系统性红狼疮护理和查房1

系统性红斑狼疮

护理教学查房风湿免疫科***年*月病例介绍26床蒋**女45岁已婚务农入院日期：2014年9月2日主诉：因“皮疹、口腔溃疡、脱发3+月，腹泻伴发热1-天”入院病例介绍入院查体：T39.5℃P113次/分R24次/分BP98/54mmHg颜面部、双上肢、颈前可见红色皮疹，部分脱屑，腹软，腹部稍膨隆口腔溃疡，脱发，腹泻，解稀水样便异常检查结果2014.8月**医院查ANA、ds-DNA、Sm、SSA阳性2014.9.2我院急诊查肝功大致正常，肾功BUN14.8mmol/l，CREA205umol/l，血清铁2.0umol/l，血淀粉酶83u/l，血常规WBC8.5*109/l,RBC4.22*1012/l,HGB122g/l,PLT197*109/l,中性细胞比率81.5%异常检查结果ESR9mm/h,尿蛋白+-,BNP361.9pg/ml，CRP66.7mg/l，C30.41g/l，C40.05g/l，ANA1:320均质型，抗Sm抗体（+），抗SS-A抗体（+），抗R0-52抗体(+)，ACA及ANCA阴性，胸部CT提示1、右肺下叶及左肺上叶条片影，考虑炎变可能。2、双侧胸膜增厚诊断：1.系统性红斑狼疮2.急性肠炎诊疗措施心电监测、血氧饱和度监测（9.5停止）氧气吸入(9.4停止）给予抗感染治疗，改善循环，激素抑制异常免疫，止泻，补液，护胃对症处理主要用药NS100ml+头孢哌酮他唑巴坦2.0gQ12hGS250ml+银杏达莫20mlNS100ml+泮托拉唑40mgGNS500+门冬氨酸钾镁20ml、氯化钾15mlNS100+甲强龙80mg（9.11剂量改为40mg）主要用药蒙脱石散3gtid枸橼酸莫沙比利分散片5mgtid维D钙咀嚼片600mgqd腺苷钴胺片0.5mgtid硫酸羟氯喹200mgbid目前病情患者目前病情稳定，皮疹较入院前明显好转，未再出现发热、腹泻等不适，亦未见新增皮肤损害，能说出疾病的相关知识及健康教育，积极配合治疗。护理诊断及措施护理诊断及措施（9.2）P1:体温过高与感染有关护理目标:减轻病员因发热而导致机体消耗过多或摄入不足的症状I1:嘱其卧床休息，减少能量消耗，保持空气新鲜，定时开窗通风，退热期出汗多，应及时更换衣服，注意保暖，补充营养和水分。鼓励多饮水，高热期呼吸心率加快，易缺氧，给予氧气吸入。O1:病员于9月3日起体温恢复正常（9.3）护理诊断及措施（9.2）P2:腹泻与感染有关护理目标：减轻病员因腹泻而导致的其他不良反应，如营养不良、贫血等I2:遵医嘱予止泻药物，进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食，注意大便的次数和性质，行大便培养。O2:病员于9月4日起未再出现腹泻（9.4）护理诊断及措施（9.2）P3:皮肤完整性受损与疾病所致的血管炎性反应有关护理目标：病员能避免加重皮肤损害的因素，不再出现新的皮肤损害I3:避免紫外线直射，禁紫外线消毒避免阳光直射裸露皮肤，忌日光浴避免皮肤暴露在阳光之下和寒冷的刺激

忌用刺激性物质：碱性肥皂、化妆品及其他化学物质皮肤发生感染时：积极抗感染避免接触刺激性物品，如染发剂，定型发胶，农药等。外出穿长袖长裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞。皮疹或红斑处可遵医嘱用抗生素，做好局部清创换药处理O3:病员未出现新的皮肤损害（9.15）护理诊断及措施（9.2）P4:自我形象紊乱与自身免疫引起的皮肤损害有关护理目标：帮助病员树立正确的人生态度，并采取相应的保护措施I4:要以尊重和关心的态度与患者多交谈，接受患者所呈现的焦虑和失落，使患者在表达感受的同时获得情感上的支持指导病员外出时戴帽子、口罩、手套和穿保暖袜子，严重脱发的患者外出时可以戴假发。O4:病员能正确面对疾病，并配合治疗护理诊断及措施（9.2）P5:口腔黏膜受损与自身免疫反应长期使用激素有关护理目标：减轻口腔黏膜溃疡给病员带来的不适症状I5:鼓励进食高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，宜软食，以促进组织愈合保持口腔清洁，有口腔黏膜破损时，每天晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口，有口腔溃疡者在漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡部，以促进愈合，对有口腔感染病灶者，遵医嘱给予局部涂抗生素O5:病员口腔黏膜溃疡逐步愈合（9.10）护理诊断及措施（9.2）P6:焦虑与病情反复发作迁延不愈面容毁损与多脏器损害有关护理目标：病员能认识自己的疾病，心理压力得到缓解I6:（1）心理支持：鼓励病人说出自身感受，与病人一起分析原因并评估其焦虑程度。向病员委婉说明焦虑对身体状况可能产生不良影响。强调出现焦虑时应采取积极的应对措施，劝导病员家属给予关心理解和支持，对于脏器功能受损预感生命受到威胁而感到悲观失望者，应主动介绍治疗成功病例及治疗新进展，鼓励其树立战胜疾病的信心。（2）采取缓解焦虑的技术教会病人及家属使用减轻焦虑的措施，如音乐疗法、香味疗法、放松训练、指导式想象、按摩等（3）病情观察及安全保护观察病人的精神是否正常，如发现情绪不稳定，精神障碍或意识不清者，应做好安全防护和急救准备，防止发生自伤和意外受伤等O6:病员能接受现实，情绪稳定，主动配合治疗护理诊断及措施（9.2）P7:知识缺乏缺乏疾病的相关知识护理目标：让病员了解系统性红斑狼疮的相关知识I7:（1）向病员及家属讲解有关本病的知识及自我护理方法，指导病人要避免一切可能诱发本病的因素，如阳光直射、分娩、药物及手术等。

（2）注意个人卫生，学会皮肤护理，切忌挤压皮肤斑丘疹，预防皮损和感染，剪指甲勿过短，防止损伤指甲周围皮肤。（3）在疾病缓解期可逐步增加活动，可参加社会活动和工作，但注意劳逸结合，不要过度劳累

（4）按规则用药，不要因过分担心药物副作用而随意停药，合理正确使用药物，不但不会出现严重的副作用，还能控制病情，否则病情反跳，严重时可危及生命。对于长期、大剂量服用激素的患者，如持续出现骨关节痛，应做X线检查有无无菌性骨坏死。（5）如持续全身关节痛并易发生骨折，应进行骨密度检查有