注重细节管理,提升静脉的治疗安全性

注重细节管理提升静脉治疗安全性随着现代医疗科技的发展及疾病治疗需求的变化，各种类型的静脉导管已广泛应用于临床实践，静脉治疗技术的快速发展，无疑对静脉治疗的安全性提出了更大的挑战。美国等发达国家从20世纪70年代开始，就已经逐渐关注静脉治疗的质量及安全问题，并制定静脉治疗的相关实践标准，从护理操作、患者护理、文书记录、感染控制、设备、工具、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理、专业人员培训等方面进行全面规范。

但我国国民经济水平和护士人力资源配置都较发达国家有一定差距，特别是我国不同地区、不同等级医院的医疗护理水平发展不均衡，使静脉治疗的护理质量存在差异，存在极大的安全隐患。

《静脉治疗护理技术操作规范》通过充分调研、详细分析各个地区不同医疗护理现状，在循证及科研的基础上，针对各类静脉导管的使用和维护制订了规范、详尽的标准，使全国护理人员有据可循你，注重细节管理，从而提高静脉治疗质量，保障患者安全。静脉治疗的定义、作用和发展静脉治疗的国家行业标准解读静脉治疗的常见风险及风险管理主要内容123一、静脉治疗的定义静脉输液—是指一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉内的方法。输液用量：中国8瓶/人均

发达国家3.33瓶/人均一、静脉治疗的作用作用静脉治疗是临床常用技术，在疾病治疗、危重症抢救、战创伤救护中发挥着重要作用。静脉治疗的发展输液方式的变革输液器材的发展静脉治疗常见并发症输液方式的变革输液严密性的改变穿刺工具和方法的改变输液严密性的改变→全开放式输液方式→半开放式输液→封闭式输液→PIVAS式输液（静脉输液配置中心）PIVAS式输液（静脉输液配置中心）

我们习惯的传统输液是这样的：临床医生开具药方，由药房药师按处方调配药品，再发放给患者本人，患者取药之后，再交给病房的护士，由护理人员进行药物的冲配混合。传统的输液模式有一些弊端：在开放的环境下配制药物，药物容易受到污染，遂而影响患者安全用药；另外，化疗药物具有危害性，在没有防护措施的情况下，会对医护人员造成危害。传统输液是由护理人员依据医嘱完成的，护理人员对护理知识掌握较好，而对药物的物理、化学性质、配伍禁忌、溶媒等知之甚少，在配制过程中，遇到异常情况，譬如，药物混合不当出现不良反应等，不能及时很好得解决，这就为患者的输液安全造成很大的隐忧。

PIVAS式输液（静脉输液配置中心）PIVAS的运行，也把部分护士从繁重的静脉配制任务中解放出来，降低到只有临时医嘱的调配，这样，她们就有更多的时间致力于优质护理服务，更好地服务病患。PIVAS的建立是十分有必要的，是医院药学发展的趋势，体现了药学服务向以患者为中心的人性化服务的转变，把药师的作用推到“台前”，提高了药师在医院的地位，使他们更好地以专业药学知识指导临床。输液器材的发展

1、钢针:留置时间：大约2—4h（1957年发明的）主要适用于短期（＜4小时）的静脉输液治疗

2、留置针：留置时间：3—5天，主要适用于需反复静脉穿刺、输液时间在3~10天的患者3、PICC经外周静脉置入中心静脉导管4、中心静脉导管（CVC）：留置时间:2周，深静脉穿刺中心静脉置管

