妊娠与病毒性肝炎

妊娠与病毒性肝炎宁波市肝病医院一、概况

病毒性肝炎（包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型）是法定乙类传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广、发病率高等特点；部分乙型、丙型、丁型肝炎患者可演变成慢性，并可发展为肝硬化和原发性肝癌，对人民健康危害极大。防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针，采取综合防治措施。对甲型、戊型肝炎以粪-口传播途径为主；对乙型、丙型肝炎、丁型以肠道外（如经血）途径传播为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗和早处理疫点，防止流行，提高疗效，做好易感人群的保护，减少发病。二、妊娠期肝病的分类：妊娠期出现黄疸和肝功能损害的病例，统称为妊娠期肝病，主要分两类：

（一）、妊娠期合并发生，病原学与妊娠无关1、各型病毒性肝炎、肝硬变2、药物性肝损3、胆囊炎、胆石症、胰腺炎4、败血症5、溶血性黄疸6、先天性非溶血性黄疸7、脂肪肝（二）、特发于妊娠期，由妊娠所引起1、ICP（妊娠胆汁郁积症）2、AFLP（妊娠急性脂肪肝）3、妊娠剧吐4、妊高征肝损5、葡萄胎肝损6、HELLP综合征（溶血、肝酶增高及血小板减少综合征）正常妊娠期肝功能变化

妊娠期肝脏形态、肝功能、肝组织学检查一般无明显变化。大约有1/2-2/3的孕妇可出现肝掌或蛛蛛痣，产后两个月后消失。约2-6%的孕妇血清胆红素轻度增高，一般小于35umol/L。血清白蛋白呈进行性下降，由于肝脏合成减少、消耗增多、血容量增加所致。A/G比值在孕早、中、晚期分别为1.32、1.21、0.84。球蛋白、纤维蛋白增加。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ常增加。血脂变化：胆固醇从孕4月起逐步上升，产前可达7.8-10.4mmol/L，甘油三脂和磷脂也增高，均于产后两周恢复。血清酶学：AKP在孕3月起渐增，晚期可达2-4倍，产后4-6周降至正常，系胎儿发育和胎盘产生过多。如胎儿死亡，AKP即下降。ALT、AST在5%孕妇轻度升高，5’-NT、γ-GT、LDH可有不同程度升高，均于产后复常。胎儿血清AFP从孕6周半起升高，通过胎盘渗漏致母体血清AFP增高，产后12天复常。三、病毒性肝炎分型及诊断

（一）、病原学分型

目前肝炎病毒至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）。庚型肝炎病毒（HGV）、TT病毒（TTV）的致病性尚有争议，且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测，因此不宜将HGV、TTV纳入常规的病毒性肝炎的实验室检测。（二）、临床分型1、急性肝炎：（1）急性黄疸型（2）急性无黄疸型2、慢性肝炎：根据ALT、AST、SB、A、A/G、γ-EP、PTA、CHE的不同水平分（1）轻度（2）中度（3）重度慢性肝炎轻、中、重度分型实验室参考指标项目轻度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍胆红素（μmol/L）≤正常2倍＞正常2-5倍＞正常5倍白蛋白（g/L）≥3535～32≤32A/G≥1.41.0～1.4＜1.0γEP（%）≤2121～26≥26PTA（%）＞7070～6059～40CHE（U/L）＞54004500～5400≤45003、重型肝炎（1）急性重型肝炎（2周内出现肝性脑病）（2）亚急性重型肝炎（15天至24周）（3）慢性重型肝炎（在慢性肝病的基础上）4、淤胆型肝炎5、肝炎肝硬化**由于病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常作出诊断，应根据流行病史、症状、体征、实验室及影像学检查结果及其动态变化，进行综合分析，做好鉴别。（三）、临床特点

1、甲型病毒性肝炎

由HAV引起，主要经粪-口途径传播，潜伏期2-7周，大多为隐性感染，人群中80%以上抗HAV-IgG阳性，显性感染多见于儿童。自然病程3-4周内好转。妊娠合并甲型病毒性肝炎无宫内感染及胎儿致畸的可能，但早产的危险性增加，分娩时可引起新生儿感染，应严格消毒隔离制度。

