压疮的评估及相关护理

压疮的评估和护理脑病三科李蕾蕾目录压疮最新定义及分期压疮发生机制压疮的预防压疮的护理1234压疮定义定义2007皮肤或深部组织由于受压力、或压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起的局部损伤，常发生在骨突处。压疮分期--2007NPUAP在原有四期的基础上增加了可疑深部组织损伤和不可分期阶段压疮的分级Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白。Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜。(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。

(1989)1.皮肤局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热3.损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织6.深肤色病人难以发现深层组织损伤压疮分期--可疑深部组织损伤1.皮肤完整，出现压之不退色的红色，常发生在骨突处2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热压疮分期--I期

1.表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡。2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。压疮分期--II期

1.全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨2.可能有腐肉3.可能有潜行压疮分期--III期

1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现3.常有窦道或潜行存在4.在皮下组织少的部位表现为浅溃疡5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40%压疮分期—IV期1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖2.去除足够腐肉或焦痂才能分期压疮分期--不可分期压疮的发生机理国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可以发生压疮目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿手术病人持续压力超过4小时将不可避免压伤常见压疮高危因素

来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告

要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中

毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死压力垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；臀部的压力为9.33KPA，坐骨粗隆之上的压力测量可高达39.9KPA剪切力剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半Fowler氏位时。剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂摩擦力摩擦力——表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁潮湿压疮的预防1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人

3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。评估患者评估压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表压疮预防关键性的一步Braden评分表定时翻身：（一般q2h：当翻身时皮肤充血反应15分钟内消退；当充血在15分钟不消退，翻身时间间隔改为q1h）体位：侧卧30度（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。注：当床头太高30度或做轮椅时产生较大的剪切力！！！预防措施之减轻局部压力和剪切力防褥垫康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法局部的减压装置轮椅垫、手术中使用的局部（骨突出）减压垫、自制减压装置等常见部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部常见材质：泡沫、海绵、啫喱等预防措施之使用减压装置啫喱垫啫喱垫啫喱垫海绵减压垫泡沫减压垫全身性的减压装置气垫床和水床气垫床种类：波浪形气垫床、球形气垫床、多房性电动充气床垫、空气缓慢释放床（