胸科麻醉护理

胸科手术麻醉护理常见胸科手术的特点：1、患者年龄大，合并症多，体质差2、患者多抽烟，痰多3、手术时间长，创伤大4、手术体位多为侧卧位5、多为开胸手术，单肺通气常见麻醉选择：1、单腔气管插管全麻2、双腔气管插管全麻3、气管插管全麻+硬膜外麻醉第一节剖胸和侧卧位时的病理生理改变一、剖胸所引起的病理生理改变（一）开胸对呼吸功能的影响1．开胸侧肺萎陷胸膜腔负压的消失导致肺泡萎陷，肺循环阻力增加，VA/Q比例失调2．纵隔移动及摆动减少通气量和心排量，影响静脉回流3．反常呼吸及摆动气

反常呼吸：气体在两肺间往复运动的无效呼吸

摆动气：往来于两肺间的气体要消除开胸后对呼吸功能的影响(如纵隔摆动，反常呼吸)，开胸手术应在全身麻醉下气管内插管行控制性正压通气，才能避免此种干扰而保持足够的通气，避免缺氧和CO2蓄积等问题。（二）开胸对循环生理的改变1、心输出量降低2、心律失常

心排血量减少，血压下降，通气功能紊乱引起的缺氧和二氧化碳蓄积，手术操作时对心脏或大血管的直接刺激所引起的神经反射。心律失常中以室上性心律失常多见，严重者可有室性心律失常。若术前无心律失常，胸科手术中发生严重心律失常并不多见。（三）开胸后其他病理生理改变1、胸膜肺休克

胸腔内存在丰富的物理性和化学性感受器，剖胸后胸膜腔及肺内压的改变及手术操作对肺门等部位的刺激均可引起一系列的生理及病理反射，导致呼吸、循环及内分泌的功能障碍，亦即所谓“胸膜肺休克”。2、胸腔剖开后，体热和体液的散失较多3、颅内压上升正压通气导致

二、侧卧位对呼吸生理的影响（一）自主呼吸时侧卧位对呼吸生理的影响（二）开胸手术时侧卧位对呼吸生理的影响侧卧位开胸时，开胸侧肺的活动度增加，顺应性也增加，通气量明显增加，而肺灌流量相对不足，形成过度通气低灌注；下侧肺通气量较少但血液灌注量较多，形成低通气过度灌注,这样就造成了在器官水平的通气／血流比值的失调。如因手术操作的原因，必须使开胸侧肺萎缩，则开胸侧肺泡通气严重不足，而肺血流却未能相应减少，静脉血掺杂增多。结果开胸侧肺的通气血流比率失衡进一步加重。因此正常呼吸功能的维持主要依赖于下侧肺及恰当的通气方法第二节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估麻醉前评估的重点应放在肺部疾病的严重程度、心血管功能状态、手术预期疗效等方面。同时麻醉前还应考虑肝肾功能，以利于麻醉中药物的选择。（一）临床评估麻醉前进行评估的目的是要确定病人对手术麻醉的耐受力，制定详细完善的麻醉方案。内容着重了解病人心肺功能损害及储备情况、呼吸道分泌物(包括有否咯血)及肺部感染情况。1．临床病史及体征（1）呼吸困难注意呼吸功能（2）咳嗽咯血痰量（3）感染术前控制（4）循环系统（5）体征2．几种心肺功能简易测定法（1）吹火柴试验

能吸灭唇前5—7cm远的火柴火焰，说明病人FEVl大致正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾病（2）屏气试验

在平和呼吸后如屏气时间不能达到15秒至20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间不能达到30秒，至少可提示心肺储备功能不足（3）登楼试验

能登上三楼而不出现气促者可较好地耐受胸科手术；只能登上二搂者，慎重考虑手术。（二）实验室检查1．肺功能检查反映容量的指标有：潮气量(VT)、残气量(RV)、功能残气量(FRC)、肺活量(FVC)和最大通气量(MVV)。反映气道病变的指标：用力呼气第1秒流量(FEV1)、呼气中期流速(MMFR)、呼气高峰流率。FEV1/FVC正常值为80%~85%，如为限制性肺疾病，比值增加，而阻塞性肺疾患比值下降2．血气分析PaO2<8.66kPa(65mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)3．其它检查二、麻醉前准备（一）呼吸系统系统准备1．术前戒烟术前应禁止吸烟4—8周,至少应禁止吸烟48小时。2．控制肺部感染3．积极改善通气功能4．加强口腔卫生5．咳痰训练6．低浓度氧吸入7．无创正压通气