5、输液港（VPA）:植入式中央静脉导管系统。可长期留置或不确定。植入式中央静脉导管系统。

6、PN：肠外营养

其它:输液夹、精密输液器、微量注射泵、便携式输液泵一次性钢针与外周静脉留置针穿刺

（PVC外周静脉导管）PICC经外周静脉置入中心静脉导管PICC是指经外周插入的中心静脉导管,是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，可迅速冲稀化疗药物，防治药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量。PICC经外周静脉置入中心静脉导管PICC是指经上肢贵要静脉，肘正中静脉，头静脉，肱静脉，颈外静脉（新生儿还可下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺插管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。中心静脉导管（CVC）属于血管内管的一种，放置于大静脉中。1.测量中心静脉压（中心静脉压，中心静脉压），用以评估循环生理2、大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。3.长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射的给予途径。4.血液透析的管道，如血浆置换5.肿瘤的化疗，防止化学性静脉炎的发生，防止药液外渗中心静脉导管（CVC）

经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上下腔静脉并保留。输液港是完全植入人体内的闭合输液装置，需要用手术方法将输液港埋植在前胸或者腹壁皮下，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。

输液时，可将无损伤针经皮穿刺入注射座，直接将药液送至上腔静脉。

植入式输液港1.感染风险低：因其操作简单，且为皮下埋植，从而降低了感染的风险。2.方便患者：无插入蝶翼针，埋植于皮下不易被别人注意。3.减少穿刺血管的次数，保护血管，减少药物外渗的机会。4.维护简单，治疗间歇期4周维护一次即可。5.使用期限长：按穿刺隔膜能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次，蝶翼针连续使用7天来计算，输液港可使用19年。肠外营养（PN）

是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。静脉治疗护理技术操作规范行业标准解读背景国家制定全国统一的、具体的、专业化的行业标准将有助于：1、规范护理人员技术操作2、提高静脉治疗护理质量3、减少并发症，保障患者的安全，提高患者的满意度4、减少医疗机构的法律纠纷基本原则

标准操作前后应执行WS/T313规定，不应以戴手套取代手卫生。置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。解读最大无菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT），应穿戴一次性帽子、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾标准PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄小于2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。基本原则消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。解读1、减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎2、保证充分的血液回流操作前评估

评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。解读评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤操作前评估标准评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。解读1、减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎2、保证充分的血液回流操作前评估标准一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。解读1、谨慎选用头皮钢针给予短期（小于4h）单次的静脉输液治疗2、可用于患者单次采取血标本3、静脉推注或滴注持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养液、Ph低于5或者高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起组织坏疽４、头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药操作前评估标准外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。解读１、适用范围：输液时间长、输液量较多的患者；老人、儿童、躁动不安患者；输全血或血液制品的患者；需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者２、治疗周期：通常为少于１周的治疗３、适用输血：用于成人的１４－２４Ｇ和用于儿童和新生儿的２２－２４Ｇ的外周静脉短导管通常可以用于血液或者血液制品的输注。操作前评估标准ＰＩＣＣ宜用于中长期静脉治疗，可用于在任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外.）ＣＶＣ可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）ＰＯＲＴ可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。穿刺标准穿刺ＰＶＣ穿刺（包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺）ＰＶＣ穿刺时应注意以下事项宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉；成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；小儿不宜首选头皮静脉；ＰＮ（肠外营养）标准宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配置。解读对ＰＮ配置环境、配置人员要求ＰＮ（肠外营养）标准配好的ＰＮ标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。宜现用现配，应在２４小时内输注完毕如需存放，应置于４℃冰箱内，并应复温后再输注（常温状态下）。输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间解读

ＰＮ放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在２４小时内输注完毕ＰＮ（肠外营养）标准1、应使用单独输液器匀速输注。2、单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。3、在输注的ＰＮ中不应添加任何药物解读ＰＮ输注应使用单独输液器输注，保证肠外营养液的稳定性。静脉导管维护标准1、经ＰＶＣ输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。2、ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ的冲管和封管应使用１０ｍｌ以上注射器或一次性专用冲洗装置。3、给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。解读１、ＰＶＣ可推注盐水、ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ通过抽回血判断２、ＮＳ量：ＰＶＣ３－５ｍｌ／次、ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ５－２０ｍｌ／次静脉导管维护解读导管维护金标准

