儿科急症处理

市人民医院儿科解发雨

儿科急症处理7/31/20231

儿科急症的范畴

1、高热39.5℃

以上有中毒症状

2、各种原因引起的惊厥，包括癫痫持续状态、不明原因的昏迷等，

3、各种创伤意外，包括溺水、车祸、电击、烧伤。

4、各种中毒，包括药物、食物、co中毒。

5、各种类型的休克。

6、心肺复苏的病人

7、三衰病人

8、大出血、严重贫血病人，包括颅内、消化道出血病人，血红蛋白<30－50g/L者。

9、中枢神经系统感染，合并脑疝及各种原因引起的呼吸机麻痹（包括格林－巴利）

10、哮喘及持续状态

11、糖尿病酮症酸中毒

12、新生儿疾病及早产婴

13、小儿严重腹痛病人

14、外院转来的病人

7/31/20232

内容提要

一、小儿惊厥的紧急处理

二、小儿高热的紧急处理

三、小儿腹疼的紧急处理

四、小儿哭闹的紧急处理

五、小儿呼吸困难的紧急处理

六、小儿消化道出血的紧急处理

七、食物中毒

八、氟乙酰胺中毒

九、急性毒鼠强中毒

7/31/20233小儿惊厥的紧急处理病因及鉴别；感染、热性惊厥、癫痫、电解质紊乱、低血糖、颅内出血、占位、中毒等需要与：惊颤、屏气、晕厥、癔病等鉴别惊厥是急诊症状，必须立即紧急处理，其治疗原则为：①及时控制发作，防治及损伤，减少后遗症；②维持生命功能；③积极寻找病因，针对病因治疗；④防止复发。：7/31/20234一/急救处理1、患儿平卧，头转向一侧，防止窒息及误吸。2、保持气道通畅。及时清除口鼻分泌物。3、有效给氧，尽快建立静脉通道。4、减少患儿刺激，保持安静，不要强行置压舌板于齿间，做好安全防护，防止碰伤、摔伤；5、体温过高时用取降温措施；已窒息或呼吸不规则者宜人工呼吸或紧急气管插管。7/31/20235二/抗惊厥治疗◎指压或针刺入中、十宣、眶上、合谷等穴。◎应用抗惊厥药物◎理想的抗惊厥药物应是作用迅速，止惊厥力强、广谱、安全、半衰期长、能静脉注射也能口服。1、地西泮类1）地西泮：每次0.25－0.5mg/kg或年龄+1mg（10岁以内），静脉缓慢注射（1mg/min），用盐水或糖水稀释时产生浑浊但不影响效果。地西泮脂溶性高，易入脑，注射后1－3分钟即可生效，疗效短（15~20分钟），必要时20分钟后重复应用。气管内给药的用用与静脉途径一样有效和快速，直肠灌注更慢，故止惊时不宜采用。副作用有抑制呼吸和血压下降。7/31/202362)氯硝西泮(硝基安定)：作用较地西泮强5倍，起效快，维持时间长，可达24~48小时，呼吸抑制发生率低。3)咪唑二氮卓(Midazolam)：为水溶性地西泮类药物，作用速度快，1．5～5分钟即能控制惊厥，安全范围广，苏醒快，半衰期40分钟，4小时后完全清醒，副作用小，对组织刺激轻微，也可用于肌注，对难于静脉注射的患者可以应用，4)劳拉西泮(Iorazepam)：本品作用迅速、强大(比地西泮强5倍)，且持续时间较长，疗效可达12小时以上，副作用小，被认为是治疗惊厥持续状态最理想的一线药物，应用本药后80％100％的病例可在2～3分钟内终止发作。7/31/202372．苯巴比妥每次5～l0mg／kg，肌注，需20～60分钟后才能在脑内达到药物浓度高峰，半衰期长达120小时，故在地西泮等药物控制后作为长效药物使用。新生儿或小婴儿惊厥，可首次给予负荷量15～25mg／kg(<300mg／次)，分两次隔半小时肌注，然后按5mg／(kg·d)维持给药。