护理安全管理培训

护理部重视护理安全管理落实患者安全目标

生命高于一切责任重于泰山感悟：

护理安全相关知识我院及外院护理安全不良事件分析护理安全隐患防范对策前言我院2012年护理工作重点:深化优质护理服务，创全国百姓放心医院

护理质量、护理安全管理新院启用前期护理人员分层培训……

护理安全相关知识

马斯洛

需要层次理论生理的需要安全的需要社交的需要尊重的需要自我实现的需要安全的需要生命安全财产安全职业安全安全需要

护理安全是人的基本需要，是对护理工作的基本要求，营造安全文化，保证护理安全，需要全体护理人员的共同参与。护理安全的内涵包含两层含义:一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。

护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

我院及外院护理安全不良事件分析

给药错误（6例）1234562011年1~12月我院各科上报护理安全不良事件例数发生压疮（93例，院外91例，院内2例）输液反应（11例），输血反应（7例）

管路脱出（6例）病人跌倒（4例）坠床（2例）7实习生发生（6例）手术查对（4例）8意外事件（2例）原因分析：处理电脑医嘱1、录错剂量、多录、少录2、录错费用、药名、治疗项目3、医生开的医嘱停了，护理上未执行4、发错药、打错针、病人服错药、少打液体、多打液体与查对制度执行不严也有关

、案例不良事件发生经过：36床患儿雾化吸入漏抄，家属询问时未及时核对，后经及时核对后给予补做，向家属道歉后，未产生纠纷。不良事件发生经过：2730床病人薛贵清输血申请单写成3027床，最后一关床边输血核对出，退回输血科，重新交叉配血。不良事件发生经过：小夜班护士误将其他床位一支胰岛素发小处方时记在2床帐户上，家属领药时发现，认为用药错误故投诉。不良事件发生经过：杨友兰女74岁冠心病心绞痛于2011年3月5日晚自服口服药，错把尼福达当成阿司匹林一次服4片，当及告知医生，指导患者催吐，多饮水，密切监测血压并记录原因分析：交接班不严１、值班人员对病区所有病人的动态情况未能掌握２、对危重病人的抢救及病情观察意识淡薄３、交接班不仔细、不清楚案例不良事件发生经过：3038床石秋玲之子静脉注射钙剂5ml,14:00发现穿刺点周围红肿，拔针后在原穿刺点右侧3cm处重新穿刺继续输液。原穿刺点有胶布覆盖，大、小夜班接班均未发现异常。3月8日晨输液结束拔针时，大夜班护士发现原穿刺点皮肤发紫，有硬结。予硫酸镁湿敷，肝素钠膏外敷交替使用。经过一天的护理现在有1cm×0.5cm硬结，表皮可见白色钙化点不良事件发生经过：2011年4月15日中班护士贴大输液时因输液小贴打印不清楚，致甲磺酸左氧氟沙星错贴成甲硝唑，大夜班护士未执行查对制度，未能发现差错，当护士给病人换液时，病人家属提出疑问时该护士返回治疗室进行查对，才发现错误。原因分析：查对不严１、拔点滴致病人少输１组、２组液体２、加错药、换错药3、加药后未签名，致多输一组4、术前物品准备不充分案例不良事件发生经过：53床病人刘洋换床致13床，当时该病人正在输液中，由于未及时把剩余液体改为13床，当给病人换液时，当班护士只按床号查找剩余液体，未按姓名查找剩余液体，致一瓶液体未输完，就把患者输液针头拔掉了。不良事件发生经过：护士巡视病房时，发现27床患儿输液就要输完，回治疗室拿大输液时拿成26床唐悦涵的输液瓶，换水时未再次查对，患者发现姓名错误，予及时更换，未造成输液进入，予家属解释沟通，未造成纠纷发生。案例不良事件发生经过：该病人无医嘱保留导尿，主班护士在长期医嘱执行本上写上保留导尿，执行护士在执行医嘱时看到病人有保留导尿误认为是拔尿管当时给病人拔除尿管不良事件发生经过：2010年3月9日15时50分，10床张慧，美洛西林皮试阳性，主班未及时退药，治疗班未与夜班做好交接，导致夜班将阳性的药物给病人输上。虽然病人未发生过敏，但是一旦出现过敏性休克，导致的结果是无法承担的。不良事件发生经过：手术病人邓卜芝，女，61岁，住院号285087，术前诊断子宫内膜癌。于3.198：00在麻醉下行次广泛子宫切除+盆清。术日晨洗手护士发现三叶腹壁牵开器于当日晨送供应室消毒。随即从北院手术室调三叶腹壁牵开器，未影响手术。案例（院外）2000年5月10日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严）原因分析：责任心不强1、术后交接执行不认真2.术中清点执行不认真案例不良事件发生经过：患者王曼，出手术室时，镇疼泵关闭，一直到镇痛泵拔除都未打开，患者疼痛难忍，护士医生都未及时发现镇痛泵关闭。不良事件发生经过：手术病人张大春，行十二指肠憩室切除术。关腹前清点物品正确，关腹后再次清点发现纱布缺少一块。经腹腔探查发现纱布，取出。不良事件发生经过：患者屈广平，男，13床，在手术室行远端胃大部切除术。关闭腹腔时发现纱布少一块，即刻通知医生查找，未找到，后又用C臂机透视，未发现腹腔有纱布，后又反复查找，在台下标本盆内找到。延误手术时间约半小时。案例（院外）

