过敏性紫癜课件

过敏性紫癜

（郭彪、武明珠、伍静、王文凤）主诉戴某，男，5岁19床双下肢皮疹、间断腹痛24天，全身皮疹1周现病史简介：2016.6.18.患儿无明显诱因出现腹痛，双下肢可见少许散在皮疹，家人未予重视；6.19.患儿腹痛加重，伴呕吐，予以口服藿香正气水后无好转，遂就诊于长沙市妇幼保健院，完善腹部彩超，血、尿常规等相关检査后拟诊为“胃肠型感冒”并予以对症治疗（具体不详）2天后，腹痛、呕吐未见明显好转；6.21.转诊至湖南省旺旺医院，行腹部彩超提示肠道积气，予开塞露肠道减压等对症治疗后未见明显好转；6.22.转诊于湖南省人民医院，查体液免疫全套、狼疮全套、抗幽门螺杆菌抗体、过敏原检测、胸片：基本正常；尿常规：红细胞65.7个/ul，细菌120.2个/ul，蛋白阴性，诊断为“腹型过敏性紫癜”收住入院，入院后予以甲强龙、法莫替丁等对症治疗后，腹痛呕吐症状消失，病情好转于6月29日出院。7.4患儿皮疹进一步加重，全身可见，色鲜红，突出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，偶有腹痛，无呕吐，自服西替利嗪抗过敏皮疹未见明显消退；7.8患儿母亲发现患儿大便中带有少许鲜红色血液，为求进一步诊疗来我院就诊，门诊查血常规：WBC6.17X10^9/LN46.7%L42%HGB122g/LPLT251X10/L；CRP(―)；尿常规：隐血2+,蛋白+，红细胞59.2/ul，白细胞31.3/ul，门诊遂以“过敏性紫癜”收住我科。入院症见：

无发热，偶咳，双下肢及胸腹部可见红色丘疹，凸出皮面，压之不褪色，无瘙痒、双下肢疼痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕头痛，食纳欠佳，寐可，大便成形，色略红，无肉眼血尿。既往史：2014年手足口病，余无特殊个人史、家族史：无特殊可询体格检查T:36.3℃P:106次/分R:36次/分W:28KgBP:110/66mmHg胸腹部、背部、双下肢可见散在红色皮疹，突出皮肤，抚之碍手，压制不褪色。全身浅表淋巴结无肿大。齿龈正常，咽部充血，右侧可见一个疱疹，扁桃体II度肿大，无脓性分泌物。心肺、腹部、神经系统检查：均未见异常。辅助检查(2016.6.22湖南省人民医院)

体液免疫全套、狼疮全套、抗幽门螺杆菌抗体、过敏原检测、胸片：基本正常尿常规：红细胞65.7个/ul，细菌120.2个/ul，蛋白阴性(2016.7.11我院门诊)血常规：WBC6.17X10^9/LN46.7%L42%HGB122g/LPLT251X10/L；CRP(―)尿常规：隐血2+,蛋白+，红细胞59.2/ul，白细胞31.3/ul。初步诊断：中医诊断：紫癜血热妄行

辩证分析：患者男，5岁，以双下肢皮疹、间断腹痛24天，全身皮疹1周为主症，舌红，苔黄腻，脉浮、数，风热外袭，咽喉为肺胃之门户，风热上乘咽喉，则致咽喉红肿；风热灼伤血络，血溢脉外，则见紫斑、尿血。辨病属紫癜范畴，辨证为风热伤络。本病病位在里，病性属实，预后一般。西医诊断：1.过敏性紫癜

2.紫癜性肾炎诊断依据：1.过敏性紫癜：患儿双下肢及胸腹部可见皮疹，突出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，期间出现腹痛，于外院诊断为过敏性紫癜，可诊断；2.紫癜性肾炎：患儿为过敏性紫癜，复査尿常规可见隐血及尿蛋白，可诊断。诊疗计划：(1)中医儿科护理常规，一级护理，陪护，普食；(2)完善相关检査：三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、血沉、血糖、免疫全套、乙肝、风湿全套、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、手足口病抗体、PPD皮试、外周血细胞形态学检测等；(3)治疗上：