副作用可抑制呼吸和血压。3．苯妥英钠负荷量为15~20mg／kg(极量<1g／d)，首次lOmg／kg，隔15分钟后可重复2次，5mg／kg静注，速度宜慢[<lmg／(kg·min)]，用生理盐水稀释，24小时后按5mg／(kg‘d)维持，此药脂溶性较强，15分钟即可在脑内达到高峰浓度，对意识无影响。作用广谱，用于地西泮缓解维持用药和难治性癫痫维持状态，可致心率慢、心律不齐、低血压和传导阻滞等副作用。7/31/202384．其他药物10％水合氯醛每次50mg／kg，胃管给药或3％溶液保留灌肠，常与其他药物合用；难以控制的惊厥可试用7．5％硫喷妥钠，每次l0mg／kg肌注，但新生儿与婴儿不宜应用，为加速止惊，应在气管插管下进行。丙泊酚(得普利麻)是新近用于惊厥持续状态的药物。本品比较安全，无呼吸抑制作用。应用抗惊厥药强调及时快速，足量用药，如用一种时，剂量可偏大，一般两种药物如长效与短效药物联用以迅速止惊，防止复发。并应作好气管插管准备，以防止抗惊厥药物对中枢神经系统的抑制作用。7/31/20239三、病因处理对惊厥患儿，应强调病因治疗的重要性，感染是小儿惊厥的常见原因，应予抗感染治疗，疑细菌感染者，应早期应用抗生素。代谢原因所致惊厥(如低血糖、低血钙、低血镁、脑性脚气病等)如及时补充可使惊厥迅速好转。破伤风者应使用破伤风免疫球蛋白，脑炎、脑膜炎等应尽早查明病因，行针对性治疗。四、其他密切监测惊厥发生与持续时间、意识改变、生命体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解质、血糖的变化。持续惊厥，伴高热、昏迷、循环呼吸功能障碍者，应考虑中枢神经系统病变和全身性疾病，给予脱水降颅压、抗感染、抗休克等处理，原发性癫痫者应长期予抗癫痫治疗。7/31/202310五、新生儿无热惊厥对于原因不明的新生儿无热惊厥，可按下列顺序控制惊厥，并根据疗效分析病因。首先给予25％葡萄糖每次2～4m1／kg静脉注射，无效则用10％葡萄糖酸钙每次l~2ml／kg加等量葡萄糖稀释后缓慢静脉注射，仍无效，则用维生素B625~200mg／次静脉注射，最后用25％硫酸镁(稀释成2．5％)每次0·2～0．4ml／kg静脉注射，速度小于lml／min，或25％硫酸镁深部肌肉注射。如仍无效，则考虑应用抗惊厥药物。7/31/202311控制新生儿惊厥首选苯巴比妥，一般首次lO~15mg／kg，以每分钟0·5mg／kg的速度静脉注射。如惊厥仍未控制，可每隔10～15分钟再给5mg／kg，直到惊厥停止，总量可达30mg／kg，惊厥控制后12～24小时给予维持量，按每日3~5mg／kg，分2次静脉或肌肉注射，每12小时1次，2～3天后改为口服维持。如累积剂量达30mg／kg仍无效，可改用苯妥英钠。仍未止惊，建议用利多卡因治疗，地西泮为治疗新生儿破伤风惊厥首选药物，不作为新生儿一线抗惊厥药物。7/31/202312六、惊厥持续状态临床上如惊厥持续10~15分钟以上并有延续或加剧趋势时应予重视，并着手抢救。6个月以下的惊厥持续状态多由脑的器质性疾病和代谢紊乱引起，在紧急处理的同时应及时针对惊厥病因进行处理，防止惊厥复发。