评估：护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血或者冲管来评估导管的通畅性

冲洗：在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置

封管：在输液结束冲管之后，应该封闭血管通路装置。静脉导管维护标准首选：单剂量小瓶、预冲式冲洗器；强烈推荐优先使用制备好的无菌产品，如预冲式导管冲洗器。应使用不含防腐剂的０.９％氯化钠溶液进行冲洗。抑制细菌的０.９％氯化钠溶液中含有作为防腐剂的苯甲醇。尚未确定它能够被成人和儿童患者耐受的最大剂量。（对于成年人，２４小时它的剂量不应超过３０毫升）输液（血）器及输液附加装置的使用标准输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤镜等，应尽可能减少输液附加装置的使用经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围。解读有研究表明导管的连接装置可导致０.４％的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加微生物污染导管接头和内腔，可导致官腔内细菌繁殖，引起感染。预防药物外渗的方法

1.用适量的液体稀释药液，避免浓度过高。2.化疗前应该识别了解所输入药物的性质，对局部和静脉刺激程度。3.正确评估所选择的静脉和穿刺的部位。4.在输入药物前要抽回血来证明静脉是否通畅，由另外一名护士确认被穿刺的静脉是否正常，正常后方可注药。5.给药过程中不断观察静脉情况，不断询问病人穿刺处有无疼痛和烧灼感，对于言障碍、意识欠清患者重点关注。预防药物外渗的方法

6.通过莫非氏滴管时不要给予压力。7.对腋窝手术后上肢水肿的病人不选择患肢静脉给药。8.有上腔静脉压迫综合症的病人应该选择下肢静脉。9.先输入非刺激性和非发疱剂药物；如果都是刺激性和发疱剂药物，应该先输入稀释较少的药物。两种药物之间要给予生理盐水或葡萄糖液体。10.让患者了解药物外渗的症状，主动参与早期观察，对预防药物外渗有积极作用。（二）静脉炎1、临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒发热等全身症状。美国护理学会4级分级标准

0级输液部位无红、肿、热、痛及不适感觉

1级局部疼痛、红肿静脉无条索状改变，未触及硬结

2级局部疼痛、红、肿，静脉条索状改变，未触及硬结

3级局部疼痛、红肿，静脉条索改变，可触及硬结（二）静脉炎

2、预防：（1）严格执行无菌技术操作原则，药物及注射用物均符合操作要求，严防输液微粒进入血管。（2）严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液，输液最好选用上肢静脉。输入刺激性较强的药物、氨基酸类或其他高渗药液时，应尽量选用粗血管，输注速度要慢。（3）严格掌握药物配伍禁忌。（4）对长期静脉输液者要有计划的更换注射部位。有留置针的患者，加强留置针留置期间的护理。（5）加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症的抗炎能力。

（二）静脉炎

处理：一旦发生静脉炎，立即停止在此部位输液，制动并抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷，每次20分钟以上，每日两次。或进行超短波理疗或用各种方法进行中药外敷，如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。（三）发热反应

1、临床表现：在输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者38C左右，并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸，重者高热、呼吸困难、烦燥不安、血压下降等。

2、处理：（1）发热反应轻者，减慢输液速度，注意保暖。（2）高热者给予物理降温，观察生命体征，按医嘱及时处理。（3）对严重发热反应者应停止输液，予对症处理外，应保留输液器具和溶液备查。3、预防：（1）加强责任心，严格执行查对制度。认真检查药物及注射用物是否符合要求。（2）严格执行无菌操作原则：安瓶割锯后消毒；加药注射器要严格执行一人一具，不得重复使用；输液操作规范，避免液体输入操作时污染等。（3）加药时避免反复多次同一部位穿刺瓶塞。（4）提高穿刺技术，尽量做到一针见血，穿刺成功后固定好，以避免反复穿刺静脉增加污染的危险。（5）注意药物配伍禁忌。（三）发热反应（四）空气栓塞

