皮肤、伤口相关护理

皮肤、伤口护理申小兰内容简介□压疮预防□压疮护理□伤口护理□造口护理压疮预防

压疮定义压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者符合剪切力或摩擦力的导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性组织。压疮预防

评估危险因素评估：病情、意识、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度Norton量表（总分20分，≤14分为高危）项目/分值4分3分2分1分身体状况好一般不好极差精神状况觉醒淡漠模糊昏迷活动能力行动自如扶助行走可坐轮椅卧床灵活程度运动自如轻微受限非常受限不能活动失禁情况无失禁偶有失禁常常失禁完全失禁Braden评分表（评分≤18分，建议采取预防措施）项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题难免压疮申报条件：存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦符合以上1项或几项并取强迫体位，严格限制翻身。

压疮好发部位压疮的预防

【支撑面】气垫床使用气垫床不能减少翻身次数压疮的预防

【支撑面】

持续低压床垫评估：护士可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间(如坐骨结节或骶尾部)，观察患者身体将床垫压低了多少;当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm，才能到达减压的效果交替式低压床垫评估：护士将手掌放于床垫与患者接触面放气的一边，感受到该处有足够的支撑力，说明可达到减压效果。压疮的预防

【支撑面】1、避免使用环状或圈形装置、充水手套和非医用合成垫

①对于全身或局部水肿的患者，避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫;②对于皮肤有渗出或出汗较多的患者，避免使用充水手套及非医用的合成羊皮垫2、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上3、使用局部减压垫需要注意，局部减压垫会改变床的高度，同时有可能降低床栏的效果，还有可能引起跌倒的危险。

压疮的预防

【卧位体位安置】1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。两膝间垫软枕压疮的预防

【卧位体位安置】2、充分抬高足跟：可在小腿下垫一软枕3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。压疮的预防

【坐位体位安置】①使用靠背可以往后倾斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双足可放于支撑面上;②可将座椅靠背向后倾斜20°或使用支撑物，在腰部使用靠垫，轮椅座位面使用减压垫。压疮的预防

【坐位体位变换】患者坐在没有减压装置的椅子上时，每次最长时间不超过2h。患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，每天坐位不超过3次，每次不超过1h。压疮的预防

【皮肤护理】1、保持皮肤清洁、干燥，及时处理失禁，避免使用肥皂、含酒精物品清洁皮肤。勿用粗糙的卫生纸暴力擦拭皮肤。对于失禁引起的肛周皮肤发红可局部涂抹鞣酸软膏或纳米银抗菌凝胶。也可使用水胶体保护膜。受压部位使用保护性敷料（薄膜性、水胶体、泡沫型）注意敷料黏胶对脆弱皮肤的损害（如皮肤菲薄患者）泡沫敷料比透明敷料和水胶体对皮肤角质层损伤小。预防医疗设备造成的皮肤压力损伤连接医疗器械时：按原则评估与医疗器械接触的皮肤，密切关注脂肪组织最少的部位，用最小的力来固定管道和线绳。经常评估，至少每班松开检查器械。严格按照说明书使用、维护和移开器械程序。必要时松开连接或捆绑减少压力。翻身或搬动病人时，保证所有的连接、导管、线路远离病人皮肤、远离病人足跟。团队合作解决医疗设备造成的皮肤压力损伤压疮的预防

【营养支持】改善机体营养状况：对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时进行胃肠外营养。压疮的护理

【伤口评估】持续评估，至少每周1次，从以下方面评估：发生压疮的部位伤口大小和深度渗液的颜色，性质与量伤口床表面伤口边缘伤口感染征伤口周围皮肤窦道、潜行或腔隙伤口和气味疼痛与不适压疮的护理

