第十四章 机械通气(急危重症护理学)

第十四章机械通气王萍

机械通气（mechanicalventilation,MV）是利用人工方法或机械装置来代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸肌功能的一种通气方式。根据呼吸机与患者的连接方式不同把机械通气分为有创机械通气和无创机械通气，本章重点讲述有创通气。第一节概述导入情景小陈值夜班时，有一68岁男患者,体重65kg，以吸入性肺炎收入呼吸内科治疗，因“呼吸困难加重，意识模糊”转入ICU治疗。查体：患者意识模糊，口唇发绀，呼吸困难，呼吸35次/分，SpO285%,ECG示窦性心律，心率125次/分，血压85/46mmHg，查血气pH7.30，PaO258mmHg，PaCO250mmHg。请问：此患者目前最紧急的处理措施是什么？医嘱准备机械通气治疗，其目的是什么？机械通气有哪些适应证和禁忌证？机械通气过程重点监测哪些项目？哪些情况异常提示需要进行气管内吸引？一、机械通气的目的改善通气与换气功能,提高氧分压

纠正急性呼吸性酸中毒，改善或维持动脉氧合降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳二、机械通气的适应症和禁忌症适应症

应用机械通气范围不仅限于抢救呼吸衰竭及呼吸停止，更多用于缓解缺氧或二氧碳潴留。任何原因引起严重呼吸功能障碍，出现严重缺氧或二氧化碳潴留，均适合机械通气治疗。应用呼吸机的指征:当患者意识障碍,呼吸形式严重异常，如呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸节律异常；自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和(或)氧合障碍，充分氧疗后无改善，

PaO2<50mmHg，PaCO2进行性升高，PH动态下降。二、机械通气的适应症和禁忌症适应症1、临床出现明显紫绀、呼吸困难、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转应考虑机械通气。2、呼吸衰竭

虽经保守治疗症状得到缓解，但呼吸功能改善有限，很长一段时间处于临界水平，即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿，此时也可进行机械通气及早改善症状，恢复呼吸功能。3、呼吸功能严重不足，临床呼吸困难较重，但血气分析表现不很严重，为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳，配合其他治疗也可进行机械通气。二、机械通气的适应症和禁忌症禁忌症没有绝对禁忌症。下述情况机械通气时可能使病情加重：

张力性气胸及纵膈气肿未行引流

肺大疱和肺囊肿

低血容量休克未及时补充血容量

严重肺出血

气管—食管瘘等。但出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量），同时不失时机地应用机械通气。二、机械通气的适应症和禁忌症第二节机械通气的临床应用一、机械通气的准备二、机械通气模式三、机械通气常见参数设置与调节四、常见报警的原因与处理一、机械通气的准备物品的准备1、急救物品的准备2、呼吸机准备选择合适的呼吸机与呼吸机管道湿化系统连接好电源、气源和呼吸机湿化系统设置呼吸机模式、参数和报警上下限机器自检各功能部件有无障碍，呼吸机各功能部件检查无异常用模拟肺测试呼吸机处于正常运作状态，将呼吸机调至待机模式备用。患者的准备1、清醒患者心理准备：解释机械通气的目的、治疗作用与配合、注意事项等，解除紧张和恐惧心理。2、患者基本情况准备：明确患者的病情、诊断、既往史、年龄、性别、身高、体重及对机械通气的特殊要求。3、患者体位准备：选择患者舒适的体位，根据病情给予平卧位、卧位或半坐卧位。一、机械通气的准备二、机械通气模式基本模式分类1.“定容”型通气和“定压”型通气（1）定容型通气

以呼吸机预设通气容量来管理通气。（2）定压型通气

以呼吸机预设气道压力来管理通气。2.控制通气和辅助通气（1）控制通气（CV）呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸机控制病人的潮气量、频率、呼吸比、吸气压力、吸气流速来提供全部的呼吸功。（2）辅助通气（assistedventilation，AV）呼吸频率由病人控制，采用压力或流量触发形式，依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气。二、机械通气模式通气常用模式1辅助控制通气（ACV）2.同步间歇指令通气（SIMV）3.压力支持通气（PSV）4.持续气道正压通气（CPAP）5.双相气道正压通气（BiPAP）二、机械通气模式三、机械通气常见参数设置与调节（一）常用呼吸机参数设置

1.呼吸频率：12～20次/分钟。2.潮气量（VT）：5～12ml/kg。3.吸/呼时间比（I:E）：吸气时间为0.8～1.2秒或吸呼比为1:1.5～2。

4.吸气压力：成人先预设15～20cmH2O，小儿12～15cmH2O,根据潮气量进行调整。5.呼气末正压（PEEP）

依据缺氧情况，调节PEEP水平。（一）常用呼吸机参数设置6.吸入氧浓度（Fi02）一般Fi0235％～50％。7.峰值流速

成人常用的流速设置在40～60L/min之间。8.触发灵敏度

一般压力触发常为-0.5～-1.5cmH2O,流速触发常为2～5L/min。三、机械通气常见参数设置与调节三、机械通气常见参数设置与调节（二）常见报警参数设置

呼吸机常见报警参数设置包括容量（潮气量TV或分钟潮气量MV）报警、高压报警、低压报警、PEEP或CPAP水平报警（未应用PEEP或CPAP时，不需要设置）、FiO2报警等参数警报系统。一般设置高于或低于实际参数的10%～30％。四、常见报警的原因与处理报警内容原因处理电源报警停电；电源插头脱落；电源掉闸；蓄电池电量低将呼吸机与患者断开并用呼吸球囊人工通气；检查修复电源气源报警压缩氧气或空气压力低；气源插头未插到位；氧浓度分析错误将呼吸机与患者断开；给患者行呼吸球囊人工通气；同时调整和更换气源，或校对FiO2分析仪，必要时更换氧电池气道高压呛咳；肺顺应性降低（肺水肿、支气管痉挛、肺纤维化等）；分泌物过多，气道阻力增加；导管移位；呼吸回路阻力增加；吸入气量太多或高压报警限设置不当；患者兴奋、激动、烦躁不安吸痰；解除支气管痉挛；听呼吸音；检查呼吸回路并保持通畅；检查导管位置；调整呼吸机参数；安抚患者；使用药物镇静第三节

机械通气的护理一、机械通气期间的监测及护理一般护理1.心理护理

2.眼睛护理

：氯霉素眼药水、四环素眼膏、凡士林纱布覆盖3.口腔护理

：每日生理盐水或漱口水口腔护理2~3次4.皮肤护理：会阴护理1~2次5.体位与肺部物理治疗：半坐卧位

机械通气过程的监测患者在机械通气期间，应严密观察患者的生命体征，重点监测神经系统、呼吸系统、循环系统、肾功能系统、动脉血气分析与血氧等，综合分析判断呼吸机治疗效果，预防机械通气的并发症，提高患者的安全性。一、机械通气期间的监测及护理二、人工气道管理（一）人工气道的固定（二）人工气道的湿化（三）气道分泌物清除（四）气囊管理人工气道的固定：1、每班记录导管插入深度2、洗净鼻腔和口腔分泌物3、用胶布、边带、人工气道专用固定带固定4、松紧度以通过一根手指为宜5、固定带定时更换或潮湿后更换6、保护面部皮肤，防止皮肤损伤二、人工气道管理二、人工气道管理人工气道的湿化：正常上呼吸道粘膜的功能：

加温、加湿、滤过、清除呼吸道异物人工气道丢失液体的