1、临床表现：患者突发性胸闷，胸骨后疼痛、眩晕，血压下降，随即呼吸困难，严重紫绀，病人有濒死感。2、预防：（1）检查输液装置连接是否完好，穿刺前彻底排气。（2）输液过程中勤巡视，及时更换添加药物，输液完毕及时拨针，加压输液需专人守护。3、处理：（1）立即置患者于左侧卧位，并保持头低足高位。（2）给予高流量氧气吸入。严密观察患者病情变化。（五）急性肺水肿

1、临床表现：患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰。2、预防：（1）做好健康教育，根据不同人群、不同患者的病情调节好滴速，并且告知患者切勿随意调节。（2）经常巡视患者，观察输液速度和患者反应感觉。3、处理：发生肺水肿时立即减慢或停止输液，在病情允许情况下使患者取端坐位，两腿下垂，给予高浓度氧气吸入（6-8L/min）,予20—30%的乙醇溶液湿化氧气，遵医嘱给予镇静、强心、利尿和平喘的药物，必要时进行四肢轮扎，减少回心血量。（六）导管相关性静脉血栓形成

1.临床表现：输液速度减慢或停止；发热或不舒服；无法冲洗导管；撤出导管时发现导管粗糙不平；胸痛；心动过速。

2.发生原因：导管在血管弯曲处或关节处受压或扭曲，导管内有异物塞管腔。3.处理:

拔掉导管，根据医嘱溶栓。静脉炎的质量管理标准1.静脉炎的发生应视为患者治疗的不良后果，为护理不良事件，应填写不良反应报告单。2.静脉炎的衡量通常以美国INS（美国静脉输液护理学会）的标准为主。3.建立防治静脉炎发生指南，对静脉炎的发生、程度、原因以及所采取的干预措施进行统计，并予以保留存档。技术风险的增加

随着科学技术的革新、临床实践的深入和护理专业的发展静脉治疗发展为多途径、长时间留置的趋势静脉治疗的风险管理风险管理的定义和意义风险管理的原则风险管理的措施风险管理的定义和意义定义是将发生不安全事件后的消极处理，变为不安全事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素。意义风险管理的原则护士从“怕出错”的意识转变为积极的思考：“哪里可能出错”。管理者对差错的处置行为转变为对风险的控制行为。将危险管理提高到安全管理的角度，将不安全的隐患消灭在萌芽状态因此积极超前风险管理比消极的事后处理更安全、更科学。静脉输液风险因素

治疗车封闭式与开放式。药物自身有危险致反应源。光线、灰尘、垃圾、液体瓶口消毒与否等等。环境因素设备因素人员因素药物因素戴口罩、注意无菌技术。患者因素职业因素体质差、过敏体质、药品蓄积等。风险管理的措施环境管理配药管理查对管理操作管理环境管理治疗室整洁、干净，不放杂物无菌操作前湿式清扫台面每日2次的空气消毒非工作人员不得随意进入治疗室，进入必须戴口罩配药管理

优化输液流程

规范着装，严格无菌技术操作，注意手卫生配药管理同类药液可用一只注射器，并放入无菌盘内同更换无菌巾时一同丢弃；疑有污染及时更换药物尽量现配现用，抗生素必须如此，配药后要签名和时间

皮试配液在2小时内用完如抽吸的药液因特殊情况未使用，应标明时间、药名，放治疗盘内，有效期不超过2小时查对管理-1摆药及输液卡的查对1、输液液体及药液由2人查对2、输液卡、瓶贴打印后也有2人核对3、液体输完后，由拔针护士检查有无漏签、错签时间、姓名查对管理-2输液查对1、输液前采取患者自述姓名、年龄的方法查对患者的姓名2、核实腕带确认患者身份3、输液时执行“三查八对一注意”并查看病人输液卡与本人是否相符查对管理-31、皮试查对、拔针查对、微量泵、输液泵的查对2、加强巡视，严格、规范交接班并认真查对泵药的名称、剂量、速度是否准确、通畅