【伤口评估】伤口的大小：测量压疮伤口的大小，伤口最长径线为伤口的长度，与长度垂直的径线表示伤口的宽度。评估压疮的伤口面积时，应该充分清洁覆盖伤口表面的覆盖腐肉及浓性分泌物，避免引起对伤口大小评估的误差。如果使用数码相机拍照记录，要注意每次拍照的距离和角度保持一致。也可以用专用纸质伤口标尺，放在伤口旁边拍照记录，或者采用透明薄膜直接覆盖在伤口表面，用彩色马克笔描幕的方法记录伤口大小。伤口评估（面积）二维记录法：长×宽，如5cm×5cm。三维记录法：长×宽×深，如5cm×3cm×2cm。测量长度：伤口的最长距离。测量宽度：垂直于长度的最大距离。深度：用探针止于伤口最低位置，测量垂直于皮肤表面打得近伤口端的探针长度。伤口评估（基底面）红色、黄色、黑色伤口基底部的面积比例，通常描述并记录为：25%、50%、75%、100%（如红色组织占25%，黄色组织为75%）；不建议以21%、79%等过于精确的比例来描述。若面积不及25%，则描述成＜25%；面积在75%至100%之间，可描述成＞75%。总之，任何伤口基底部的面积之和应达到100%。伤口评估（渗液）伤口的渗液按颜色分可以分为干稻草色(浆液)、淡红色或粉红色(浆液血液混合性渗液)、黄色或褐色(脓性渗液)、淡绿色(绿脓感染性渗液)。

伤口渗液量可依据伤口敷料的浸渍情况判断，干涸(内层敷料无浸渍)、湿润(内层敷料可轻微浸渍)、潮湿(内层敷料浸渍明显)、饱和(内层敷料潮湿并己渗透)、渗漏（敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料)。伤口评估（渗液）规范描述例如：伤口敷料外层干燥，无明显渗液。移除敷料后，伤口湿润，内层敷料可见少量血清血液性渗液，渗液无气味。伤口评估（伤口边缘）颜色：渗液过多可引起周边皮肤浸渍而出现发白，周边皮肤红肿提示有感染存在。温度：伤口周边皮肤温度高提示可能己发生感染伤口周边皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍伤口评估（气味）压疮伤口因感染会出现腥臭味，严重腐烂伤口会出现腐臭味。糖尿病患者的压疮伤口会出现酸臭味，如烂苹果气味厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味伤口评估（感染）用无菌拭子擦拭伤口或取伤口活组织进行细菌培养。压疮分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）可疑深部组织损伤期(SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI)

不可分期(unstageable)压疮分期及处理（Ⅰ期）特征：皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。（通常在骨隆突处等受压部位）处理：避免局部继续受压。局部贴减压贴。禁忌局部按摩禁忌使用气垫圈压疮分期及处理（Ⅱ期）特征：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥处理：1、保护创面，避免局部继续受压。2、水泡经消毒局部后在低位穿刺抽液，让干瘪皮肤自然贴合，保护局部。3、无渗液或少量渗液可用水胶体敷料覆盖，保护局部，并促进伤口愈合。4、采用表皮生长因子，促进表皮生长。压疮分期及处理（Ⅲ期）特征：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道深度随解剖部位的不同而具有不同表现压疮分期及处理（Ⅲ期）处理：清创，伤口行细菌培养，保持引流通畅，控制感染。可采用银离子敷料抗感染，水凝胶自溶性清创，藻酸盐吸收渗液。感染伤口禁用密闭性敷料。压疮分期及处理（Ⅳ期）特征：失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨暴露，可有坏死组织，潜行、深洞、渗出液等。压疮分期及处理（Ⅳ期）处理：措施同Ⅲ期，大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。压疮分期及处理（可疑深部组织损伤）特征：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤己出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱和瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。可疑深部组织损伤处理：1、采取减压措施早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。2、清创后根据伤口情况处理。压疮分期及处理（不可分期）特征：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）的腐肉和或痂皮覆盖。只有腐肉或痂皮充分剥落，才能肯定真正的深度和分期。

清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。压疮分期及处理（不可分期）处理：