护理文书书写及质量控制

护理文书书写及质控注意点神经外科刘英病历概念病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和。包括门诊病历和住院病历。公认的概念：从病历资料建立之时起到整理归档之前成为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。对病人而言对医务人员而言在医疗方面在教学方面在科研方面在医院管理方面在法律证据方面在医疗保险方面病历书写价值一份病历写的好与不好，一看是否规范，二看内涵质量形成一种终生不改的习惯，即在繁忙中也能条件反射般写好。病历书写意义护理文书包括体温单医嘱单手术交接记录单特护记录单血压记录单监护记录单有创操作协议入院须知各种检查单：化验单、x线单、彩超、CT等交班报告入院评估表输液执行单皮试记录单仪器使用记录单输血单医保协议体温单存在问题漏测：体温≥37.5℃，需要每4小时测一次；7pm、11pm体温＜38℃，则11pm、3am不用测量。连续测量3次后体温降至37.5℃以下停止测量。手术后、转入病人体温：病人回病房后需要测量生命体征一次。房颤病人：记录方式为心率/脉率，并做好提示不满3周岁：只测体温、大便、体重每篇体温单第一日：应测量体重及血压。手术时间：包括局麻清创缝合术也应记录手术。出入量记录：分类记录，不能光记总量。灌肠病人记录：包括辉力灌肠。用开塞露要关注体温单大便情况。血压记录：bid以上血压体温单要记录2次，血压数值要与血压或监护记录单血压相符，出院当日如有测量血压不要忘记记录，要与医嘱相符。包括血压记录单复试体温：相邻体温上升超过1.5℃，下降超过2℃，均应复测，并在体温记录单上标明，在体温单上打“v”。使用降温药物后：需要在半小时后测量体温并在体温单上注明。（主班、夜班质控时要注意上述问题，不要不质控就打印出来）1、取消的医嘱：护士应在原医嘱上画双横线，在后面签名。（质控时注意）2、皮试医嘱：结果勿忘填上。医嘱用药与皮试不能同一时间。（当班护士和主班护士要注意）。阳性的皮试结果要当班打印医嘱单并注明阳性。并在病历夹外、床头卡、床尾、一览牌上做好相关标记，并告知病人或家属。3、手术、转科、出院、死亡病人医嘱单划红杠。特别是手术病人要注意。（出院质控要注意）医嘱单存在问题手术交接记录单包括术前和术后按照记录单的项目如实测量并记录，不能漏项，特别是生命体征的记录。勿忘签名。1、楣栏项目要填写完整正确。每一页的第一个空均应填写日期、时间。2、生命体征每4小时测量一次并记录，要与体温单相符。3、病情记录要包括：病情变化、专科体征、处理后效果、饮食、心理、大小便，特别是大便及自行进食、肢体活动康复要记录。医嘱更改也应记录如饮食。4、出入量记录：勿忘记录余量、上一班记录但不统计余量，下班第一行先记录余量，并统计。准确记录。5、用药要注意观察用药后效果，降压药10-15分钟要记录一次血压。降温措施后半小时要记录体温。特护记录单记录存在问题1、术前血压要记录并注明术前。择期上午8点手术大夜班测量并记录，下午中午班测量并记录，并要记录在体温单上。2、严格按频次记录，无漏。当天停止的血压要在记录单上记录一次，并在体温上记录。3、采取降压措施后的血压记录时不要单纯记录血压。血压记录单及监测记录单包括胃管、尿管及深静脉穿刺注意跟病人或家属交代清楚后签字，可能出现的并发症要打“v”。各项要填全。有创操作协议书

要按要求做好入院须知，如病人神志清要对病人做须知后病人签名，下面空着。如病人不能签在家属栏签，上面各项要填全。使用约束带的要在下面签名。入院须知非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

各种检查单：化验单、x线单、彩超、CT等检查床号、名字、年龄、性别是否与病历相符，如有不符要询问清楚后进行更改。（夜班及主班质控时注意）请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人9种

交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感MajoryGorden的11个功能性健康型态分类

健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态㈢整理与分析资料分析与核实记录资料是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实

筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素分析

从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

①与正常值作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题诊断第二节护理诊断㈠护理诊断定义（nursingdiagnosis):有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（1990年北美护理诊断协会NANDA通过的定义）二、护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素二、护理诊断的组成部分㈠名称：(Title)是对存在的/高危的问题概括性的描述。在名称中分为五种类型即：1.存在的问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。如：口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。与缺乏维生素有关。P.S.E.疼痛：与心肌缺血有关。S.E.（症状＋相关因素）压疮：与皮肤长期受压有关便秘：与摄入饮食失平衡有关二、护理诊断的组成部分（一）名称2、有----危险：是指那些有危险因素存在，除非采取预防措施否则在将来肯定会引起麻烦的问题。有感染的危险：与机体抵抗力低有关有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关二、护理诊断的组成部分（一）名称3.可能出现的问题：是指根据现有的资料不能确定问题的存在，但应进一步收集信息。自我形象紊乱的可能：与化疗后脱发有关。P.E.有腹泻的可能：与进食不卫生有关。二、护理诊断的组成部分（一）名称4.良好的健康状态的护理诊断:有潜力和增加更高的健康状态,服务对象表示要保持和提高健康水平。如：母乳喂养有效。P.此诊断只有问题而无原因。

二、护理诊断的组成部分（二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以次与其他护理诊断相区别。如：名称－－口腔粘膜受损定义是口腔组织层的破坏状态。二、护理诊断的组成部分（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史）主要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。次要依据：指可能出现的症状体征二、护理诊断的组成部分（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）护理诊断的分类方法字母顺序排列法人类反应形态分类法功能性健康形态分类法三、护理诊断的陈述方式三部分陈述P—护理诊断的名称E—相关因素S—临床表现，主要是症状和体征排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起营养失调（P）：肥胖（S）；由于饮食过多引起清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。与手术切口疼痛有关。三、护理诊断的陈述方式二部分阐述（PE公式）护理诊断名称（P）相关因素（E）焦虑：与医疗诊断不明有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。活动无耐力：与心输出量减少有关。三、护理诊断的陈述方式一部分陈述只有护理诊断的名称P，用于健康的护理诊断潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强母乳喂养有效三、护理诊断的陈述方式合作性问题——潜在并发症潜在并发症；肺栓塞；潜在并发症；胎儿窘迫

表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别

项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关PC(potentialcomplication)预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题

护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病护理诊断与医疗诊断的区别计划例14日后

病人

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准1.针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性:应有科学依据注意事项实施实施评价何时进行？连续评价定期评价终末评价评价

一、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划1．停止2．修订3．删除4．增加如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。

1．所收集的资料是否准确、全面。

2．分析护理诊断是否正确。

3．制定目标是否正确。

4．分析护理措施的设计是否恰当。

5．执行是否有效。

6．病人是否配合。

二、评价与护理程序中其它步骤的关系

评价收集资料资料分类分析资料诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点诊断排序确定目标制定措施书写记录准备执行记录评估诊断计划实施护理程序五步之间的关系评估收集资料分析整理资料诊断提出护理诊断计划排列优先顺序制定目标制定护理措施评价目标实现与否重审护理计划实施实施护理措施继续收集资料第三节评判性思维在护理程序中的应用一、评判性思维的定义是指个体处于复杂的情境时，能灵活的运用现有的知识和既往的经验，对问题及解决的方法进行选择、判断