7/31/202313惊厥持续状态抢救原则：①选择作用快、强有力的抗惊厥药物，及时控制发作，先用地西泮，无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效用副醛，均无效者气管插管后全身麻醉。尽可能单药足量，先缓慢静注一次负荷量后维持，不宜过度稀释。所选药物宜奏效快，作用长，副作用少，根据发作类型合理选择；②维持生命功能，防治脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭，保持气道通畅、吸氧，输液量为1000~1200ml／(m2·d)；③积极寻找病因和控制原发疾病，避免诱因。惊厥持续状态的常见原因是癫痫和长期服用抗惊厥药物突然停用，中枢神经系统感染、缺氧、代谢紊乱，中毒性脑病等也可引起。7/31/202314小儿高热的紧急处理高于正常体温时，机体可表现为更好的抗感染防御功能，但发热在以下情况对小儿是不利的：①身体极度衰弱或患者有严重的肺和心血管疾病的小儿，由于发热可增加耗氧量和心排出量而加重患儿的心肺负担；②发热为超高热，对小儿神经系统产生损害：③3岁以下婴幼儿高热易导致惊厥。因些给予积极处理一、一般对发热患儿，应给予足够的热量、水和电解质，以防止脱水、负氮平衡和酸中毒。能时食者，可给容易消化的食物，不能时食或进食不足者，可予鼻饲或静脉补充，除按重量需要量补充热量（每日50卡/kg）及液量外，体温每升高1℃补液量应增加每小时0.5ml/kg，对有呼吸增快、活动增加、惊厥、腹泻等情况者，应适当增加补液量小儿高热的紧急处理7/31/202315二、对症处理（一）物理降温一般不主张外部降温，因物理降温与体温调节机制相矛盾。超高热时，急需迅速降低患儿体温，此时可采用物理降温。1、环境降温将患儿放于室温21~22℃的环境中，尽量少穿衣服，解开衣扣，室内通风，使病儿的皮肤通过与外界接触，借空气的传导，对流、辐射散热，以达到降温的目的。2、冷盐水灌肠用20℃左右的生理盐水，婴儿约100~300ml，儿童约300~500ml，按普通灌肠法进行。3、乙醇或温水擦浴因儿童皮肤娇嫩，乙醇可以皮肤吸收，反而加重发热，一般不主张。温水擦浴可作为辅助措施。7/31/2023164、冰枕因超高热主要对中枢神经系统的损害，因此冰枕可减少脑血流量，降低脑耗氧量，起到保护脑细胞的作用，而且配合冬眠疗法，可使体温下降。也可用冷水、冰水或冰快敷头部及颈、腹股沟、腋窝等大血管处。（二）药物降温WHO认为对年龄大于2个月、小于5岁的发热患儿，是否给予治疗，需要权衡利弊，有利即用药后可改善患儿的舒适度和行为，有弊即药物的副作用。目前一般认为低热不必应用药物降温，中度发热可适当应用解热药，首选药对乙酰氨基酚，对于高热应予积极处理，超高热更应引进重视，迅速降温，并不能使正常体温下降，同时药物只能降温，不能消除病因，因此不宜滥用。7/31/202317小于2个月的小婴儿发热，多数系由于感染引起，应将该年龄组的发热作为一个危险体征对待，给予抗感染治疗，盲目应用解热可能会掩盖潜在的严重感染的体征和症状，应持谨慎态度，原则上不予解热药，以免因退热而忽视对严重感染的及时诊断与治疗。1、对乙酰氨基酚即扑热息痛其解热作用类似于乙酰水杨酸，副用用较少，剂量每次10~15mG/Kg（最大量≤250mg/次），4~6小时1次，1天可用2~3次。商品名有泰诺、百服宁等。2、布咯芬对高热效果较好，剂量每次5~10mG/Kg，6小时1次，1天可用2~3次。