2000年3月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者死因查明：1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于药后1h死亡。(专业知识不全、给药途经错误)2000年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。原因分析：实习生操作

1、加错液体（刘悦——游悦）2、打错针、拔错针3、用药时间不清楚（9pm甘露醇上午点滴完）4、误吸药水5、巡视卡上签错名字与查对制度执行不严有关

不良事件发生经过：小夜班实习护士将45床第二天的液体给病人输上（一瓶果糖），虽未造成不良后果，但引起患者家属质疑、投诉。经解释后取得病人和家属理解、原谅。不良事件发生经过：小夜班护士在同时来两个病人时，让实习同学佩戴腕带，发生错误，造成病人对用药发生质疑，家属在病房吵闹，造成不良影响，后经主任、护士长等人的调解，事情得以平息案例案例不良事件发生经过：5.6月13日晨抽取肝功能，让实习生单独操作，试管错误，当再次抽血时，病人已进餐，导致第二日不能及时出院。不良事件发生经过：23床，王曼，静脉输液替硝唑100ml，因未及时换药，导致输液器进入空气，当班护士让刚进入临床的实行护生独自操作，导致100ml液体排气后剩余20ml，患者家属意见很大，投诉到护士长。给予补齐药品并道歉。不良事件发生经过：47床孔亚东右腕玻璃割伤在手术室清创缝合后急诊入院，实习护士为其测血压后发现液体不滴、针头回血，立即报告值班老师，值班护士予以检查后拔针在该侧肢体重新穿刺，仍然出现有回血并越来越多液体不滴，家人强烈不满。值班护士遂予拔针后叫在值班室休息的大夜班护士，大夜班护士予扎针出现上面相同情况，检查发现患者衣袖掳起在上臂，立即予放下，液体畅通滴速良好。大夜班护士向病人道歉、安慰，早晨向护士长报告。分析：巡视、宣教不到位导管脱落家属突发精神失常殴打其父亲观察不到位，导致药液外渗案例（院外）

不良事件发生经过：

2000年2月16日13点，医院一护士为一位69岁女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。案例良事件发生经过：患者司长怀，男，78岁，胸腔积液、老年性痴呆，患者神志清楚，痴呆貌，反应迟钝，自动体位，能下床活动，活动无意识，生活完全依赖，夜间睡觉时，患者自己将胸腔闭式引流管拉脱。护士当时发现，消毒穿刺处，用敷料覆盖。不良事件发生经过：16床张登峰胸腔积液引流患者于7月31日置入胸腔引流置管，8月7日自己下床活动时不慎将胸腔导管脱落。立即给予消毒穿刺处，无菌纱布覆盖，通知医师。案例不良事件发生经过：2928床张莉之女住院号3256842011-11-15：30输注氨基酸组时当班护士发现液体外渗，右足背水肿至踝部。立即拔除留置针，0.2%普鲁卡因封闭，抬高右下肢，保持局部干燥。6：00发现水肿部位散在出现小水泡，8：30踝下足背小水泡融合一大水泡，请外科会诊在无菌操作下抽出泡液。保持干燥，抬高患肢。现患儿右足水肿消退，大水泡塌陷，足背有两小水泡。不良事件发生经过：22床，患者男2岁，6月21日大夜班，护士在为患儿静脉推注甘露醇时，由于观察不到位，导致药液外渗，患儿上肢体自手背至肘关节处明显肿胀。2011年护理投诉1.生活护士XXX协助患者家属挪运礼品时，发生争吵。投诉护士服务态度不好2.静脉穿刺时一针没成功，没有解释掉头回去，态度不好。3.患者家属要测血压，实习生认为没有必要，拒绝，家属认为态度差。4.3月17，王丽，出院结账同时，当班护士把病人信息拉回病区补收换药费，导致电脑程序错乱不能及时出院，当班护士解释不到位，导致病人极大不满。患者家属突发精神失常，殴打其父亲，值班护士上前阻拦，遭其殴打，最后殴打19床患者家属，至两眼睑淤血肿胀，面部青紫。病人因惊吓心率增快、感胸闷、呼吸困难83床王宁2011-7-15在头皮静脉穿刺时剃头刀将左侧颞部划伤2厘米。及时对划痕处理，碘伏消毒。向家长道歉。……感悟：丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；

