母婴保健技术服务执业许可证申请书模板

母婴保健技术效劳执业许可证申请书申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术效劳职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：申请单位：地址机构类别：全部制形式：申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件名目：《医疗机构执业许可证》影印件及副本；有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》〔3〕〔4〕〔5〕；年 月 日母婴保健技术效劳执业许可申请登记书申请单位 〔章〕法定代表人登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期 年 月日批准文号 字〔〕第号中华人民共和国卫生部制2-1

填表说明1〔 2〔1991〕6号文件《卫生单位名称代码及数据库治理方法行〕》和补充规定的有关规定填写。32――2隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。42――2全部制形式在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。52――2效劳对象填写要求同4。62――2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构假设无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表――3在科室设置状况表的□内用划“V方式填报。82――3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科〔专业组〕的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科〔专业组〕的只填报的一级科目；未开展的效劳科目不必填报。92――4在每项空格中填写相应工程的人数。102――4人员状况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。112――5设备医疗保健机构依据《母婴保健专项技术效劳根本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。2――2医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准登记： 级 等登记号〔医疗机构代码〕 □□□□□□□□□□□□□□□□□□全部制形式〔1〕全民〔2〕集体〔3〕私人〔4〕中外合资合作〔5〕其他 〔 〕隶属关系〔1〕中心属〔2〕省、自治区、直辖市属〔3〕直辖市区、省辖市、地区〔盟〕属关系〔4〕省辖市区、地辖市属〔5〕县〔旗〕属〔6〕街道办事处属〔7〕乡〔镇〕属〔8〕村属〔9〕其他〔〕主管单位名称效劳对象〔1〕社会〔2〕内部〔3〕境外人员〔4〕社会+境外人员〔〕机构地址法 疋代

性别□男□女 主要姓名负责

邮政编码 □□口□□口性别□男□女表人诞生年月 专业 人 诞生年月 专业职务 职称 职务 职称最高学历 最高学历效劳方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2—3医疗保健机构开展母婴保健技术效劳科室设置状况表代码 诊疗科目 备注

请在诊疗科目

□中划“ V ”备注□□17.02 超声诊断专业□05.儿科□17.03 心电诊断专业□05.01生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03小儿消化□17.06 其它□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□18. 中医科□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□19. 其他□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿养分不良性疾病防治□05.13其他□01.妇女保健科□06. 内科□01.01青春期保健□01.03围产期保健□07. 外科□01.04更年期保健□01.05妇女心理行为□08. 眼科□01.06妇女养分□01.07女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02.儿童保健科□10. 口腔科□02.01集体儿童保健□02.02 儿童生长发育 □11. 皮肤科□02.03儿里养分□02.04儿童心理行为□12.精神科□02.05儿童五官保健□13.传染科□02.06儿童康复□14.麻醉科〔手术室〕□02.07其他□15.医学检验科□15.01常规检验□03.婚检专科□15.02生化检验□03.01男性婚检□15.03内分泌检验□03.02女性婚检□15.04临床免疫□15.05遗传检验：细胞检验□04.妇产科分子检验□04.01妇科□15.06 其他□04.02产科□04.03打算生育□16. 病理科□04.04内分泌□04.05生殖安康□17. 医学影像科□04.06其他□17.01 X 线诊断专业医士医医士医婚检专科妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿科遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验主任检验师副主任检验师主治医师医师医士科医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主治护师护师护士护理员

行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师住院医师保健科保健主任医师副主任医师主治医师医师科主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士2—5母婴保健技术效劳仪器设备状况婚前医学检查设备 有(数) 产前诊断、遗传病诊断设备 有(数)妇科检杳台、检杳床 (1)B型超声诊断仪男、女婚检常规器械设备听诊器、血压、体重计项 目名称其它

(2)一般双目、三筒争论显微镜(3)隔水式培育箱、恒温枯燥箱(4)一般电冰箱、一般离心机自动纯水蒸馏器、负压吸引器

超净工作台手术床、器械台、柜 (7)大容量一般、台式咼速离心机负压吸引器、冲洗设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱常用消毒药品或制剂必备抢救设施及物品

低压、高压电泳仪(11)一般天平、分析天平手术包 (12)PCR热循环仪、液体混合器供血、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器供氧、抢救监护设备 (14)三用紫外(9)消毒设施(高压灭菌锅) (15)紫外分光、荧光分光光度计有关检验等关心设施 (16)酶标仪、同位素检测仪转送危、重病人设备 (17)其它注：栏目不够请另附页2—6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保称上级主管部门签署意见年 月 日 〔章〕审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日登记号〔医疗机构〕：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别： 名称地址：：□□口