病原诊断：急性期血清中抗HAV-IgM在发病第1周即可阳性，持续3-6个月后消失，对早期诊断十分重要，特异性高。抗HAV-IgG在急性期后期和恢复期早期出现，持续数年甚至终身，属保护性抗体。有条件也可检测血清和分泌物中HAV-RNA。2、乙型病毒性肝炎主要经血液传播、母婴垂直传播、性传播、密切接触传播。潜伏期1.5-5个月。我国为乙肝高发区，人群中HBsAg阳性率约为10%，有1亿2千万人受感染，慢性乙型肝炎3千万，10-20%发展为肝硬化，肝癌发生率是正常人群的100倍。HBV携带者指肝功能正常、HBV标志物阳性（不论大、小三阳）持续6个月以上。但从肝组织病理学检查，可发现60%以上呈非特异性改变，10-20%为慢性肝炎，2-4%表现为肝硬化，因此对HBV携带者均应严密监测。成人急性乙肝80%以上均能自然恢复，不成为慢性携带者。慢性乙型肝炎临床表现复杂、病情轻重不一。妊娠与肝炎互相影响，妊娠可使肝功能损害加重，易发生重型肝炎，妊高征及产后出血发生率高，但也有不少病例临床表现不明显。同时可造成胎儿流产、早产、死胎、新生儿窒息及死亡发生率增高。HBV母婴传播的三种方式：⑴宫内感染，发生率5-10%左右，其机制可能为HBV可使胎盘屏障受损；HBV在胎盘组织中复制；HBV可通过精子传给胎儿，父系传播不容忽视。⑵分娩期传播，主要是胎儿通过产道时吞入含有HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物、粪便，感染发生机率与产程时间的长短有关。