副作用有胃肠道刺激。商品名有美林、恬倩。7/31/2023183、安乃近其解热作用显著，较易引起不良反应，如局部注射部位明显红肿疼痛，婴幼儿发生虚脱，长期使用可引起粒细胞减少，血小板下降、严重可出现再生障碍性贫血。并可出现过敏反应如过敏性皮疹和药物热，甚至剥脱性皮炎，故应严格掌握适应证，一般不用，仅用高热一般治疗无效及超高热时，并应严格控制用药剂量。剂量每次10~20mg/kg。可采用安乃近滴鼻或灌肠，可减轻其副作用。滴鼻适用于婴幼儿。用20%的溶液，每次每侧鼻孔1~2滴。复方安乃近片剂已淘汰。阿司匹林副作用大，可出现胃肠道反应，胃粘膜损伤甚至出血，出血倾向、过敏反应，并可出现通气过度、酸中毒、病毒感染特别是流感病毒、水痘病毒感染的小儿服用阿司匹林有发生瑞氏综合征的危险，故不推荐。复方氨基比林（含乌拉坦）针剂和复方氨基比林片剂（凡拉蒙）副用用多且严重，已淘汰。7/31/2023194、人工冬眠系采用药物及物理降温的方法使机体温降低。反应消失，其目的是降低机体反应性，使机体度过急性应激状态。对超高热患儿常用用亚冬眠疗法，即氯丙嗪与异丙嗪肌注，每次1~2mG/Kg，每2~3小时用药1次，辅以腹股沟及颈部冰袋降温。5、肾上腺皮质激素具有非特异性退热作用，并有抗炎、抗过敏作用。要可根据病情选用。但需注意不应将肾上腺皮质激素作常规退热剂使用，仅用于超高热时，不可滥用，特别是对于患儿持续高热而病因不明时，以免掩盖症新状。给诊断造成困难。7/31/202320三、小儿腹疼的紧急处理鉴别外科性：起病急、多无前驱症状、剧疼由轻到重、含糊到明确、弥漫到局限、有放射疼。先腹疼后发热先腹疼后呕吐、便闭腹膜刺激症明显摸到包块内科腹痛则反之。一般来说腹痛巨脐越远器质先病变越大，疼痛在右侧外科疾病比左侧多。7/31/202321三、小儿腹疼的紧急处理对于外科急腹症，如急性肠梗阻、急性阑尾炎、胃肠穿孔性腹膜炎。腹部外伤出血、美克耳憩室、卵巢囊肿扭转、胃或肠扭转、胆道与肾脏绞痛等，有手术指征者应及时手术治疗。选择性手术或诊断困难者，如急性坏死性肠炎内科治疗中出现手术指征、长期腹痛屡发出血的消化性溃疡、腹部肿瘤包块等、有可能与阑尾炎鉴别的急性肠系膜淋巴结炎、不能肯定诊断的原发性腹膜炎、急性胰腺炎等，必要时需要进行剖腹探查手术。7/31/202322内科性腹痛，消化道疾病(如急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性肠系膜淋巴结炎、肠痉挛)、全身性疾病(如大叶性肺炎)、过敏性紫癜(腹型)、带状疱疹、腹型癫痫及代谢紊乱、电解质紊乱引起的腹痛，在作好鉴别诊断除外外科急腹症后，应积极采取相应的内科治疗。对内科功能性腹痛给予解痉剂，如颠茄合剂(口服每次1ml／岁)、阿托品(每次O．03～O．05mg／kg，肌肉注射)、普鲁本辛等，一般未确诊前要尽量慎用或不用止痛剂，更忌用吗啡等强效止痛剂。必须指出，内科性腹痛在一定条件下可转为外科疾病，如溃疡病穿孔、蛔虫性肠梗阻或胆道蛔虫病、急性出血性坏死性肠炎肠节段性坏死等。故对腹痛患儿不仅要细心检查，必要时还需追踪观察，力求做到及时确诊和治疗，以免延误诊断而造成恶果，如临床上经细心分析，在短期追踪观察中病情不断加重而诊断仍不明确，并高度怀疑外科急腹症者，可作剖腹探查，以明确诊断和进行治疗。7/31/202323四、小儿哭闹的紧急处理

