压疮的相关知识

压疮的相关知识薛培杰压疮的概况有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关.老年住院患者，发生率为10%—25%一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题压疮定义是由局部组织长时间受压血液循环障碍，局部组织缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，客观的认识压疮危险因素，进行有效预防措施，给予正确的创面处理，是重症监护病房预防和护理压疮的有效途径。形成压疮的危险因素1.压力：引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。当压强超过正常毛细血管压时(静脉端压力为12mmHg，动脉端为35mmHg)时，受压组织持续性缺血、缺氧，无氧代谢产物堆积，对细胞的毒性作用致使细胞变性坏死，皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。在临床中，肥胖，胸、腹水或水肿患者的超常体质量，可增加特重部位的压力。如果压力能够及时缓解，使受压的血管扩张，则可重新恢复血供和氧供。而当913kPa/cm2持续2h以上时，组织中会有中性粒细胞或淋巴细胞浸润，产生不可逆的组织损坏。毛细血管灌注压约30mmHg（4kPa），为正常血压的1/4。在皮肤和皮下组织内，特别是在骨隆突部位，体质量的压力超过毛细血管压力，引起血液阻断和缺氧，压迫时间过长，可导致组织坏死形成压疮的危险因素2.剪力、摩擦力：摩擦力、剪力虽不能单独造成，但可促进和加重溃疡发生。剪力是指不同层次或部位的组织间发生向不同方向产生的一种力，剪力与压力共存时，皮肤动脉血流减少得更多。摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性，床铺皱褶不平、存有渣屑等搬动拖拉患者时产生较大摩擦力。形成压疮的危险因素3.潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、渗出液、引流液等代谢产物、酸性物质的刺激，使表皮的角质层松软，酸性保护膜被破坏，亦可导致压疮的发生形成压疮的危险因素4.组织耐受力下降：（1）低蛋白血症造成的胶原纤维或弹力纤维变性退化、真皮变薄，肌肉萎缩，皮肤柔韧性消失，对压力的承受能力减弱（2）各种原因引起的水肿可压迫微血管，使皮肤营养血流减少，皮肤弹性降低。（3）糖尿病患者，由于胰岛素分泌不足或胰岛素的活性不足，糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，使皮肤出现水肿、干燥、韧性下降，痛觉减弱、白血球吞噬作用减弱，导致皮肤极易受到损坏。（4）老年人由于表皮细胞的生物氧化、能量代谢过程降低，皮肤松弛、干燥，也是压疮的易感因素压疮的预防1加强护理管理：国内将压疮预防重点放在加强护理管理，实行床边挂翻身卡，标明患者卧位及翻身时间以便检查。实行压疮报告制度，便于护理部、质控小组管理。一旦发生压疮，当事人将受到相应处罚。国外护理认为，积极评估患者情况是压疮预防的关键一步，要求对患者发生压疮的危险因素作定性、定量综合分析，常用Braden压疮评分法，分值越少，发生率越高，已在世界各医疗单位临床应用。我院开始使用了压疮风险评估表，针对每例患者进行压疮风险评估，并根据评估的分值制定相应的护理计划。压疮的预防2.避免局部长期受压：瘫痪、偏瘫、截瘫、脑瘫、昏迷、使用支架或石膏托的，麻痹、营养不良的，身体衰弱及疼痛的患者，老年人、使用镇静剂的患者，应根据所制定的护理计划给予定时翻身，以减轻局部组织长期受压。对于神志清醒，生活能部分自理的患者鼓励并协助患者及时更换体位，同时按摩受压部位，使之尽快恢复正常血液循环。在身体与床的空隙处，可垫以软枕或海绵垫，以支持身体，使其稳固。骨隆突及受压部位垫以气圈，以减轻局部压力。压疮的预防3.改善全身营养状况：对全身情况极差的患者，应纠正全身营养状况，根据病情制定详细周密的营养调配方案。可采取口服营养支持，必要时给予静脉高营养以及输血、血浆等，使血红蛋白、白蛋白维持在正常水平。压疮的预防4.建立难免压疮申报、批准制度：压疮发生率是护理质量主要评价指标之一。但在一些情况下，现有的护理手段难以预防压疮的发生。因此有人认为，应建立难免压疮申报、批准制度，申报条件以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情需严格限制翻身为基本条件，并有大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项可申报难免压疮。经有关管理人员到病区核实后批准并登记在册，以引起护理人员对该患者的高度重视，同时建立翻身卡，加强床旁交接，尽可能避免压疮的发生。.压疮的预防5.适当使用防压疮气垫床：电动防压疮气垫床是通过规律循环，间隔2.5～3min交替充放气的方式，不断改变患者受压部位的受压点，缩短局部受压时间，为受压部位提供更好的血液循环，以减轻压力所导致的疼痛，可免去人工按摩。由于气垫床的按摩功能，可使长期卧床患者免患压疮，对以形成的压疮，可加速结痂，减轻患者的痛苦与家属的护理任务。压疮的预防6.避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激及使用边缘不光滑的便器。温水擦浴：由于皮脂及脱落的表皮与外界的细菌及尘埃结合，附着于皮肤表面，有利于细菌的生存，所以要经常给患者温水（39～41℃）擦浴，同时观察是否存在压疮发生的危险因素，如有无红肿、有无赘生物。保持床铺的干净整洁，床单平整，患者衣服穿戴整齐干净等是减少摩擦力的有效方法。压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色压疮的特征继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮的好发部位压疮的分期及其病理过程Ⅰ期(淤血红润期)：局部组织持续性发红或发展为红斑。⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。

⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。

⒊表明处于“危险状态”压疮的分期及其病理过程Ⅱ期(炎性浸润期)：真皮受损，出现水泡、糜烂、浅表溃疡。⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。

⒉无腐肉或瘀伤。压疮的分期及其病理过程Ⅲ期(浅表性溃疡期)：受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层。⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。

⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。压疮的分期及其病理过程Ⅳ期(坏死溃疡期)：皮肤缺损，广泛性损伤，伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