循环系统状况评估及症状相关护理

循环系统状况评估及常见症状体征护理赵国凤2013.02.21循环系统状况评估与护理程序评估与沟通交流护患沟通的类型：语言性沟通：书面及口头语言沟通非语言性沟通：仪容仪表、精神状态、身体姿势及步态、面部表情、目光的接触、手势、触摸护患沟通途径情感沟通：真诚态度、良好职业道德、尊重、同情、关心——建立良好沟通的前提诊疗沟通：熟练的技术操作——形成顺畅的沟通交流渠道语言沟通的技巧使用礼貌性语言、安慰性语言、保护性语言、鼓励性语言、暗示性语言、指导性语言注意：不能直呼床号、病人询问时不能说不知道、遇难办的事不说不行、病人有主诉时不能说没事不说试试看，要说我尽力、不说没有，没关系要说我们会及时观察、不说等一会，要说马上来、评估与疾病症状的掌握、了解“感冒”……评估与问诊内容的掌握“感冒”……循环系统状况的评估一般资料此次疾病过程既往史家族史心理社会史健康史主诉生活习惯125346住址职业工作单位姓名、性别社会医疗保险婚姻状况出生年月家属联系方法一般资料主诉——病人此次就医原因诱发因素此次疾病过程范围持续时间强度缓解因素性质以前患过的疾病手术外伤等儿童期疾病周围血管系统疾病肺部疾病DM、肾病、血液心律失常、甲状腺变态反应性疾病药物食物花粉、粉尘、虫螨动物疫区接触史生育状况先心病瓣膜疾病冠状动脉疾病大血管方面疾病疾病情况药物治疗手术过程并发症特殊护理措施辅助治疗手段就医医疗机构名称帮助病人回顾以前情况123456既往病史过去情况心血管系统其他疾病注意收集过敏史个人史技巧？您过去是否有心脏病，多少年了？您过去是否做过心脏外科手术？时间是什么时候？是否有医生告诉您患有以下疾病：心脏病、栓塞、高血压、糖尿病、关节炎……您是否有过外伤？部位？时间？您是否做过外科手术？部位？时间？您是否有过过敏经历？是什么？有什么表现？列出您目前服用药物的名称、剂量家族史：您的家人是否有以下疾病？如：心绞痛、糖尿病、高血压、高血脂、先心病……经济状况个人压力及应对方式婚姻状况子女情况居住情况职业工作环境心理社会史吸烟吸烟史每天吸烟量种类饮酒饮酒史每天饮酒量种类饮食习惯热量摄取钠摄取胆固醇摄取饮食偏好对事物态度双击添加标题文字运动对运动态度运动种类运动量生活习惯心脏其他器官检查身体检查血管心脏左下部可触及心尖搏动震颤（猫喘）-器质性心脏病特征性体征心包摩擦感确定心脏大小、形状及在胸腔的位置心音（四个心音，第四心音一般听不到）、心脏杂音、心率、心律、瓣膜听诊区心脏检查视诊触诊叩诊听诊正常人左侧乳头附近或上腹部有时可见心脏搏动左侧第二三肋间见搏动，提示肺动脉高压右侧第二或三肋间见搏动，提示主动脉瘤扩张肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区三尖瓣听诊区二尖瓣听诊区主动脉瓣听诊区1、正常：充盈水平限于锁骨上缘距下颌角距离的下2/3处2、颈动脉搏动不易看到，安静状态下看见颈动脉搏动见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血触诊脉搏的检查，一般为桡动脉、如不能触摸可触及颞动脉、颈动脉、足背动脉、股动脉等浅表动脉（速率、节律、紧张度、强弱、动脉壁的情况）听诊正常时在颈动脉及锁骨下动脉可听到相当于第一心音和第二心音两个声音----正常动脉音股动脉处听到”嗒嗒“音，为枪击音，见于主动脉瓣关闭不全视诊血管检查包括视、触、叩血管检查颈部血管其他器官检查皮肤和粘膜：低心排血状态下，皮肤湿冷高心排血状态或主动脉瓣关闭不全，皮肤温暖、红润贫血-皮肤粘膜苍白；皮肤黏膜的颜色可以反映血氧饱和度，如皮肤发绀表明缺氧皮肤黏膜还可以有结节和损伤，如风湿小结、结节性红斑高胆固醇血症脂质沉积形成黄色瘤结节皮肤出血点、蜘蛛痣等其他器官检查眼：眼结膜、眼底小动脉和微动脉检查、瞳孔（对光反射、辐辏反射、压眶反射）颈部：有无异常颈动脉搏动、有无甲状腺肿大、肝颈静脉回流征阳性--体循环淤血、颈静脉怒张（取30度-45度半卧位时静脉充盈程度超过正常水平或立位及45度角以上坐位时，仍见静脉充盈）其他器官检查上肢：两侧肱动脉搏动是否一致，并与两侧股动脉搏动进行比较肺：有无胸腔积液、罗音和捻发音，尤其在肺底，提示有肺静脉压力升高背部：心脏杂音可在背部听得更清楚，如主动脉狭窄腹部：肝脾肿大及压痛、充血性心力衰竭—腹部及踝部凹陷性水肿；感染性心内膜炎可有肝脾肿大和脾区摩擦音下肢：股动脉搏动消失和两侧脉搏不相等提示动脉栓塞、主动脉夹层；足背屈时腓肠肌出现疼痛和压痛（Homans征)—静脉血栓形成其他器官检查呼吸：咳嗽、咳痰：痰量、色，是否痰中带血气促夜间呼吸困难、端坐呼吸呼吸时伴疼痛喘息描绘性检查血流动力学检查影像学检查实验室检查心电图、TCD运动试验肺功能肺部X线检查心导管检查心肌扫描血常规、血脂电解质、肝功能肾功能、心肌酶中心静脉压肺动脉压心排血量射血分数辅助检查心理社会评估