小儿哭闹的处理主要是针对哭闹的原因进行治疗。生理性哭闹引起者，满足小儿的生理需要，哭闹即可中止。如饥饿感所致哭闹给予喂奶或喂水，尿湿尿布及衣被等引起的哭闹给予更换尿布及衣被。睡前常有烦躁哭闹安抚小儿，生活规律颠倒出现夜问哭闹应予纠正小儿不良的生活习惯。对习惯性哭闹，特别是带有要挟性质的哭闹，不应满足其要求，可让其哭闹一段时间，多数能自行停止。对于病理性哭闹，应积极治疗原发疾病，病情好转患儿即哭闹停止，如抗感染，解除患儿肠痉挛，治疗佝偻病。需注意对于不明原因的哭闹，诊断未明确之前，尽量避免应用镇静药物，防止掩盖病情，引起不良后果。7/31/202324在不能鉴别生理性哭闹与病理性哭闹时，应密切观察，在排除了病理性夜间哭闹，或不影响病情观察的情况下，可适当使用镇静药物，如在睡前可给苯巴比妥、地西泮、异丙嗪或水合氯醛口服。7/31/202325五、小儿呼吸困难的紧急处理呼吸功能不全的重要症状，主观感到空气不足，客观表现呼吸费力，三凹征、呼吸频率、节律、深度改变。呼吸困难表现：呼吸费力，三凹征、呼吸频率、节律、深度改变。小儿主要表现呼吸频率增快，新生儿易表现呼吸节律不齐。困难程度：轻度：频率加速，安静不青紫中度：呼吸频率、节律、深度改变，出现三凹征，不能入睡。重度：上述症状加上张口、瞪眼、呼吸浅速、节律不齐、暂停－呼衰。7/31/202326五、小儿呼吸困难的紧急处理一、急诊血气分析呼吸困难的小儿急诊血气分析对于了解有无呼吸衰竭极其重要，如已发生呼吸衰竭，则需按呼吸衰竭进行处理。二、保持呼吸道通畅对于呼吸困难小儿必须保持呼吸道通畅，应保持头后仰、颏上举或下颌角前推，随时注意吸痰，温湿化气道以利分泌物排出。勤翻身、拍背。7/31/202327三、给氧呼吸困难多由于缺氧所致，严重缺氧导致机体重要脏器组织细胞不可逆损害，特别是脑细胞，长久的缺氧、呼吸困难可致呼吸肌疲劳，导致呼吸衰竭，因此积极纠正缺氧非常重要。给氧方法可用鼻导管、口罩或面罩法。给氧浓度一般为30％～40％，氧流量为：婴儿0．5L／rain，学龄前儿童1L／min，年长儿1·5L／min。给氧过程监测血氧分压，维持在65～85mmHg(8·66～11．3kPa)为宜。严重缺氧时，氧浓度可达60％～100％，但氧浓度为60％时吸氧不能超过24小时，l00％不能超过6小时，超过此限度易发生氧中毒。7/31/202328小儿呼吸困难的紧急处理四、气管及气管切开五、机械通气六、维持心血管功能七、呼吸兴奋剂应用7/31/202329六、小儿消化道出血的紧急处理是否存在消化道出血:排除药物、食物干扰，并排除口、咽、鼻、肺部出血出血部位：上消化道－呕血下消化道－便血出血量的判断：隐性、显性、大出血隐性：3－5ml，便色不变显性：50－70ml，便色红、暗、柏油样大出血：出血量达循环血量20％以上（＞200ml）＜10％无明显症状及体征10－20％P↑BP正常或稍降，肢端稍凉20－25％：休克症状25－40%:严重休克＞40％:神志不清，小婴儿＞30％即可出现严重休克7/31/202330六、小儿消化道出血的紧急处理消化道出血的治疗原则是急则治标，缓则治本。本节我们主要讨论的是危及生命的小儿消化道出血的紧急处理，应尽可能采取非手术方法控制出血，积极纠正休克，并通过必要的化验及检查方法，争取尽早作出定位、定性诊断，为必要的手术作准备。