西米替丁静滴Qd护胃、抗过敏；单磷酸阿糖腺苷静滴Qd抗病毒；复方甘草酸苷静滴Qd抗过敏：维生素C

静滴Qd增加血管通透性；入院后病情变化

7.12查房患者双下肢可见散在红色皮疹较前减退。接回报：尿微量白蛋白31.50↑；肾功能：尿酸351.00↑umol/L；大便常规+0B、血沉、风湿全套、电解质、心肌酶无异常。治疗上：加用福辛普利纳片剂扩张血管，减少外周血管阻力。中医以凉血解毒，化淤消斑为法，方药以犀角地黄汤合小蓟饮子加减，具体处方如下：水牛角【先煎】30g生地黄5g赤芍8g牡丹皮6g紫草10g 小蓟炭10g淡竹叶5g益母草10g炒栀子5g当归6g 炒鸡内金6g甘草5g牛膝6g

X3付，水煎服，日服一剂，分两次服入院后病情变化

7.13-14查房患者皮疹明显消退，扁桃I度肿大接回报：BR:WBC7.29*10^9/LN39.5%HGB115g/LPLT242*10^9/LCRP<0.499mg/L；血脂常规、乙肝全套、凝血常规、肠道病毒：阴性肺炎支原体抗体阴性；肺炎衣原体IGM抗体阴性。查24小时尿蛋白定量494mg/24h,提示肾功损害。继续当前治疗。入院后病情变化

7.15查房患儿胸腹部、背部、双下肢可见散在红色皮疹印。余查体同前复查尿常规：尿蛋白1+(0.3)隐血2+(2.0)红细胞125.4/ul。患儿尿常规中仍可见红细胞及尿蛋白，告知患儿家属建议完善肾穿刺检查明确病理分型，患者家属拒绝检查。7.16查房病情大致同前。治疗上建议患者行甲强龙冲击治疗3天后改口服治疗，患儿家属仍拒绝。继续当前治疗。入院后病情变化

7.18查房患儿胸腹部、背部、双下肢散在红色皮疹基本已消退，患儿病情较前明显好转，单磷酸阿糖腺苷今足疗程，故停用；予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂激素冲击治疗，并嘱患儿卧床休息，余治疗同前。入院后病情变化

7.21查房患儿病情较前进一步好转，开始口服醋酸泼尼松片剂，并予测BP、P、R，记24小时出入水量，监测患者生命体征，治疗同前。过敏性紫癜(allergicpurpura)又称急性血管性紫癜。是一种常见的由多种感染原和过敏原引起的累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏等全身小血管的过敏性出血性疾病。是儿童最常见的非血小板减少性紫癜。属于系统性血管炎的一种。概念A.病因及发病机制病因B.

本病病因不明，可能与免疫因素有关。感染、食物、药物等因素可诱发本病。

1.感染因素：细菌、病毒、寄生虫等

1).细菌：β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌、伤寒杆菌、肺炎球菌和假单胞菌等，以上呼吸道炎较为多见；

2).病毒：风疹、流感、麻疹、水痘、腮腺炎、肝炎等；

3).寄生虫：蛔虫感染多见，还有钩虫、鞭虫、绦虫、血吸虫、阴道滴虫、疟原虫感染等。

2.食物因素：鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等。（动物性异性蛋白）

3.药物因素：（1）抗生素类如青霉素、头孢菌素类（2）解热镇痛药如水杨酸、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等；（3）其他药物如磺胺类、阿托品、异烟肼及噻嗪类利尿剂等。

4.其他因素：

昆虫咬伤、植物花粉、寒冷、外伤、预防接种、精神因素等均可引起。病因及发病机制发病机制B.