坏了一只蹄铁，折了一匹战马；

折了一匹战马，伤了一位骑士；

伤了一位骑士，输了一场战斗；

输了一场战斗，亡了一个帝国。

西方流传的一首民谣感悟：现代管理思想，安全管理也应该贯彻预防为主，尽量避免亡羊补牢式的补救，应该从提高整个系统运行的安全性和应对的有效性角度保证安全。护理安全是人的基本需要，是对护理工作的基本要求，营造安全文化，保证护理安全，需要全体护理人员的共同参与。护理安全隐患防范对策

1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2.提高用药安全

3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

4.严格防止手术患者手术部位错误发生5.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

－－都与护士相关中国医院协会《患者十大安全目标》6.建立临床实验室“危急值”报告制度7.防范与减少患者压疮事件的发生8.防范与减少患者跌倒事件的发生9.鼓励主动报告医疗不良事件10.鼓励患者参与医疗安全【目的】

通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

【主要措施】

（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。

（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。

（三）完善关键流程的患者识别措施。

（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度

目标二、提高用药安全

【目的】

患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。

案例：

1999年，日本曾经发生一件震惊全国的医疗事故，有位74岁的男性患者要行心脏瓣膜手术，另一位84岁男性患者要行部分肺叶切除术，因为在运送病人的过程中，误将两人的病历错放，又未再进行确认，以至于原先应心脏手术的病人误将肺叶切除，而应做肺部分切除的病人却做了心脏瓣膜手术。在美国，也有位糖尿病患者，患闭锁性动脉硬化症，欲切除左下肢，因手术通知单电脑输入时，错将左侧输成右侧，医务人员又未发觉也发生了错误截肢的悲剧。【主要措施】

（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。

（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。

（三）多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；

第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

术前做到“六查”、“十对”、制度。六查：接病人前查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、手术开始前查、关闭体腔前后查。十对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，所需药品、物品、药物过敏情况，灭菌器械，敷料是否合格，用物是否齐全适用。目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

【目的】

清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。

【主要措施】

（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。

医务人员在以下六种情况下必须洗手或进行手消毒：

1.接触病人前后

2.摘除手套后

3.进行浸入性操作前

4.接触病人体液、排泄物、粘膜破损的皮肤或者伤口敷料后

5.从病人脏的身体部位到干净的部位

6.直接接触、接近病人的无生命物体后

不要让我们勤劳的双手

成为传播病原体的祸手

【目的】防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。

目标七、防范与减少患者跌倒事件发生【主要措施】

（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

(三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

1、87床王平平女六月患儿奶奶陪护，患儿夜间由护栏旁坠床，护士张玲到病房后，患儿已被抱起，患儿皮肤完整无异常，哭闹1-2分钟后安静入睡。

2、50床刘成先的老伴夜间（00：30左右）扶其上卫生间，因地面太滑不慎跌倒，造成头部损伤住院。

案例:目标八、防范与减少患者压疮发生

【目的】

通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。

【主要措施】

（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序

（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施

（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件

【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。

【主要措施】

（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。不良事件的管理流程防范措施

总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施

分析讨论原因

填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后不良事件的发生原因分析：

（一）查对制度不严

（二）不严格执行医嘱

（三）药品管理混乱

（四）不严格执行护理分级制度

（五）不严格执行护理技术操作规程

（六）

护士不严于职守、责任心不强

（七）护士消极倦怠心理

案例（院外）2000年3月2日20点，一位患脑神经系