一、保持呼吸道通畅应立即将患儿放于抢救室，头侧卧位，防止把呕出血液吸人肺内，引起吸人性肺炎和窒息，如已吸入到呼吸道引起呛咳，应及时吸出。7/31/202331二、吸氧对于消化道大出血患儿，应常规吸氧，氧流量5－10L/分。三、监测注意有无容量缺失体征(如血压降低、心率增快、皮肤颜色和体温改变、毛细血管充盈时间延长、意识状态改变)，监测仰卧位血压、心率，如正常可改变体位测量患儿生命征(血压、心率)。休克、循环不稳定、肾功能不全患儿插入导尿管(F01ey’s尿管)监测每小时尿量。怀疑或不能除外上消化道出血时置人鼻胃管持续引流，3～5ml／kg生理盐水(室温即可，在患儿不考虑用冰盐水冲洗，因为没有证实有益，有导致低体温危险)冲洗，直到无胃内容物和血块，冲洗时患者取左侧卧位避免误吸。引流液如显示持续快速出血，常提示危及生命的上消化道出血，需要外科手术或三腔二囊管压迫止血。7/31/202332四、急诊实验室检查抽血查血常规(尤其注意血红蛋白、红细胞比积、血小板计数)，查ABO血型、Rh因子，交叉配血，预约新鲜全血或浓缩红细胞。查凝血功能(PT、APTT)看有无凝血功能障碍，查血电解质、肝肾功能。动脉血气(包括血pH、乳酸)有助于判断组织灌注情况(如组织灌注不佳时可出现代谢性酸中毒)。因为红色的食物或药物会被误认为是血液，大便或呕吐物潜血试验也非常重要，但要注意如检验物质混有胃酸，潜血试验可能会出现假阴性。五、建立静脉通路，抗休克治疗置人大口径静脉导管，如有休克，应建立2条或2条以上静脉通路或置人多腔中心静脉导管(有条件者可监测中心静脉压)；必要时可通过骨髓腔内输液。7/31/202333(一)补充晶体液如患儿存在明显容量缺失、休克的体征，立即抬高下肢，建立静脉通路，给予生理盐水或林格氏液(20m1／kg)补充容量、维持血压，有条件时输注浓缩红细胞，直到灌注改善。(二)输血对持续出血患儿，应尽早开始输注新鲜全血或浓缩红细胞(最好经过交叉配血)。凝血功能异常患者可给予新鲜冰冻血浆，血小板低于50×109／L予输注单采血小板。7/31/202334六、禁食和停用口服抑酸剂、镇静消化道出血患儿出血期间应禁食禁饮，出血停止后可进食流质如牛奶，逐渐过渡到半流质、软饭。因为多数消化道出血患儿需内镜检查，食物和口服制酸剂会覆盖在上消化道粘膜表面，影响内镜观察。消化道出血患儿较紧张，可使用镇静剂如氯丙嗪和异丙嗪每次各1mg／kg，肌注或静注。但需注意休克患儿应先输血输液，补充血容量后再给镇静剂。7/31/202335七、确定出血部位及病因一旦患儿生命征稳定，尽可能明确出血在消化道的水平，一般来讲，Treitze韧带以上出血为上消化道出血，反之称为下消化道出血，。明确出血部位后，进一步需明确消化道出血的病因。小儿消化道出血的原因很多，可为消化道局灶病变引起或肝胆系统出血经消化道排出，也可为全身疾病的局部表现，如出血性疾病、感染性疾病、维生素缺乏症、过敏性疾病、药物性出血、严重代谢障碍及中毒性疾病、寄生虫病等。根据文献统计，约50％的病儿出血是由消化道局部病变引起，10％～20％可能是感染性疾病、出血性疾病和过敏性疾病等全身疾病引起，30％左右病因不能明确，可能是那些少见且不易发现的疾病(如肠憩室、血管瘤、异位胰腺等)所致。但近年来随着诊断技术的不断发展，75％以上的病儿可确定病因诊断。