危重病人相关的识别和监护

危重病人的识别和监护张建凤

2014-071主要内容1、危重病人的特点2、如何发现危重病人3、常用的监护技术2学习目标1、了解危重病人特点2、熟悉危重病人常用监护技术3、掌握危重病人识别方法3一、危重病人的特点

生命体征不平稳病情复杂变化快常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭存在或潜在生命危险关注病人在危重状态时的特点4有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）5主要内容1、危重病人的特点2、如何发现危重病人3、常用的监护技术6突然的病情变化您遇到过吗？突然变化还是突然发现？7不少病情突变－源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。——评判性思维8追本溯源-可能存在的问题观察不到位轻视病情麻痹麻木基本理论不牢人员配置不够，“我很忙”盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”9警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术严重的出血或需要大量输血恶化或没有改善免疫不全10从日常工作中梳理出……11最好的策略----预防早期采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间12容易得到的资料病人一般情况神智、皮肤色泽、体态尿、便、引流液生命体征T、P、R、BP、SPO2化验结果血糖、K+、NA+、CL-、MG++血常规、血气、Lac血小板、APTT…13一般情况—神智、皮肤色泽、尿神智：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注14引流液性状量15生命体征---T监测部位口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度…核心温度与皮肤温度差16临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差大：温差小：17HR、P对心排血量影响在一定范围内，HR增加，CO增加HR>160次/分，CO减少HR<50次/分，CO减少CO=SV×HR进行性心率减慢常是心室停搏的前奏18呼吸运动观察呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：12~20次/分

频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍呼吸急促是病情危重的独立指标反应肺、全身及代谢异常19化验检查血糖K+、NA+、CL-、MG++血常规血气、Lac血小板、APTT20血糖正常值：3.9~6.1mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重21低血糖神经缺糖症状：精神不振、思维迟钝、幻觉、躁动、行为怪癖、肌张力增高性痉挛、昏迷、甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源、脑细胞储糖有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍！22钾生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围：3.5~5.5mmol/L23生理作用必需元素细胞内主要阳离子维持细胞内电解质营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙、镁维持心脏正常功能维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应24低钾血症—临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常25低钾血症—临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失、头晕、淡漠神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克26高钾血症—临床表现无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：

早期T波高尖，QT间期延长

QRS波增宽，PR间期延长血钾>7.0mmol/L时，心电图有异常变化27动脉血气（1）PH：反映机体酸碱平衡（2）PaCO2：反映肺通气功能（3）PaO2：反映肺交换或氧和功能＜30mmHg，心跳呼吸停止的危险28血气分析29动脉血乳酸正常值：1~2mmol/L意义：细胞缺氧非缺氧性因素：麻醉药、输入含果糖药物、酒精中毒、失代偿性糖尿病30血小板＜50×109/L：会有出血危险＜20×109/L：出血危险加大＜10×109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命31主要内容1、危重病人的特点2、常见重症的范畴3、如何发现危重病人4、常用的监护技术32重症监护病房危重监护是一种对危重病人进行护理和治疗的组织形式。主要作用：是用现代化的仪器设备来监护病人，快速做出明确诊断，及时发现潜在的危险。33病房一角34备用床35常用的监护技术：1、血流动力学

动脉压监测、CVP监测、肺动脉压监测、心排血量监测、混合静脉血氧浓度监测、经食管超声、循环功能的判断2、呼吸功能

肺功能监测、呼吸运动监测、血气分析3、脑功能

颅内压监测、脑电图、脑血流图4、泌尿系统

尿、肾功能监测5、周围循环361、血流动力学监测分类无创伤性:心率、血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。3738有创动脉血压39皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。56组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…57

最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）58小结危重病人病情变化，护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均应用评判性思维方式，即用质疑和探究的思维方式来进行护理工作，才能提高护理质量。“五勤”：勤巡视