（二）循环系统特殊情况的准备（三）精神及营养准备1．术前思想准备2．改善营养状态（四）麻醉前用药

镇静镇痛药物慎用，特别是有COPD或哮喘的病人，吗啡应禁用第三节胸科手术麻醉的特点与处理一、胸科手术麻醉的基本要求（一）麻醉选择麻醉方法的选择主要依据病人的病情、所作手术的类型、麻醉科所具有的设备条件以及麻醉医生的技术水平来决定。1．麻醉方法2．麻醉药物3．麻醉诱导4．麻醉维持

（二）麻醉期中管理1．术中监测2．术中呼吸循环管理（1）确保呼吸道通畅（2）控制呼吸（3）维持良好的通气状况3．循环管理4．输液输血的掌握二、单肺通气1．适应证（1）绝对适应证：术中需防止术侧肺内容物侵入健侧肺的病例如“湿肺”、严重肺创伤及大咯血、支气管扩张等；需进行两肺分别通气以配合手术进行的病例如支气管胸膜瘘、食道瘘、单侧肺大泡或巨大肺囊肿及外伤性支气管断裂等；需进行单侧支气管灌洗的病例如肺泡蛋白沉积症。（2）相对适应证2．单肺通气的病理生理改变

主要表现为低氧血症，血氧饱和度可下降1.2%~3.6%，发生机制：（1）通气侧肺通气/血流（VA/Q）比值异常。（2）开胸侧肺内分流增加3．单侧肺通气的管理

在单肺通气时，应降低潮气量至6~8ml/kg,并根据病人的氧合情况调节。在降低潮气量的同时,将呼吸频率增加20%,使每分钟通气量不致降低过多。PaCO2应保持在40mmHg左右单肺通气时低氧血症的两个最常见原因,即双腔管位置异常和循环功能差第四节常见胸科手术的麻醉处理一、肺部手术肺部手术包括肺叶切除、一侧全肺切除术及肺灌洗术。其病因可分为肺肿瘤及良性疾病，在60－70岁肺肿瘤患者中约90％为癌症，30岁以下发病率较低。1．麻醉的特点手术期间患肺的部分或全部切除，患侧和或健侧的肺不张和肺水肿均对肺功能产生影响。可使肺功能进一步受损，术后肺部并发症发生率升高。其中以肺不张和肺炎多见。肺部分切除病灶较局限，肺组织切除范围较小，切除后对呼吸、循环等生理影响也较小。一侧全肺切除病灶较广泛，一侧肺组织全部被切除后，余肺换气面积约只剩下原来的一半，而肺血流却可能增加一倍，因此VA／Q比值明显下降，可严重影响肺血的氧合；又手术侧胸腔内空洞无物，如不采取有效措施，纵隔及健侧肺将向手术侧明显移位，可严重影响心肺功能。胸部和上腹部切口的剧烈疼痛是术后并发症增加的原因之一，剧痛使患者不愿意进行深呼吸和咳嗽，呼吸道分泌物潴留于气道，导致肺不张和肺部炎症。2．麻醉的实施术前肺功能评估至关重要，帮助了解手术可行性和肿瘤组织切除可能性

