护理和查房-神经外科-2016-05

一例脑干出血伴气管切开病人的护理

查房查房目的：1、脑干出血的相关知识2、气管切开的护理要点3、神经外科气管切开病人吸痰的循证护理4、气管切开气道湿化的循证护理概述概念1病因、发病机制、检查2临床表现、护理3病案分析4脑干出血脑干出血

脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅脑干出血：是神经系统急重症，其预后差，病死率高。约占脑出血的10﹪。脑干出血量在3ml以下，死亡率70﹪左右脑干出血量在5ml以上，死亡率90﹪左右脑干出血量超过10ml以上的死亡率几乎100﹪疾病相关知识一、定义桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现为病处面瘫，对侧肢体瘫，称之为交叉性瘫，这是桥脑出血的主要临床特点。如果出血量大，则影响对侧，并出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后不好。脑干解剖脑干是脑的一部分，位于大脑下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干有延髓、脑桥、中脑三部分组成。脑干的功能是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能。中脑脑桥延髓脑干外形疾病相关知识二、病因1、高血压动脉硬化是脑干出血的主要原因。脑干出血多由高血压导致的基底动脉中央支破裂而引起，往往数秒到数分钟内引起昏迷、针尖样瞳孔，数小时内可死亡。2、其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。发病机制三、发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧疾病相关知识四、临床表现1、意识障碍：脑干出血昏迷为持续性，时间较长2、瞳孔及眼球运动变化：表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定。3、去脑强直：是中脑损害的表现4：交叉性瘫痪：为脑干一侧性损害的表现，中脑一侧性损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫；桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫。疾病相关知识发病后CT即可呈高密度改变1．CT★：首选检查。2．MRI：敏感性更高。3．数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。4．脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。五、检查及诊断头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。辅助检查

血常规

WBC增高尿常规

蛋白尿及尿糖阳性。血生化

血尿素氮、血糖、血脂增高等。

疾病相关知识六、急性期治疗的主要原则：防止再出血卧床休息调控血压止血药物控制脑水肿降低颅内压脱水剂应用维持生命功能保持呼吸道通畅亚低温治疗营养支持防治并发症早期康复治疗4疾病相关知识七、护理内容内容ADBCE脑卒中康复护理急性意识障碍基础护理心理护理及健康教育潜在并发症的护理病案分析临床资料2016-04-1015:50（入院）患者,李萍，女，69岁，因“突然意识不清、恶心呕吐2小时余”入ICU。查体：神志昏迷，针尖样瞳孔，无光反射；四肢刺痛无反应，生理反射消失，病理征未引出。

GCS评分：3分生命体征：T：36.2℃P：76次/分R：30次/分

BP：174/100mmhg辅助检查：头颅CT：脑干出血伴丘脑梗塞灶

入院诊断：1.脑干出血2.高血压病既往史：高血压病史临床资料2016-04-1016:50（气管插管）入室1小时出现呼吸节律改变，出现呼吸暂停，予以气管插管，呼吸机辅助通气。临床资料2016-04-1210:00（入院2d）查体：神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝；

四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性GCS评分：E1V1M２热峰：T:38.℃复查头颅CT+胸部CT：脑干血肿较前无明显变化，两肺下叶炎症，局部实变。辅助检查：GLU：7.86mmol/L临床资料04-12头颅CT+胸部CT：脑干血肿较前无明显变化，两肺下叶炎症，局部实变。临床资料2016-04-1510:00（入院5d）神志昏迷，气管插管，呼吸机支持。热峰：T:38.3℃（呕吐误吸→感染+气管插管）(行气管切开)辅助检查：WBC:14.76*109/LNEUT%:85.2%临床资料2016-04-1710:00（入院7d）查体：神志昏迷双侧瞳孔等大：1.5mm，对光反射迟钝

四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性

GCS评分：E1V1M2热峰：T:38.3℃气管切开导管在位通畅，呼吸机脱机，自主呼吸辅助检查：WBC:12.95×109/LNEUT%:92.2%NA:117mmol/LCL:81mmol/L临床资料2016-04-1811:00（入院8d）查体：神志昏迷双侧瞳孔等大：1.5mm，对光反射迟钝

四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性

GCS评分：E1V1M2

气管切开导管在位通畅，自主呼吸，spo298﹪左右，双肺少许痰鸣音辅助检查：WBC:12.55×109/LNEUT%:92.2%NA:129mmol/LCL:87mmol/L转回脑外科病房临床资料2016-04-2411:00（入院14d）查体：神志昏迷双侧瞳孔等大：1.5mm，对光反射迟钝

四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性

GCS评分：E1V1M2气管切开导管在位通畅，自主呼吸,痰多、黄白痰（++）辅助检查：WBC:11.26*109/LNEUT%:81.4％NA:125mmol/LCL:87mmol/L临床资料2016-04-2809:00（入院18d）查体:神志昏迷,双侧瞳孔等大：1.5mm，对光反射迟钝

