肿瘤内科常见急症的诊断与护理

肿瘤内科常见急症

的诊断与护理

XX病区XX2014.09.26前言[定义]

肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的一切危象或危及生命的合并症。常见的肿瘤急症有：上腔静脉综合征。7.急性消化道出血。代谢性急症。8.急性肾衰竭。急性颅内压增高。9.放射性肺炎。急性脊髓压迫症.10.血小板减少性出血等。

上腔静脉综合征上腔静脉综合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。[病因]肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非肿瘤占12％，原因不明占5%。引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。

上腔静脉综合征[临床表现]

呼吸困难、头面部水肿，胸部及上肢水肿，头痛、颈静脉扩张，胸壁静脉曲张，咳嗽、咯血、声带麻痹，甚至出现颅内压增高症状。

上腔静脉综合征[诊断]

症状和体征。胸片可见上纵隔肿块（75%~80%在右侧）。CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压。上腔静脉综合征[治疗]

一般处理：（1）半卧位，吸氧；(2)不宜用脱水药，避免血栓形成；(3)糖皮质激素可减轻压迫；（4）避免从上肢输液，以免加重静脉炎；（5）使用抗凝剂。放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素。化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗。金属支架植入。脊髓压迫

脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症。应当采取有效并有力的急救措施，以便达到逆转已存在的神经损害并保护脊髓功能1.疼痛,无力,麻木或感觉异常;

2.大小便失禁，提示预后不良

3.感觉障碍，反射改变,运动障碍,肢体瘫痪。

1）应判断脊髓压迫的性质。

2）判断髓内或髓外受压，除外伤、急性感染。有肿瘤病史。

4.常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是最易发硬膜外转移。

诊断和鉴别诊断综合治疗计划原则上是以病因治疗为主的综合治疗，合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛。应用现有治疗方法，力图恢复和保持正常神经功能，控制局部症状。内科治疗化疗主要用于①儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。②不适于手术或放疗不可能的患者，化疗也可作为开始治疗（新辅助化疗）。③作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发者。治疗方法的选择要根据病人的临床表现，组织学诊断，病程的发展速度及肿瘤类型来确定

一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。

多数病人应用放疗+化疗或／手术是合理的.

一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果.

癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特别是下肢，常标志有脊髓受压可能，应首先提高警惕，进行全面的神经系统检查，骨髓造影等影像学检查，明确诊断。

因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应用类固醇激素，进一步治疗包括手术、放疗和／或化疗依肿瘤类型而定。

放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗，以前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽可能手术。

代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）

急性肿瘤溶解综合征（acutetumorlysissyndrome）:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。[发生机制]肿瘤巨大，LDH增高，肾功能不全易发生。细胞溶解释放核酸钾磷酸盐尿酸高钾血症磷酸钙形成肾损伤、肾结石心律失常肾结石、低血钙代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）

[发生ATLS的危险因素]1、急性白血病，初治时白细胞数高。2、大肿块淋巴瘤。3、LDH＞1000U/ml。4、尿素增加。5、肾功能下降。6、脱水。[ATLS的临床征象]血钾＞6mmol/L，血钙＜6mg/dl，肌酐＞2.4mg/dl，心律失常，磷酸盐高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）

[预防和治疗]预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。出现后的治疗：（1）别嘌呤醇500mg/m2.d,分2~4次服。（2）多饮水。（3）碳酸氢钠。（4）每12~24小时测电解质。（5）出现症状或明显ECG改变时，给予滴注葡萄糖酸钙。（6）必要时进行血液透析。概述

颅内高压症(ICP)，是一种综合征，多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主。

ICP增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。

故需要紧急处理。

颅压增高精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等.

进行性加剧的头痛、视力减退，

呕吐或癫痛样发作等ICP增高症状

有肿瘤病史

脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在。

视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。

压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿，提示颅内压已经发展到危险水平.

意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深，

提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治疗措施。

原则是首先去除病因，尽快地降低ICP。

类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同时或序贯进行。

原则上紧急内科治疗基础上，恰当采用放疗、手术或／和化疗的综合治疗。

治疗原则（1）．一般措施皮质类固醇是首选药物，以减少肿瘤周围的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松通常开始剂量为15mg／日，或更大剂量20mg/日。

（2）严格限制液体输入量。

（3）脱水剂甘露醇，常用20％溶液，按250ml／次静脉快速滴注20－25分钟，根据病情需要可每6、8或12小时给药。

（4）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥药苯妥英钠等。

化疗：

（1）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。

（2）最有效的化疗药物是BCNU，CCNU，Me－CCNU，ACNU，甲基苯肼，VM26，（威猛）等。

放疗可首选放疗：①凡颅内压增高是因弥漫性病变；②如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者情况不适合手术，也应考虑作为紧急措施；

③脑转移瘤，特别是对放疗和／化疗敏感的原发瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。外科手术治疗手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要的条件。脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，；基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；切除肿瘤和减压。孤立性病变，手术切除效果也较好。对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进行监护。神志状况、生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切注意颅内压力