新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎概述新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病临床：以腹胀、便血、呕吐为主要表现X线：以肠壁囊样积气为特征性的表现发病率：每1000个活产婴儿中发病1~3人，90%发生于早产儿，发病时间：通常发生在生后3~10天（从生后24小时至3个月）病死率：10％～50％预后：存活者可留有短肠综合征病因及发病机制缺氧缺血性损伤

早产感染及炎症因素

危险因素

缺氧缺血性损伤选择性的内脏缺血动脉导管未闭喂养因素红细胞增多症早产NEC多发生在1500g以下的早产儿免疫功能低下胃肠道发育不成熟，黏膜通透性高、运动障碍或静止感染及炎症因素虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可是细菌、病毒或真菌引起，炎性介质、TNF、PAF和细菌的毒素也可致肠道损伤。免疫球蛋白能有效预防NEC的发生

NEC与感染的关系非常密切危险因素

早产

围产期窒息

呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症贫血

交换输血

先天性胃肠道畸形

慢性腹泻

非母乳的配方乳

鼻－空肠喂养

高渗配方乳

喂养量过多增加过快

流行期间住院

坏死性细菌的肠道移位

NEC相关的症状和体征

胃肠道腹胀肠鸣减弱喂养不耐受胃排空延迟呕吐大便性状改变或腹泻潜隐的或肉眼可见的便血

腹部触痛腹部团块腹壁发红

全身症状体温不稳定反应差呼吸暂停或呼吸困难酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定灌注不足或休克弥漫性血管内凝血（DIC）

腹胀：首发症状，先有胃排空延迟，而后全腹胀，肠鸣音减弱或消失临床表现病情进展迅速、感染中毒症状严重腹泻、血便呕吐:可有胆汁或咖啡样物其他:隐匿发生者表现非特异性症状突发性NEC与隐匿性NEC的比较突发的NEC

足月儿或早产儿急性进展性的病情恶化明显腹胀呼吸困难休克、酸中毒、DIC血培养阳性

隐匿的NEC通常为早产儿1~2天的渐进期喂养不耐受大便性状改变间歇性腹胀大便潜血

临床分期贝尔等设计的NEC的临床分期系统IA期－可疑NECIB期－临床NECⅡA期－确诊NEC（轻度）

ⅡB期－确诊NEC（中度）

ⅢA期－进展期NEC（重度，肠完整无损）

ⅢB期－进展期NEC（重度，肠穿孔）IA期－可疑NEC

全身症状：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（＋）

放射线：正常或肠胀气，轻度功能性肠梗阻治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.

IB期－临床NEC

全身症状：同IA期肠道症状：直肠中排出鲜血放射线：同IA期治疗：同IA期

ⅡA期－确诊NEC（轻度）

全身症状：同IA期肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-放射学：肠扩张，肠梗阻，肠积气征

治疗：NPO，在24~48小时内如果检查是正常的，抗生素使用7~10天

ⅡB期－确诊NEC（中度）

全身症状：同ⅡA期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症肠道症状：同ⅡA期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块放射学症状：同ⅡA期，加上门静脉积气，+/-腹水治疗：NPO，抗生素使用14天，纠正酸中毒

ⅢA期－进展期NEC全身症状：同ⅡB期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症肠道症状：同ⅡB期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀放射学：同ⅡB期，加上明确的腹水表现治疗：同ⅡB期，加上足量补液，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。ⅢB期－进展期NEC

全身症状：同ⅢA期肠道症状：同ⅢA期放射学症状：同ⅡB期，加上气腹治疗：同上，加上外科干预

临床表现IIIA期IIB期IIA期I期喂养不耐受、反复胃潴留、大便隐血阳性显著腹胀肠鸣音消失肉眼血便腹胀加重腹壁、腹肌紧张可触及包块腹壁弥漫性水肿、红斑、变色、硬结IIIB期腹壁紧张变色腹水诊断临床表现实验室数据：白细胞增多、CRP升高、血小板减少、电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等X线腹部平片：肠间隙增宽、肠壁积气征、门静脉系统内出现气体（PVA），气腹

辅助检查

X线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。X线检查

1.早期

1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；4）胃泡多中度胀气部分有储留液。上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。X线检查

2.进展期呈现典型NEC的X线征。1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。3）门静脉积气影；4)腹膜外积气或胃壁积气影像。5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。腹立位片，胃泡扩大肠管胀气肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气液气腹、胃壁积气

实验室检查：

1粪便检查潜血试验多阳性，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。实验室检查：

2血象白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。实验室检查：

3血培养如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。实验室检查：

4腹腔穿刺穿刺液涂片及培养大多为杆菌。实验室检查：

5腹部B超有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。实验室检查：

6超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。护理措施3每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完整性。护理措施4补充液体，维持营养禁食期间以静脉维持能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开始，开始只喂开水或5%葡萄糖水，喂2-3次后，如无腹胀或呕吐，再喂乳汁，以1：1奶开始，初为3-5ML，以后每次增加2ML，逐渐增加浓度及奶量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情况，发现异常立即与医生取得联系。护理措施5补液期间应建