⑶分娩后的传播，主要是密切接触母亲的唾液和母乳喂养有关。如母唾液HBsAg阳性，婴儿阳性率为22%。有报告HBsAg、HBeAg阳性母亲的乳汁HBV-DNA率高（57.9%），因此母乳喂养传播乙型肝炎的危险性不可忽视。孕妇HBsAg、HBeAg、HBV-DNA阳性率越高，胎儿感染的机率越大。HBsAg及HBeAg阳性的母亲所生的婴儿，如不进行乙肝疫苗接种，大多成为HBV慢性携带者。病原诊断HBsAg：HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志，但其本身无传染性，HBsAg持续6个月阳性，提示慢性HBV感染；抗HBs：抗HBs是保护性抗体，表示集体有免疫力，不易感染乙型肝炎病毒；HBeAg：是HBV核心抗原的亚成分，反映病毒复制及传染性的强弱；抗HBe：抗HBe抗体的出现，意味着血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低，但发生HBV病毒变异时，病毒复制并未减少；抗HBc：抗HBc抗体包括HBc总抗体、抗HBc-IgM和抗HBc-IgG。慢性HBV感染者抗HBc抗体持续阳性3、丙型病毒性肝炎1989年美国首先发现了丙型肝炎，估计全世界有1亿7千万人感染HCV，其传播途径、临床表现与乙型肝炎相同，但慢性化发生率更高。70%发展为慢性，其中20-50%经过10-20年发展成肝硬化，1-2%发展为肝癌。潜伏期2-26周。丙肝确有母婴传播，并呈隐袭过程或慢性携带状态。病原诊断：血清中出现HCV抗体可诊断为HCV感染。PCR技术检测HCV-RNA阳性是病毒血症的直接证据。4、丁型病毒性肝炎HDV是一种缺陷病毒，需HBsAg作为外壳，才能进行复制，其慢性化程度高，传播途径、临床表现均与乙型肝炎类同。潜伏期4-20周。丁型病毒性肝炎可发生母婴传播。广西某地1036例46天-5岁幼儿中，查出抗-HDV15例，提示可能存在母婴传播。病原诊断：急性感染时HDV-IgM出现阳性，一般持续2-4周，随后抗HDV-IgG阳性。慢性感染时HDV-IgM持续阳性。5、戊型病毒性肝炎为RNA嗜肝病毒，主要经粪-口途径传播，我国新疆南部地区于1986年9月-1988年4月曾发生大流行，罹患人数119280例。国内其它地区均陆续有散发病例。潜伏期2-8周。戊肝好发于青壮年，与甲肝相比，病情重，病程长，黄疸深，高黄疸病人需2-3月后才能自行恢复，少数病例病程长达6-12个月，但不转变为慢性。病原诊断：急性期血清中可检出高滴度的HEV-IgM，恢复期血清中可检出低水平的HEV-IgG。孕妇对戊肝易感性高，并易重症化。重型肝炎发生率高达38.1%。妊娠早、中、晚期戊肝病死率分别为1.58%、8.5%、21%。产后出血常见，早产、死胎、低体重儿增多。产时、产后母婴传播达20.8%，但未见宫内传播报道。6、TTV、HGV、SEN-V（四）、妊娠期合并病毒性肝炎归纳有如下特点：肝炎发病率高，为非孕期9倍，重型肝炎发生率高（7.5%），有报道最高为非孕期66倍左右，妊娠晚期最为突出，以乙肝最多，病死率高，为非孕期5.9倍。在各型肝炎中，以戊肝对孕妇及胎儿的影响最大。起病形式：多为隐袭性，约半数为亚临床型，常在产前检查发现，仅1/3表现为急性起病。常有恶心、呕吐、食欲减退、乏力等症状，应与单纯孕吐相鉴别。孕中晚期合并肝炎患者肝脏肿大不易触及，肝掌、蜘蛛痣发生率高；腹水发生率高（与肝炎及妊娠、分娩均有一定关系），而非孕期肝性腹水仅见于肝硬化或重型肝炎。随着孕月增加，肝功能损害可加重，分娩可明显加剧肝炎病情，甚至急转直下，转变为重型肝炎。血清白蛋白常降低至30-35g/L，严重可降至20g/L，需与重型肝炎或肝硬化相鉴别。妊高征、产后大出血发生率高，分别为32%vs13%、12%vs2%。流产、早产、胎儿窘迫、窒息、新生儿围产期死亡率均明显增高，分别为2-17.6%、14.43%、16.43-42.3%、27.31%、4.46-10.82%。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发生率高两倍。四、鉴别诊断1、妊娠剧吐：常发生于妊娠早期，少数可持续至妊娠结束，约20%的病例有肝功能损害，临床有剧吐，继之出现血清胆红素轻度增高、ALT轻～中度增高，但随呕吐控制肝功能可迅速好转，治疗上主要是纠正水、电解质失衡、酸中毒及营养不良。2、妊高征性肝损害：本病属小动脉痉挛和血管内皮损害性疾病，可侵犯脑、心、肾及肝等器官，除妊高征表现外，轻症患者有24%、重症有80%肝功能损害，黄疸以溶血为主，重型可并发肝梗塞和肝血肿。血肿破裂可引起大量腹腔内出血及休克，如不及时抢救即可致命，因此对妊高征患者出现右上腹剧痛，即应考虑本病。3、溶血、肝酶增高及血小板减少综合征（HELLP）：1954年Pritchard首先报告，之后国内均有陆续报道。约10～20%妊高征病人可发生HELLP。是妊高征的一种特殊表现，也可能是DIC在妊高征中的早期表现。发病机理可能是全身小动脉痉挛、血管内皮细胞损害致血小板聚积消耗、红细胞破碎、肝细胞损害。分为三级Ⅰ级PLT≤50×109/LⅡ级PLT＞50×109/L～＜100×109/LⅢ级PLT＞100×109/L～＜150×109/L临床特点：（1）常在孕36周前后发病，90%病人有右上腹疼痛，60%有水肿，而高血压与水肿呈轻度。（2）几乎均有肝脏损害，但不严重，ALT轻至中度升高，黄疸与溶血及肝损有关，增高程度不一。（3）微血管病变溶血，可见带刺红细胞及红细胞碎片。（4）血小板减少，可呈进行性下降，与病情严重相关。（5）本病进展快，并发症多，如DIC、胎盘早剥、肾功能衰竭、肺水肿、心衰、肝包膜出血，因此应密切监护，根据病情变化及时采取不同治疗措施，如止痉、镇静、降压、扩容、利尿、补充血浆、白蛋白、血小板，及时使用皮质激素，预防感染等。（6）对母婴均有影响，易致胎死宫内，如能及时终止妊娠，可明显降低母婴死亡率。4、脂肪肝：肥胖、饮酒、糖尿病是本病的常见原因，在肝脏疾病中仅次于病毒性肝炎居第二位。国内流行病学调查，人群中发生率为8.8-12.9%。2000年9月我国制定了脂肪肝的诊断标准（草案），确定了临床诊断标准和分型标准。单纯脂肪肝患者多无症状，或仅有轻度乏力、上腹胀，肝脏肿大，B超诊断脂肪肝的敏感度为90%，准确性为85-91%。脂肪肝为慢性疾病，妊娠期间也可合并存在。不要误诊为妊娠急性脂肪肝。5、妊娠急性脂肪肝：本病过去母婴死亡率在50%以上，近10年来随着人们对本病的认识和重视，母婴死亡率已下降至15-22%及36-42%，但易与重型病毒性肝炎混淆。发病机理为脂肪代谢紊乱，致肝内大量脂肪沉积（微囊泡型）。本病有以下特点：（1）多发生于初次妊娠，多为双胎及男胎孕妇，在妊娠第30-40周开始。（2）妊娠期间多伴浮肿、高血压及蛋白尿。（3）起病急，进展快，常以消化道症状开始，数日后出现黄疸、神志不清及腹水等肝病表现，同时可并发胰腺炎、低血糖、早期肾功能衰竭。肝脏不缩小，无压痛。（4）实验室检查：血片中有巨大血小板，并可见幼稚红细胞，红细胞有嗜碱性彩点；尿胆红素阴性，尿酸增高；血淀粉酶及BUN、Cr增高，多数病人SB≤171umol/L，ALT