目的：了解患者对周围环境及事物的反应以及患者的这些反应对其行为的影响完整的心理社会评估是做好以患者和家人为中心进行护理的关键人是生理-心理-社会的结合体患者既是一个个体，又是社会人际网中的一分子心理社会评估要素1点击添加内容文字点击添加内容文字2病人的社会心理问题、问题发生的背景及原因3病人的社会心理适应情况4病人的适应性行为及非适应性行为病人对周围社会、人生、健康及疾病等方面的感受及看法分析明确描述5病人心理护理的先后次序

了解判断心理社会评估内容患者对自我的感觉：在家庭中的地位、工作学校中的人际关系、社交活动等活动：工作、娱乐休闲的分配；嗜好及其他放松方式；完成每日工作能力文化或宗教活动职业：过去的工作、目前工作、教育背景、对以往及现在工作满意度心理社会评估内容最近生活中的变化和应激：离婚、搬家、新工作、经济问题等对应激的应对策略：可反映出心理状况性格、行为、情绪变化：焦虑或紧张、恐惧、抑郁（失眠、哭泣、易激惹等）、使用药物或其他方法习惯：咖啡、茶、饮酒、吸烟、药物依赖、其他（咬指甲、多食等）经济状况：经济来源、收入水平等心理社会评估方法主动倾听目光交流合理使用会谈技巧向患者传递情感避免个人的价值观对患者行为及经历的感知或偏见产生影响

护士良好的、精确地观察能力对评估也十分重要Barry心理社会评估量表：健康概念-健康维持、营养-代谢、排泄、活动-锻炼、睡眠-休息、认知-感知、自我概念、角色-关系、性-生殖、压力-应对、价值-信仰等11各方面进行评估（戈登的11项功能性健康模式）常见症状体征护理心源性呼吸困难

心源性水肿

胸痛

心悸心源性晕厥常见症状体征

心悸心悸是一种自觉心脏跳动的不适感。常见原因有：心律失常、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全、心血管神经症、甲亢、贫血、发热、低血糖反应、生理因素（精神紧张、过量吸烟、饮酒、饮浓茶、咖啡）、应用某些药物（肾上腺素、阿托品、氨茶碱等使心率加快，心肌收缩力增强而致心悸）心源性晕厥定义：是由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有体张力丧失而不能维持一定体位心脏供血暂停3秒以上可发生近乎晕厥