１、采用吸入全麻药是安全有效的方法。吸入全麻药具有支气管扩张作用，可解除支气管痉挛，且阻断手术操作对气道的直接刺激２、单侧肺通气技术是肺手术麻醉中的必备手段。麻醉需插入双腔气管导管，进行单肺通气，充分的双肺隔离。通常左侧肺手术以插入右侧双腔支气管导管为宜３、术后，对于拔管困难和需进行一段时间通气治疗的患者，应以单腔管置换双腔气管导管。４、术后适当进行疼痛治疗，有助于患者的咳嗽排痰和深呼吸功能锻炼。除常规的应用麻醉性镇痛药外，尚可进行连续的硬膜外镇痛。因一侧全肺切除手术对心肺功能影响大，故除胸科手术的一般麻醉处理外，尚应进行一些特殊的麻醉处理：①在术者切除全肺组织前，麻醉医师应明确手术侧双腔导管或支气管导管的位置并退回到总气管内，以免被切断；②如已在手术侧肺动脉内置测压管或漂浮导管，亦应于全肺切除前及时退出；③缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体，以防止纵隔移向术侧，关胸毕最好能在X线透视下检查纵隔是否位于中线，并增减术侧胸腔内液体量；④同时观察健侧肺膨满情况；⑤全肺切除后的通气量及通气压力应有别于其他手术，一般应稍低于肺叶手术；⑥一侧全肺手术后如安胸腔引流管应安放于前胸上部，禁用负压引流装置；⑦输液输血量应适当控制。支气管肺动脉成形是肺癌局部侵犯肺动脉时所采取的手术方式。术中监测除常规的血压、心电图和SpO2外，有条件时应安放肺动脉插管，监测肺动脉压和PCWP，以了解肺动脉成形后有无狭窄或梗阻。麻醉要点：①选用双腔气管导管或单腔支气管导管进行健侧支气管插管。②麻醉诱导宜平稳，充分肌肉松弛。可选用咪唑安定、异丙酚、芬太尼和维库溴铵或阿库溴铵。③吻合支气管和肺动脉时，必需使用单肺通气，麻醉应有一定的深度，避免呛咳和突然清醒。④吻合完成后，应开放患侧支气管通气，或将支气管导管退至吻合口以上，检查吻合口有无漏气发生。通气前应吸净气管内分泌物。二、胸腔镜手术与传统的开胸手术相比，胸腔镜手术具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效可靠、符合美容要求、住院时间短等优点，特别适用于年老体弱、心肺功能不佳的患者。现代胸腔镜手术死亡率在1％左右。引起死亡的主要原因是心肌梗塞，心跳骤停和呼吸衰竭等。主要并发症有：皮下气肿、肺炎、肺不张、支气管胸膜瘘、胸膜腔感染、心律失常、神经血管损伤、发生难以控制的出血而改为开胸手术等。并发症的发生率为1％一10％。1．麻醉特点早期胸腔镜技术主要用于胸膜疾病的治疗诊断，一般釆用局部麻醉。现代胸腔镜手术的切除范围扩大，为了达到手术视野尽可能的开阔及病灶尽可能静息，要求采用双腔插管全身麻醉。术中常需单肺通气。2．术前评估及准备在传统开胸手术中，由于胸壁肌肉的切开和肋骨的牵拉或切断，造成术后严重的胸痛和肌肉僵直．不同程度地影响了患者术后的呼吸功能。胸腔镜手术很大程度地降低了这些生理干扰，减少了由于胸部严重创伤所造成的术后并发症因而肺功能不良的患者亦能较好地耐受。胸腔镜麻醉有其特殊性，术中必须有单肺通气，使患侧肺组织萎陷。所以患者是否能耐受术中单肺通气是术前重点考虑的问题。加上胸腔镜手术潜在的开胸的可能，因此主张患者的手术和麻醉指针要和一般的开胸手术一样的严格。3．麻醉实施与一般开胸手术相比，胸腔镜手术所需时间相对短，为了便于术后迅速苏醒，应尽量选用作用时间相对较短、苏醒较快的药物。4．单肺隔离技术在胸腔镜手术中必须采用单肺隔离技术以达到扩大视野及保持术野相对静息的目的，利于手术操作，该技术应用的好坏，关系到麻醉成败的关键。双腔支气管导管法是目前最为常用的方法。三、食管手术食道病变包括先天性疾病如先天性食道闭锁；食道穿孔、破裂；食道憩室；食道运动功能性疾病；食道裂孔疝；食道肿瘤等。手术治疗分为根治性、姑息性、胃造瘘术。食道病变引起食道梗阻，近端多扩张并残留食物，加上患者喉反射减弱，即使长时间禁食，梗阻的食道也不能完全排空。因此，食道手术具有潜在污染支气管的危险。病人因长期进食差，疾病消耗，消化不良，或术前进行放化疗等引起营养不良，体重下降，造成一系列的生理紊乱。