四肢肌力：生理反射存在，双侧巴氏征阳性

GCS评分：E1V1M2

生命体征:T:36.8℃P:78次/分R:21次/分BP120/75mmhg气管切开导管在位通畅，自主呼吸,痰多、黄白痰（++）辅助检查：头+胸部CT:脑干血肿吸收期、两肺炎症伴实变较前变小WBC:8.55*109/LNEUT％:80.6％NA:135mmol/LCL:91mmol/L【病案分析】病重鼻饲饮食心电监护治疗方案

※甘露醇、人血白蛋白脱水依达拉奉、长春西汀扩脑血管营养神经、改善脑功能消炎抗感染电解质营养护胃化痰……护理诊断护理诊断脑组织灌注异常与脑出血有关清理呼吸道无效与气管切开、肺部感染、意识障碍有关

与高血压病史感染有关生命生命体征改变护理诊断感染与呕吐误吸、留置管道、机体抵抗力下降有关自理能力缺陷与意识障碍、肌力下降有关便秘与饮食模式、长期卧床有关

使用脱水剂有关电解质紊乱潜在并发症脑疝营养失调、应激性溃疡

深静脉血栓皮肤完整性受损如何护理？？？1一般护理2重点护理3呼吸道管理一般护理A.病室环境（温湿度、安静、防止交叉感染）B.基础护理（体位、降温、口腔、皮肤、饮食、二便）C.管道护理D.心理护理E.用药护理

F.备好抢救器材（简易呼吸器）护理重点A、脑组织灌注异常

①严密观察意识、瞳孔、肌力的变化；②监测生命体征（监控血压）③体位（床头抬高30°）④用药护理⑤操作轻柔

30°护理重点B.再次出血脑积水应激性溃疡水、电解质紊乱……猝死呼吸道管理气管切开护理气管切开一、定义气管切开是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。二、目的：保持呼吸道通畅，保证有效通气1、气道湿化液的选择1.10.45％氯化钠为低渗溶液，水分蒸发后，留在呼吸道的水分渗透压符合生理需要，有利于痰液的稀释与吸出；1.2灭菌注射用水有研究证明灭菌注射用水气道湿化效果较好，尤其对痰液PH值的影响明显，但在临床上有报道，大剂量和长时间使用灭菌注射水可导致气管和支气管肺组织细胞肿大，进而致使气道阻力增加。1.3碳酸氢钠是碱性液，具有皂化功能，可改变呼吸道PH值，使痰痂软化，痰液变稀薄，有利于深部痰液排出同时有预防真菌感染的作用。临床上对气道湿化液的种类有比较一致的看法，0.45％氯化钠溶液是临床上公认的比较理想的湿化液。但也有研究认为1.25％碳酸氢钠溶液在预防痰痂形成方面优于0.45％氯化钠溶液。乔引娟等.气管切开患者气道湿化的进展[J].护理学报.2010年12月第17卷12A期丁彩儿，李剑萍，丁国芳等.气管切开后不同湿化液对气道影响的研究[J].中华护理杂志，2007，,1（42）：22明兰，桑建中，气管切开术后不同湿化液对气道影响的临床观察[J].护士进修杂志，2009,24（4）：341-342

2、气道湿化的方法2.1间歇气管内注入湿化液用注射器每2h向气管内滴入湿化液3-5ml,适用于痰液粘稠、有痰痂或血痂的患者2.2持续气道湿化是指气管内持续滴入湿化液湿化气道的方法临床上可分为输液管持续湿化、镇痛泵持续滴注、输液泵/微量泵持续湿化。

输液管持续湿化法简单易行，但滴数不易调节，调节器可能自行滑动或被家属将之调节，导致湿化量难以控制、湿化过度或不足镇痛泵持续滴注法与输液泵/微量泵持续湿化法的不同点是镇痛泵可固定在患者身上。患者翻身搬动时方便，能保证危重患者的应用。2.3雾化吸入有超声雾化、面罩雾化及喷射式雾化器雾化有实验证明，氧驱动喷射式雾化器持续雾化对气管切开气道湿化效果优于输液泵持续湿化。2.4人工鼻有研究证明对于分泌物粘稠的患者，人工鼻的使用受限贵艳玲等.喷射雾化器持续雾化对气管切开气道湿化作用的研究[J].医学信息：内.外科版,2009,22(3):227-323乔引娟等.气管切开患者气道湿化的进展[J].护理学报.2010年12月第17卷12A期3、湿化液的量与速度气管切开患者每日呼吸道失水量约350ml,24h的湿化量250-300ml为宜。湿化液的量根据病人的具体情况随时调节。3.1持续气道内泵入时根据痰液的粘稠度，调节湿化液量Ⅰ度痰每次2ml,间隔2~3小时Ⅱ度痰每次2~4ml,间隔1小时Ⅲ度痰每次4~8ml,间隔0.5小时