7/31/202336七、食物中毒食物中毒是指人吃了带有细菌、细菌毒素、真菌或含有毒物的食物而引起的急性中毒性疾病。一般多见于7～9个月，农村多见。食物中毒发病急，潜伏期短，病情进展快，如不及时治疗，可危及生命，但如治疗及时，病程终止也快，病情迅速痊愈，因此及时诊治十分重要。食物中毒的原因很多，细菌性食物中毒发生率高于化学性食物中毒及植物性食物中毒，中毒食物的品种依次为肉类及其制品、植物油类、瓜果类及四季豆类。下面介绍细菌性及真菌性食物中毒。7/31/202337细菌性食物中毒主要由于食物在制作、储存、销售过程中处理不当，被细菌污染所致，最多见的细菌是沙门氏菌、葡萄球菌、大肠杆菌、嗜盐菌及肉毒杆菌等。真菌性食物中毒由于食人霉变的食物或被真菌污染的食品，霉变食物可产生曲霉菌、青霉菌、镰刀霉菌等真菌及真菌毒素引起一系列临床表现，现常见的是小儿霉变甘蔗中毒。7/31/202338(一)临床表现及诊断1．细菌性食物中毒患儿常有不洁饮食史，如食入被污染的食物或食剩饭、剩菜及腌制食物的病史，中毒症状多在食后1～2小时到1天内出现，常见吃同一食物的人同时或相继发病，症状相似，突出表现为急性胃肠炎症状，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主，往往伴有发热，吐泻严重者可发生脱水、酸中毒，甚至休克。沙门氏菌食物中毒潜伏期约6～24小时，主要表现为呕吐、腹泻、腹痛伴发热，大便为稀便或水样便，偶有脓血。残留食物、呕吐物、大便培养分离出沙门菌属病原菌。7/31/202339(一)临床表现毒鼠强中毒发病时间一般为进食到症状出现15分钟到1小时。为多器官功能受损，主要临床表现为：1．神经系统头昏、乏力、头痛。严重者迅速出现神志模糊、躁动不安、四肢抽搐，继而阵发性强直性抽搐。甚至可表现为癫痫持续状态伴精神障碍性损害。研究发现毒鼠强毒性大于氟乙酰胺，且容易出现精神症状，病死率高。其机制与毒鼠强是一种强烈中枢神经系统兴奋剂，具有强烈的致惊厥作用有关。毒鼠强能拮抗了γ－氨基丁酸。γ-氨基丁酸是脊椎动物中枢神经系统的抑制物质，对中枢神经系统有强力而广泛的抑制作用。γ-氨基丁酸的作用被毒鼠强抑制后中枢神经呈过度的兴奋而导致惊厥。有研究发现毒鼠强中毒患者脑电图的变化与中毒程度有关，重度中毒常呈中度异常改变，有癫痫样放电，其动态演变可以反映病情的转归，是指导毒鼠强中毒治疗及判断是否治愈的一项重要指标。7/31/2023562．消化系统恶心、呕吐、上腹部烧灼感，腹痛、腹胀，也出现呕血、腹泻，但大便常规正常。多于中毒后3天内出现肝功能异常，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶明显增高，伴有肝脏大、触痛、肝区叩痛。肝活检无肝细胞坏死或胆汗淤积。因毒鼠强属胺类物质，消耗甲基过多，可影响胆碱生成产生脂肪肝，引起肝功能异常。光镜检查(中毒9天后)：肝细胞普遍胀大、松化，内有散在轻度脂褐素沉积，重度脂肪变性，2／3以上肝细胞内可见细小或硕大脂肪空泡。汇管区可见较多淋巴细胞，散在嗜酸性细胞浸润伴纤维细胞增生。电镜检查(中毒9天后)：肝细胞器被推向近核膜及质膜处，线粒体明显减少，尚存的线粒体模糊。内腔、外腔中电子密度增高，有的线粒体膜已消失。滑面内质网减少，粗面内质网靠近核膜，有脱核现象。有人发现毒鼠强中毒可出现中毒性胰腺出血坏死。7/31/202357九、急性毒鼠强中毒3．