6）CO2检测器可提供确切的证据。4、证实导管已插入正确的位置：正确的位置是管端位于气管正中央，声门与气管隆突连线的中点。（1）两侧呼吸音一致；（2）端-唇距离合适；（3）胸部X线确认。5、插管时可能出现的问题：（1）看不到声门：插入太深或太浅，或偏向一侧；舌头抬得不够高而不能看见声门。（2）插入食道而非气道：胸廓运动不良；两肺听不到呼吸音；可听见空气入胃的声音；可见胃扩张；管内无蒸汽；CO2检测显示无CO2呼出；对插管反应差，心率、呼吸和肤色无改善。（3）导管插得太深：仅右肺听到呼吸音；或右肺呼吸音比左肺强；患儿肤色或心率无改善。气管插管新生儿窒息复苏流程特殊情况几乎所有窒息新生儿都会对适当的刺激和改善呼吸的措施有反应，部分需要胸外按压和药物治疗后才会好转。少数窒息儿在复苏初期有反应，但后来仍然处于抑制状态。并发症？新生儿窒息复苏流程1、在正压通气使心率和肤色好转达到正常，但仍有肌张力差且不能自主呼吸2、如给予正压通气仍不能产生肺充分通气3、正压通气有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓特殊情况新生儿窒息复苏流程特殊情况在正压通气使心率和肤色好转达到正常，但仍有肌张力差且不能自主呼吸（1）脑损伤或神经肌肉疾病；（2）给母体注射的镇静药物通过胎盘影响胎儿。干预：1、继续进行正压通气保证适当的氧合。2、应用纳洛酮

新生儿窒息复苏流程盐酸纳洛酮强调静脉内给药！新生儿窒息复苏流程特殊情况给予正压通气仍不能产生肺充分通气（1）气道机械性阻塞：胎粪或黏液阻塞——用大号吸引管在口鼻深处吸引气道或气管插管进行吸引。后鼻孔闭锁——插入人工口腔气道或经口气管插管。咽部气道畸形（Robin综合征）——将新生儿俯卧位；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处。新生儿窒息复苏流程后鼻孔闭锁因后鼻孔闭锁而使用的口腔气道新生儿窒息复苏流程Robin综合征将新生儿俯卧位；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处。新生儿窒息复苏流程特殊情况给予正压通气仍不能产生肺充分通气（2）肺功能损伤：气胸——最易发生于经过正压通气的新生儿，尤其是有胎粪污染或肺部畸形的。先天性膈疝——急性呼吸抑制和舟状腹，面罩通气可加重呼吸困难。肺发育不全极度不成熟先天性肺炎新生儿窒息复苏流程特殊情况正压通气有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓通气不足——确定胸廓运动良好，胸廓两侧呼吸音良好且强度一致，输氧浓度为100%先天性心脏病——做X线或心脏B超确诊。新生儿窒息复苏流程复苏后管理经过复苏后好转的新生儿==正常的新生儿!可能发生多脏器损伤

新生儿窒息复苏流程（1）肺动脉高压：避免发生复苏后的低氧血症，保持良好的氧合状态。（2）肺炎：静脉使用抗生素，（3）低血压：严密监测心率和血压，可考虑扩容或输血；或应用多巴胺等血管活性药物来帮助增加心的输出量和血管张力。（4）液体管理：监测尿量、体重和电解质；尿常规（红细胞、蛋白等），限制液体和电解质摄入。复苏后管理并发症新生儿窒息复苏流程（5）惊厥或呼吸暂停：密切监测惊厥的发生，检查血清电解质，可能需要葡萄糖、电解质或抗惊厥药物。（6）低血糖：监测血糖，给予静脉疗法来预防和治疗低血糖。（7）喂养问题：需要静脉补充液体和营养物质。（8）体温管理:保持新生儿的体温在正常范围内。复苏后管理并发症新生儿窒息复苏流程1、保暖、摆正体位、清理呼吸道、刺激呼吸和必要时给氧2、建立有效通气3、胸外按压在院外出生或非刚出生的新生儿复苏新生儿窒息复苏流程新生儿期任何时间、地点的复苏重点均为恢复充分的通气！新生儿窒息复苏流程早产儿窒息复苏1、氧损伤：为防止高氧对眼睛和肺的损伤，需要控制吸入的氧浓度。2、保持体温：提高产房的温度；辐射床要提前开放；将孩子放置在聚乙烯塑料袋中；转运过程中要保温。新生儿窒息复苏流程早产儿＜1500g、<32周，从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上新生儿窒息复苏流程早产儿窒息复苏3、减少脑损伤：易发生颅内出血，应轻柔地对待早产儿；避免将孩子摆成头低位（垂头仰卧位)；避免过高的正压通气或CPAP；输液速度不能过快并不能给予高渗液体；恰当调节通气和氧