包括脱水、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血、免疫功能下降。2．术前评估及准备术前应着重注意患者的呼吸系统、心血管系统情况，术前化疗和放疗，患者的营养状态。3．麻醉实施首选全身麻醉辅助机械通气。也可选择全身麻醉复合硬膜外阻滞。根据手术方式不同，选择不同的插管方式，如左支气管插管、右支气管插管、单腔气管插管、双腔气管插管及Univent管或支气管堵塞导管。经胸切口进行食道切除应用双腔管或Univent管使同侧肺萎陷便于手术。经左胸腹切口进行下段食道切除无需萎陷左肺，应用单腔管即可。有胃潴留的食道病变患者易发生返流误吸，在诱导时根据情况选择快速诱导或清醒插管，并应压迫环状软骨，如有食道呼吸道瘘，在气管插管前尽量维持自主呼吸，避免正压通气。术中应尽量减少单肺通气时间，尽可能提高吸入氧浓度，每20－30分钟对术侧肺膨胀一次，减少术后肺并发症及避免动静脉分流量的增加。术中应维持血容量，及时补充失血，但也要防止输血输液过多。术中分离食道时，常因压迫心脏或刺激神经造成心动过缓，血流动力的急剧改变，静注阿托品、暂停手术可迅速改善。四、纵隔手术（一）纵隔肿瘤手术纵隔内肿瘤包括胸腺肿瘤、畸胎瘤、囊肿、恶性淋巴瘤等，可经正位或侧卧位开胸手术，常规用气管内插管全身麻醉。胸腺肿瘤多伴有不同程度的重症肌无力，影响到肌肉松弛药的应用和涉及呼吸的麻醉管理。手术切除尽可能在病情缓解期进行。纵隔肿瘤病人麻醉前应详细了解呼吸道受累情况，并据此选择气管导管及插管方式。气管受压严重，可插入较细的导管、清醒插管或气管切开后施行全身麻醉。还应当了解动静脉受压和其他循环情况，估计循环功能受影响的程度。高度注意全麻醉插管后，体位改变及手术操作过程中肿物对气管、心脏或大血管的压迫情况。如果肿瘤与气管或支气管相通，术中可能发生破溃、出血、肿瘤内容物流入呼吸道，加之肿瘤切除后气管或支气管缺损使控制通气无法有效进行，以选用肺隔离单侧肺通气全身麻醉为佳。如有气管软化的病人，手术后拔管应当小心，必要时可选用“T”型管行气管内支撑。（二）纵隔镜手术五、气管重建术气管肿瘤或气管隆凸肿瘤，需要将气管部分切除重建。也可用于根治和矫正气管外伤和狭窄。其麻醉风险高，难度大，属胸外科最危险手术之一。（一）术前评估气道重建术麻醉的关键在于维持呼吸的通畅。该类患者术前均存在不同程度的呼吸道阻塞，因此术前评估主要了解气道病变的部位，狭窄的程度及易出血，如是肿瘤还应了解肿瘤的活动度怎样、肿瘤的形状、瘤体质地。木前访视必须看气管断层片和纤支镜镜检查报告，判断狭窄程度。若狭窄部内径＞5mm，估计麻醉困难不大．若＜5mm气管导管通过可能十分困难。肿瘤基底窄，随呼吸活动，质脆或易出血者，麻醉诱导风险大。了解体位与呼吸道阻塞的关系，不同体位下，气道梗阻症状轻重不一麻醉医师尚需对手术难点作详细了解，包括手术步骤、哪些环节需要麻醉医师配合、切除范围、重建方式等。另外，对麻醉诱导的风险作充分的估计。术前还应判断心脏贮备功能。由于病人较长期处于呼吸困难状态，呼吸肌作功大，耗氧量高，同时存在低氧和高碳酸血症，导致心率增快，心肌缺氧或心功能不全。（二）气管肿瘤手术1．气道设备的准备除常规全身麻醉必备物品外，气管肿瘤切除需要一些特殊的物品及器械。备有两只不同直径的纤维支气管镜一台，用于术前检查和必要时引导插管。有一台能释放高流量（10L/min以上）氧气的麻醉机，以备在气管切断后，气道漏气时能满足机体氧供需要。气管导管宜准备不同型号（20、22、24、26、28和30F），以后两种常用。导管型号的选择以纤维支气管镜检查和CT或核磁共振成像（MRI）中所观察到的气管截面来确定

（二）气管肿瘤手术2．麻醉诱导（1）、估计气管导管能否通过狭窄的部位，能通过者可行快速诱导插管。（2)、气道有阻塞的病人宜采用缓慢诱导，保留自主呼吸气管插管。不能通气者或估计缓慢诱导插管有困难者，应行表面麻醉下清醒气管插管。(3)、考虑插管有困难随时有窒息可能者，行气管切开。(4)、对于特殊的病人如在麻醉诱导无安全保障时，可在局部麻醉下进行左股动静脉插管，建立体外循环后进行全身麻醉开始手术