病历书写与诊断思维

主讲：李志军电话：60578701营区诊断学病历书写与诊断方法内科教研室门诊部李志军附属医院

关于“写”的感想认真规范科学充实严谨我虽然从医六十多年，至今不敢忘记“戒慎恐惧”四个字。病人把生命都交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？怎么能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢?

——内科专家张孝骞要成为医生的那一刻，我们的身上已经挂上了一条看不见的锁链，让我们背负一生。

——法国胸科医学之父雷涅克

医患纠纷的触礁点

——病历书写的几大误区案例1：2002年3月8日，14岁的余小丽（化名）因恶心、呕吐等症状到某医院就诊，被医院诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错，理应赔偿。在交涉无果的情况下，把该医院告到法院。经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范病历被法院认定对病人家属造成精神损害，被判决承担1.7万余元的经济补偿责任。案例2：2005年4月，37岁的刘女士来到某医院。经初步检查为陈旧性宫外孕形成腹部包块，在随后的外科医生实施手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，结果医生在将包块（包括输卵管和卵巢）完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。刘女士病愈半年后，在一次Ｂ超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录。经过调查核实后，刘女士一纸诉状将该院告上法庭。病历是法定的医疗文书。在医疗纠纷的处理过程中，病历对医疗过程的评价、判定；对医务人员合法权益的保护均起着重要的作用。但在发生医疗纠纷的案例中，由于医务人员病历书写不规范，只注重形式上的病历，忽略了病历书写规范的要求。使病历这一重要的书证，失去了应有的作用。

所以我们要：……严谨规范科学充实认真行医如临深渊，如履薄冰。病人把最宝贵的生命交给了医院，医务人员在工作中稍一粗心大意，就有可能致人伤残，甚至危及生命。所以医疗工作不能有半点马虎和轻率。

——内科专家张孝骞无知与不经心是多么柔软、舒适和安全的枕头，一个设计精良的脑袋可在其上高枕无忧。有了严谨、认真的态度，我们还需要……严谨认真规范科学充实国家卫生部网站2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

病历书写病历的种类

门诊病历初诊病历复诊病历

住院病历首次住院病历再次住院病历

传统病历目前临床上常用的病历表格病历

单一病种或特殊科室不同的病历编写有着不同的要求，不管是何种类型的病历其基本要求是：时间概念要清楚，病史内容要真实，体征描述要得当，医学术语要准确，编写的逻辑思维要严密，诊断与临床资料所提供的依据要统一，语言表达要言简意明。病历书写的基本规则和要求医疗教学科研法律病历书写的基本规则和要求（一）.病历编写的重要意义：病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医护人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结，是医生诊断和治疗疾病和预防措施的依据，是总结临床经验、充实教学内容和进行科研的很有价值重要资料，同时还为医疗事故的处理提供真实可靠的素材。完整的病历可以深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，必须有一项科学、务实、规范、创新的法规文本作指导，《病历书写基本规范》就为病历规范书写提供了标准。阅读一份严谨、充实的病历，如读一本好书编写一份完整、真实而规范的病历是每位医生应该掌握的临床基本技能之一，也是评价医生实际工作能力的一项重要的参考内容。从另一方面来讲，病历也是医生实际工作能力和业务水平的体现和证据，因此，医生应该熟练掌握这项临床基本技能。闻香识女；看病历，识医生1.病历书写要及时，入院病历一般在入院第二天查房前完成，最迟不超过病人入院后24小时，入院记录（首次病程记录8小时）应在当天完成。（二）.病历编写的基本要求：2.病历内容要真实，完整、准确，重点突出，条理清楚，语句通顺，文字精练，字迹工整，标点符号正确，不得随意涂改。3.病历格式要规范，一律按规定格式书写。4.病历及各种记录单内的每一个项目都必须填写完整，不得遗漏。（二）.病历编写的基本要求：

5.审阅严格，修改规范实习、进修医务人员书写病历要求。

6.法律意识，尊重权利在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医患沟通（诊治方案、术前谈话签字、重要治疗前的沟通、签字）。

住院病历病史一般项目主诉及现病史既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查生命体征一般状况头颈部胸部(肺、心)腹部脊柱四肢神经系统实验室及器械检查结果病历摘要初步诊断医师签名病历书写种类、格式与内容一（一）入院病史的收集1．一般项目

姓名，性别，年龄，婚姻，民族，籍贯，可靠程度等。填写要求：

（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。（一）入院病史的收集2．主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。3．现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

主诉举例（判断正误）：①低热﹑咳嗽2年，咯血3天；②多尿﹑多饮﹑多食5年，伴视物模糊半年；③关节疼痛10年，心悸8年，双下肢肿；④咳嗽﹑咯痰10年，双下肢肿5天，心悸3年；⑤患糖尿病3年。（一）入院病史的收集——现病史（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。例如：现病史（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。体格检查呼吸内科病历

4.既往史（过去史）（pasthistory）记录从出生到此次患病以前的情况，包括：①过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？②传染病史、地方病史、寄生虫病史；③预防接种及传染病接触史；④外伤及手术史；⑤过敏史；⑥系统回顾。

5.个人史（personalhistory）

①社会经历；②职业及工作条件；③习惯与嗜好；④情志状态与冶游史；⑤月经史；⑥婚姻史；⑦生育史。6.家族史（familyhistory）

记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康情况和疾病情况。

辅助检查

——————————————————————————————————————————————————（包括入院前在门诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果：血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结果）。摘要病人姓名、性别、年龄、职业。因————于××年×月×日入院。现病史摘要——————。既往史、个人史、家族史中的重要部分——————。查体中的阳性体征及与诊断、鉴别诊断有关的阴性体征。主要辅助检查结果。

入院诊断

1.———————。

2.———————。

3.———————。

××××××住院病历种类、格式与内容二病程记录

首次病程记录（8小时）日常病程记录

病人病情的变化上级医师查房意见会诊的意见各种诊疗操作记录诊断治疗的变更情况住院病历种类、格式与内容三特殊记录交班或接班记录转科（转入或转出）记录出院或死亡记录

入院时情况及诊断住院诊疗经过目前情况及诊断下一步诊疗措施住院病历种类、格式与内容四体温单

医嘱单

化验检查报告单

体温单体温脉搏呼吸血压大小便医嘱单长期医嘱临时医嘱化验检查报告单化验单（血、尿、粪和体液化验）大报告单（病理及器械检查报告）把好病历书写关，是各级医师的职责病历书写是临床工作中一项重要的基础工作，是每一位临床医务人员在执业过程中必须熟练掌握的基本技能。作为一名临床医师，不能厌烦这一基本技能的训练，要以高度负责的敬业精神和实事求是的科学态度对待病历书写；充分利用书写病历这一机会，培养自己良好的临床思维能力，提高业务技术水平。

经过大海的一番磨砺，卵石才变得更加美丽光滑

诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断疾病的步骤临床思维方法临床诊断的内容和格式

诊断（diagnosis）：诊断是根据问诊、体格检查、实验室检查及其他器械检查得到的资料，经过分析综合、推理判断的思维过程，对疾病的本质和名称所作出的结论。诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤诊断步骤——三步曲调查研究收集资料

询问病史体格检查辅助检查分析综合提出诊断用正确思维方法进行推理判断临床实践确立诊断

根据诊疗情况修订和完善诊断收集资料时注意