安徽省病历书写规范解读

安徽省

新版《病历书写规范》

解读-----护理面临的形势与路程1

护理文书的体系构建2

护理文书体系建设指导思想3与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性主题概述

护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。意义

病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平）。教学、科研、晋升的重要资料。一、面临的形势与路程护理文书书写要求

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，标点符号应用正确。4.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

5.书写过程中出现错字时应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线）然后更正，保留原记录清楚，可辨并注明修改日期，时间，修改人签名，不得采取刮，粘，涂，贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。护理文书发展历史2010年卫生部推行优质护理服务工程2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的感觉是一般患者不用写护理记录了2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办医政发[2010]125号文件出台接着一系列文件对护理记录有了新的要求护理文书发展历史一般患者不用书写护理记录？护理记录书写对象病重、病危患者病情发生变化，需要监护的患者护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则医院应当根据本院各专科特点设定护理记录项目护理文书发展护理文书发展（九）简化护理文书书写。结合专科特点，设计表格式护理文书、简化书写，缩短护士书写时间在等级医院评审标准实施细则中要求：按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。有护理文件书写标准及质量考核标准护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》在等级医院评审标准实施细则中要求：高风险病人跌倒风险评估率达100%护理文书发展现状卫生部分别于2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录

《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。

细化？

简化？护理文书发展

面临的形势与路程1

护理文书的体系构建2

护理文书体系建设指导思想3与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性

主题

2013年护理文书修订情况二、护理文书的体系构建

2014年护理文书修订情况

二、护理文书的体系构建1体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警2014年护理文书修订情况2013年最新版_体温单(1)

医院体温单姓名

入院日期

科室

床号

住院号

日期

住院天数

手术或产后天数

时间3711151923371115192337111519233711151923371115192337111519233711151923

16041°

7014040°

6012039°

5010038°

408037°

306036°

204035°

呼吸脉搏体温

疼

痛

程

度

大便次数

尿量（ml）

入量（ml）

血压（mmHg）

体重（Kg）

药物过敏

濉溪县医院疼痛护理单

我院使用的体温单不同之处，无血压监测栏及疼痛评分栏增加评估单：住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。

2014年护理文书修订情况2没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估入院护理评估记录单与新版相比：入院宣教栏缺少安全指导、禁止擅自外出、腕带佩戴我院四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。2014年护理文书修订情况2没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估

我院与新版相同四评单：生活自理能力（ADL）评估单

跌倒/坠床风险评估单

管道滑脱危险因素评估单压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。2014年护理文书修订情况2没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估四评单：生活自理能力（ADL）评估单

跌倒/坠床风险评估单

管道滑脱危险因素评估单压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。2014年护理文书修订情况2没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评