循环系统多数表现为心率减慢、窦性心动过缓、窦性停搏。心率可减慢至30次／分。也可以出现窦性心动过速，室性期前收缩。心电图可出现心肌损伤或缺血表现，ST段抬高或下移，QT间期延长，T波低平或倒置，伴心肌酶学(AST、LDH、CPK)升高。严重者可出现中毒性心肌炎、心源性休克及阿斯综合征。4．呼吸系统可出现急性肺水肿、咯血、呼吸衰竭。7/31/202358九、急性毒鼠强中毒5．泌尿系统多数病例无泌尿系统症状，少数病例可出现血尿、蛋白尿，血肌酐、尿毒氮升高，甚至出现急性肾衰竭。6．血液系统可出现白细胞升高，但血小板计数、出血时间、凝血时间正常。患者可有皮肤粘膜出血表现，严重者出现弥散性血管内凝血。7．症状反复因毒鼠强经吸收后在生物学体内稳定性很强，经治疗后仍有少量毒物存在体内。据报道，病后10天，仍可从某些病例尿标本中检出毒鼠强，但与人院时标本比较，其浓度均减到原来的1／15。因此部分患者经治疗症状缓解后4～5天，在从事一般体力活动时可出现头晕、乏力、恶心、腹痛等表现。对症状处理后症状能缓解。7/31/202359九、急性毒鼠强中毒（二）诊断毒鼠强中毒与氟乙酰胺中毒临床主要表现为突发性抽搐和癫痫持续状态，两者均不能仅通过病史和临床症状区分。而且急性氟乙酰胺、毒鼠强联合中毒临床表现更为凶险，常致多脏器损害。因此毒鼠强中毒除根据流行病学资料及临床表现外，最终确诊还需要对患者所食食物、呕吐物、血尿样品行毒物分析，检测出毒鼠强以明确诊断。常用的方法有毛细管气相色谱法，也有人采用苯或丙酮提取样品中的毒鼠强，以硫酸一变色酸或盐酸苯肼法定性，硫酸一变色酸法定量。发现该法简便、快速、准确、灵敏度高，经济、实用性强，是一种较为理想的毒鼠强检测方法。为了分析尿中痕量毒鼠强，有采用固相微萃取(SPME)和GC／NPD分离、分析方法。该方法快速、简便、可靠，在中毒后3个月内仍从尿中检出毒鼠强成分值得推荐。7/31/202360九、急性毒鼠强中毒(三)治疗毒鼠强中毒无特殊抗毒性药物，强调综合治疗的重要性。1．清除胃毒物催吐、洗胃液洗胃、导泻。经洗胃患者中毒症状较轻，未洗胃患者中毒症状普遍较重。强调早期洗胃。2．抗惊厥因毒鼠强是一种神经毒剂，应及时用抗惊厥剂或镇静剂，苯巴比妥钠疗效较好，地西泮效果差，需要剂量大。有人采用持续静脉滴注超大剂量地西泮，总量分别达100、110、120mg，止痉效果好，未出现呼吸抑制等副作用，认为持续静脉滴注超大剂量地西泮，尽早控制抽搐，是抢救重度毒鼠强中毒成功的关键。7/31/202361九、急性毒鼠强中毒动物实验结果表明：早期使用苯巴比妥对毒鼠强中毒有拮抗作用，可推迟死亡时间，降低病死率。用量：O．1～O．2g，肌注或静脉用药，和(或)与地西泮同用。根据病例还必须可反复使用。部分病例可预防性使用苯巴比妥钠0．1g。也有人应用利多卡因控制癫痫持续状态，或采用癫痫宁与维生素B6治疗毒鼠强中毒惊厥。因抗惊厥药剂量较大，需密切监护呼吸，防止呼吸抑制，必要时行气管插管、机械通气。7/31/202362九、急性毒鼠强中毒3.活性碳血液灌流目前为最有效治疗手段。对中毒患者行血液灌流后血药浓度监测显示中毒者行血液灌流后血药浓度明显减低。灌流后活性碳粒的提取液中检测到毒鼠强。说明该法对中毒有一定疗效，可减轻急性症状，并可能减轻后期对脏器的损害。建议对大剂量中毒者有条件时，早期(中毒后1～3天)应进行活性碳