急性缺血性脑卒中诊治流程

急性缺血性脑卒中诊治流程神经内科1

卒中的分类卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%定义：缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎基底动脉）狭窄或闭塞，脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。3流行病学脑血管疾病在我国为第一位死因我国现有脑卒中患者700万人，每年新发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡人数170万人；且脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，发病人群呈年轻化趋势。而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60%-80%。急性脑卒中患者时间管理节点记录图急性缺血性脑卒中诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）图急性缺血性脑卒中一般处理1、呼吸与吸氧2、心脏监测与心脏病变处理3、体温控制4、血压、血糖控制5、营养支持急性缺血性脑卒中特异性治疗（一）、改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物急性缺血性脑卒中特异性治疗（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在60min内完成。急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程如何个体化选择溶栓适应症患者如何尽量减少静脉溶栓的院内延误静脉溶栓的操作和管理15静脉溶栓现状：

急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程整体有效率30-45%国外占所有缺血性卒中的3-5%我国约为1.9%16重视卒中可防可治发病到溶栓治疗的时间与患者预后发病到溶栓治疗的时间每节约1分钟＝平均1.8天健康生命的时间每节约15分钟＝平均1个月健康生命的时间每节约15分钟＝降低院内死亡率4%影响溶栓治疗实施的因素院外延误3小时到院比例22-31%加强溶栓相关公众教育改进院前医疗急救系统加强主动宣传18院内延误2h内到院患者溶栓率：美国

70%，中国9%（18.2％是由于患者或家属拒绝）绿色通道团队建设签字制度影响溶栓治疗实施的因素19时间就是脑细胞

不同时间窗静脉溶栓患者获益比20

缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后患者到达急诊至使用rt-PA时间——Doortoneedletime,DNT我国115min,DNT≤60min为7%（美国27%）DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程21入院到溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予静脉溶栓把握流程，抓紧“决胜60分”22

AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间观察此项目开展前（2003-2009）和开展后（2010-2013）各指标的变化TARGET-STROKE：急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程23显著缩短DNT的策略EMS院前通知快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合24×7通道进行卒中专家评估实习生纳入卒中小组快速颅脑影像检查快速实验室检查建立tPA治疗方案tPA预混合急诊储备tPA提高DNT时间的反馈多变量分析快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.00824

每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标+1种策略+11种策略1.3分钟14分钟P=0.011TARGET-STROKE

25急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程26绿色通道从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等快速反应团队卒中中心病室主任、主治医师、急诊内科医师、卒中中心护士急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程27备床保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住卒中单元备药NICU病区备rt-PA50mg两支急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程28溶栓前急诊处理

急诊医生迅速识别缺血性卒中采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等）诊断卒中排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等处理需要立即干预的情况：ABCs

——进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。29卒中中心会诊医师、急诊医生神经系统检查：NIHSS评分所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道；选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果

排除脑卒中----------停止血管神经病学评价提示颅内出血--------进入出血性卒中流程提示急性缺血性脑卒中----收住卒中中心病房评估溶栓适应症及禁忌症判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？——根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟）），进行第二次谈话。溶栓前急诊处理30如何个体化选择溶栓患者？3132rt-PA溶栓入选标准：诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损年龄≧18岁儿童患者为禁忌起病时间3-4.5小时为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间时间窗内，越早越好个体化选择溶栓患者33rt-PA溶栓3h以内禁忌症：最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度）症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征）最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺（锁骨下及颈部）颅内出血史需考虑既往出血体积、部位、时间微出血非溶栓禁忌个体化选择溶栓患者34颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤<10mm动脉瘤非禁忌症颅内脑外肿瘤相对安全转移瘤出血风险高3个月内颅内或脊髓内手术史高血压：BP>185/110mmHg（相对）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：35活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数<100×109/LaPTT>40s,或24小时内使用肝素正在口服华法林，INR>1.7或PT>15s正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未用药）个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：36血糖水平<2.8mmol/L（或>22.2mmol/L)糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓CT提示多脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)应区分早期缺血改变及明显低密度影个体化选择溶栓患者rt-PA溶栓3h以内禁忌症：3738rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：神经系统症状轻微考虑有无致残性考虑个体化病情发展考虑风险/获益比快速自发缓解仍留有可能致残的神经功能缺损要溶不应因症状改善而继续观察延误溶栓TIA患者根据具体情况决定个体化选择溶栓患者39溶栓神经功能评估：定期进行神经功能评估第1h内30min1次以后1次/h，直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查实施溶栓56实施溶栓57血管内介入治疗1、静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（Ⅰ级推荐，B级证据）。2、发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐,B级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐3、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐,C级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐4、机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。5、对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。6、紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐口舌血管性水肿：临床表现：单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻发生率：约为1.3-5%危险因素：使用ACEI（14%），岛叶及额叶梗死处理：停止溶栓治疗，吸氧，应用雷尼替丁、苯海拉明、甲强，必要时气管插管或切开避免窒息，过敏性休克则应用肾上腺素及抗休克治疗并发症的处理6162症状性颅内出血（sICH）：定义:溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示脑出血发生率：6%左右危险因素：超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄>70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物等溶栓并发症的处理6364应立即停止溶栓，并行头颅CT检查复查血常规及凝血功能、合血配血输注冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板，应用EACA止血控制血压神经外科会