目前认为是一种免疫因素介导的全身血管无菌性炎症，是由抗原性物质进入机体，与患者体内的抗体(主要为IgA)发生反应，沉积于血管壁而引起血管损伤，导致皮肤和黏膜发生紫癜等症状。免疫学已证实，多数患者血清中IgA抗体增高。临床表现

皮肤症状

1.皮肤紫癜

2.软组织水肿01肾脏损害症状04

关节症状03消化道症状04皮肤型1.肾型4.腹型2.混合型5.

关节型3.临床分型1.皮肤型分型及鉴别诊断损害仅限于皮肤，起病急，皮损为小而分散的可触及的瘀点和瘀斑，好发于四肢伸侧及臀部，尤其小腿部明显，对称分布，可融合成大片，成批出现，多无明显自觉症状。可于1～2周内消退，遗留褐色斑或无痕迹。通常无全身症状，少数有轻度发热、头痛、乏力等。病程可持续2～3周，但易复发。鉴

与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。2.腹型分型及鉴别诊断约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血，严重者为血水样大便。鉴

与急腹症相鉴别，前者除有腹痛、腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛，而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。3.关节型分型及鉴别诊断

可有单个或多发性游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，多发生在膝踝、肘、腕等关节，关节腔可有渗液，但不留后遗症。鉴

与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉明显增高和增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。4.肾型分型及鉴别诊断在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周，亦可延迟出现。多在3～4周恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。鉴

与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。PS:紫癜性肾炎

是本病最常见的并发症之一。一般于紫癜出现后1～8周内发生，轻重不一。有的仅有短暂血尿、有的很快进展为肾衰竭，主要表现为肉眼血尿(30%)、蛋白尿(＜1g/d占50%～60%)水肿、高血压、偶可见肾病综合征(尿蛋白＞3.5g/d者占15%～39%)。肾活检有一定程度改变者为80%，90%～95%于数周至数月内恢复正常，发展成慢性者少见(6%)。少数可表现为肾病综合征。过敏性紫癜所引起的肾炎与IgA肾炎有时无法区别，但单核及T细胞浸润只见于前者，而IgA肾炎起病常呈血尿而无全身症状，多见于青壮年，有助鉴别。肾脏活检显示有节段性或少见的弥漫性肾小球增殖，伴毛细血管被纤维蛋白样物质闭塞。5.混合型分型及鉴别诊断

皮肤紫癜合并上述两种及以上临床表现。血常规白细胞轻至中度增高，嗜酸细胞正常或增高；出血量多时可贫血；凝血时间、血小板计数、血块收缩时间均正常>血沉多数患者血沉可增快>抗“O”

可增高>血清免疫球蛋白血清IgA可升高>实验室及其他检查尿常规

肾脏受累者尿中可出现蛋白、红细胞或管型。>血尿素氮及肌酐肾功能不全者增高>大便潜血消化道出血时阳性>毛细血管脆性试验约半数患者阳性>肾组织活检确定肾炎病变性质，对治疗和预后的判定有指导意义>腹部超声波检查有利于早期鉴别诊断肠套叠>治疗原则去除致敏因素，抑制变态反应，保护器官功能，防止并发症。（1）注意休息（2）注意保暖（3）注意饮食（4）为防止复发，患者治愈后应坚持巩固治疗一疗程。一般治疗药物治疗1.抗过敏药物（抗组胺药）包括氯苯那敏（扑尔敏）、异丙嗪、氯雷他定、西眯替丁为H2受体拮抗药，能减弱免疫抑制细胞的活性，增强免疫反应，其有免疫调节作用。2.改善血管通透药物

路丁和维生素C可降低毛细血管的渗透性和脆性；止血药如卡巴克络、酚磺乙胺对于急性期出血明显者效果好。3.糖皮质激素可抑制抗原-抗体反应，改善毛细血管通透性，具有抗过敏、减轻血液渗出的作用。可迅速减轻关节疼痛及胃肠道症状。适用于紫癜较严重