呼吸机相关性肺炎-2012

郑州大学第一附属医院PICU

王叨呼吸机相关性肺炎纲要

概述诊断标准发病机制

防治措施VAP治疗策略 概述

呼吸机相关性肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指机械通气(MV)或人工气管48h后发生的肺炎。有些定义：+撤机48h内发生的肺炎。主要是细菌性肺炎第二位的院内感染

占所有ICU感染的25％占使用抗生素病人总数50%以上

高发病率和死亡率

死亡率33％－71％诊断方法不一多重感染发生率高革兰阴性杆菌占绝大多数

抗生素耐药增加了治疗难度概述诊断标准

1.插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌2.外周血WBC>10×109/L或较原先↑25%3.肺泡动脉氧分压差升高4.胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶

5.气管吸出物定量培养阳性,CFU>106/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须HP:WBC>25个，鳞状上皮Cell<10个

经典的临床诊断标准为Johnsone等1972年提出：指接受机械通气治疗48h后，并符合下列条件者：①x线显示新发生的或进展性的肺浸润；②体温超过38.3℃或较平时体温上升超过1℃；③外周血WBC>10×109／L；或比基础数↑25％以上；④气管支气管内出现脓性分泌物。在临床实践中，由于该标准的假阳性率和假阴性率较高

诊断标准发病机制呼吸道和全身防御机制受损

口咽部定植菌的误吸

胃十二指肠定植菌逆行和移位

吸入带菌的气溶胶

细菌生物被膜(biofilm,BF)

其它：医务人员的手、呼吸机管道呼吸道及全身防御机制受损

建立人工气道,直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害。

外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。

经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。

气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊,不断少量的黏液糊通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织,导致VAP。

在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP的发生和发展。呼吸道及全身防御机制受损胃十二指肠定植菌逆行与移位

VAP患者胃腔成为G-杆菌(尤肠杆菌科）的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部；

根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP的重要发生机制。

VAP的发生同时与制酸剂的使用有关。

预防VAP患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G-定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。胃十二指肠定植菌逆行与移位吸入

吸入带菌气溶胶是VAP的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。

医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。

呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素而受到人们的关注。微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP的发生起重要作用吸入细菌生物被膜(BF)形成来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体被吸入后，在声门下与气管导管气囊之间的腔隙积存，形成感染菌的生物被膜（biofilm）机械通气或吸痰时的振动可导致BF移动或脱落,进入下呼吸道BF中的细菌也可间歇性向气管内释放BF是向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。VAP的常见病原体

VAP的病原体中90％为细菌、复合感染非常多见。（1）早发型（即人院≤5天，接受机械通气≤4天）及无危险因素的VAP患者：其病原体与社区获得性肺炎的病原体相似，常见：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感黄色葡萄球菌（MSSA）和肠道革兰氏阴性菌等。VAP的常见病原体（2）晚发型（即入院>5天，接受机械通气>4天）及有危险因素的VA患者：其病原体主要为：G-杆菌（特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌）、MARS；也可见到洋葱假单胞菌、军团菌、曲霉菌和卡氏肺孢子虫等。VAP的常见病原体

对于器官移植（尤其骨髓移植）和其他免疫抑制患者，病毒是最重要的病原体之一。VAP的常见病原体大多数是细菌，以G-杆菌最常见：

铜绿假单胞菌变形杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌早发的VAP主要是非多重耐药菌迟发VAP为多重耐药菌非药物性疗法

药物性疗法防治措施（1）监护室应消毒隔离，限制人员流动；（2）呼吸器设备专人管理，定期消毒备用（3）强调洗手，尤其每次接触到呼吸道分泌物

后均应有效洗手；（4）使用清洁的隔离衣和手套；防治措施—非药物性疗法（5）半卧位。机械通气患者胃内容物反流较常见，尤其是处平卧位放置鼻胃管或/及胃中含有大量内容物时，因此宜处半卧位；（6）避免胃扩张、控制胃反流。一次少进食，尽快拔除鼻胃管等；防治措施—非药物性疗法2023/7/30抬高床头30~45°（7）经口插管，避免经鼻插管；（8）气管插管要快速准确，还需无菌操作，尽量避免气道的机械性损伤；（9）保持呼吸机回路的清洁；防治措施—非药物性疗法（10）声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者声门下之间的间隙常有严重污染的积液（3～15ml）存在，声门下定时或持续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群所致的VAP的发生率，但对继发性内源性菌群所致的VAP发病的预防效果较差；防治措施—非药物性疗法声门下分泌物吸引（11）吸痰管的选择和更换；（12）加温加湿器的更换；（13）经纤支镜冲洗。防治措施—非药物性疗法（1）改进应激性溃疡的防治方法（2）抗菌药物的应用：通过局部使用抗菌药物杀灭口咽部和胃肠道的条件致病菌，避免其移行和易位。防治措施—药物疗法理想的抗菌药物需具备：

①抗菌谱覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌

②黏膜表面不吸收或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗菌药物浓度③为杀菌剂，因胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞

④选择性的抗菌活性，不影响厌氧菌群

⑤不被胃肠道吸收。常用的药物有妥布霉素、多粘菌素E、性霉素B等；防治措施—药物疗法（3）控制气管导管生物膜（BF）的形成