心肌梗死及监护课件

湖北省临床ICU专科护士培训班心肌梗死及监护湖北省临床ICU专科护士培训班心肌梗死及监护内容●心肌梗死概述●心肌梗死的心电监护●心肌梗死生化标志物的监测●心肌梗死的康复运动监护内容●心肌梗死概述●心肌梗死的心电监护●心肌梗死生2myocardialinfarctionmyocardialinfarction3急性心肌梗死的发病率发病率︿‰﹀3.50.6急性心肌梗死的发病率发病率︿‰﹀3.50.64急性心肌梗死的病因冠状动脉硬化伴血栓形成90%冠状动脉痉挛8-10%其他1%冠状动脉栓塞冠状动脉畸形冠状动脉炎急性心肌梗死的病因冠状动脉硬化冠状动脉痉挛其他冠状动脉栓塞5急性心肌梗死的危险因素主要危险因素次要危险因素年龄：＞40岁（49岁）性别：男:女≈2:1血脂代谢异常高血压吸烟糖尿病肥胖，尤其是迅速肥胖者体力活动少西方的饮食方式遗传因素微量元素平衡失调A型性格血管通透性高者急性心肌梗死的危险因素主要危险因素次要危险因素年龄：＞406急性心梗发病前冠脉狭窄程度病例构成比2/31/3狭窄＜70%狭窄＞70%狭窄程度急性心梗发病前冠脉狭窄程度病例构成比2/31/3狭窄＜70%7acutecoronarysyndromes,ACSacutecoronarysyndromes,ACS8急性冠脉综合征动脉粥样斑块不稳定、破裂引起的，冠状动脉痉挛可以导致斑块破裂，引发血栓形成，导致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引发不稳定心绞痛，后者引发心肌梗死或猝死。它包括不稳定心绞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死。急性冠脉综合征9急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）急性冠脉综合征10世界卫生组织对心肌梗死所下的定义：典型症状(胸部不适)、血清心肌酶增高典型心电图变化两者或三者的结合世界卫生组织对心肌梗死所下的定义：11心肌梗死及监护课件12心肌梗死的表现胸痛发热出汗咳嗽晕倒濒死感胸闷气短恶心呕吐头晕眼花烦躁不安心肌梗死的表现胸痛13心肌梗死及监护课件14AMI梗死面积与发病时间的关系梗死面积︿%﹀梗死后时间（小时）AMI梗死面积与发病时间的关系梗死面积梗死后时间（小时）15急性心肌梗死的死因左心室梗死面积︿%﹀急性心肌梗死的死因左心室梗死面积16急性心肌梗死住院死亡率住院病人死亡率⌒%﹀急性心肌梗死住院死亡率住院病人死亡率⌒17急性心肌梗死发病的昼夜节律时间（小时）急性心肌梗死发病的昼夜节律时间（小时）18急性心肌梗死的监护生命体征，疼痛情况心电图动态改变心肌酶学的动态改变急性心肌梗死的监护生命体征，疼痛情况19心肌梗死及监护课件20心肌梗死及监护课件21心肌梗死的定位导联及受累的冠状动脉梗死部位表现导联受累的冠状动脉前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁正后壁右心室V1～V3V3～V5V5、V6、Ⅰ、aVLⅠ、aVLV1～V6Ⅱ、Ⅲ、aVFV7～V9﹡V3R～V6R左前降支室间隔分支左前降支远端左前降支中部或左回旋支左回旋支左前降支及左回旋支右冠状动脉或左回旋支之后降支右冠状动脉房室支或左回旋支右冠状动脉﹡同时V1、V2导联出现R波增高、ST段压低、T波高耸直立心肌梗死的定位导联及受累的冠状动脉梗死部位表现导联受累的冠状22心肌梗死及监护课件23心肌梗死及监护课件24心肌梗死及监护课件25心肌梗死及监护课件26心肌梗死及监护课件27心肌梗死及监护课件28超急性期急性期亚急性期慢性期AMI心电图的演变经过超急性期急性期亚急性期慢性期AMI心电图的演变经过29心肌梗死及监护课件30心肌梗死生化标志物采样时间生化标志物出现时间高峰时间持续时间CPK(CK-MB)SGOTLDH(LDH1)CTn-I、CTn-T肌红蛋白肌凝蛋白轻链4～6h6～12h24～48h3～6h＜3h4～6h24～48h18～36h2～3d18h4～6h2～4d3～4d3～7d7～14d6d～3w＜24h＞10d心肌梗死生化标志物采样时间生化标志物出现时间高峰时间持续时间31AMI血清心肌酶动态改变心肌梗死的时间（小时）正常参考值倍数TotalCKCK-MBAMI血清心肌酶动态改变心肌梗死的时间（小时）正常参考值倍数32AMI血清酶和肌钙蛋白动态改变正常参考值倍数心肌梗死后时间（小时）LDHTotalCKCK-MBTroponinⅠAMI血清酶和肌钙蛋白动态改变正常参考值倍数心肌梗死后时间（33心肌梗死生化标志物的监测蛋白类检查酶类检查肌钙蛋白TnI（CTn-I特异性更高)TnT（CTn-T)肌红蛋白肌凝蛋白轻链肌酸磷酸激酶（CPK)CK-MB敏感性为90%以上谷草转氨酶（SGOT)乳酸脱氢酶（LDH)同工酶LDH1心肌梗死生化标志物的监测蛋白类检查酶类检查肌钙蛋白肌酸磷酸激34几种溶栓剂疗效对比血管再通率肝素：iviviviH几种溶栓剂疗效对比血管再通率肝素：iv35几种溶栓剂疗效对比肝素：iviviviH月死亡率几种溶栓剂疗效对比肝素：iv36

目的早活动，尽可能减少卧床的副作用，维持功能储量、肌力，增加关节灵活性，早出院，回归家庭和社会。无合并症者以2-

3周程序为宜有合并症者或老年人以4周程序为宜急性期：第1周CCU亚急性期：第2、3周，一般病房国外发病后第二天开始康复，6-12天甚至3-5天出院住院期目的住院期37

低度危险病人无明显左室功能不全(LVEF≥50%)无安静，或运动引起的心肌缺血(心绞痛和/或ST段移位)无安静，或运动引起的复杂心律失常。无合并症的心梗病人，冠脉旁路手术，冠脉血管成形术，A硬化斑块切除术等手术后病人。心脏事件后≥3周进行的分级运动试验测定的功能储量≥6METs危险性分级低度危险病人危险性分级38

轻、中度左心功能不全(LVEF31％～49%)心脏事件后≥3周进行的分级运动试验测定的功能储量＜5～6METs(代谢当量)不能适应处方的运动强度。运动引起心肌缺血(ST↓0.1～0.2mv)或可逆性缺血缺损(超声心动图或核素心脏检查)。

中度危险病人

危险性分级轻、中度左心功能不全(LVEF31％～49%)中度危险病人39

高度危险病人

重度左心功能不全(LVEF≤30％)。安静时或运动中出现或加剧复杂室性心律失常。运动时收缩压下降>2Kpa，或不能随运动负荷增加而上升。心脏性猝死的幸存者。心肌梗塞合并充血性心衰，心脏休克、和/或复杂室性心律失常。严重冠心病和运动可引起明显心肌缺血的病人(ST↓>0.2mv)危险性分级高度危险病人重度左心功能不全(LVEF≤30％)。危险性40

运动耐量、运动心功能的评定是区分危险度的基础，也是制定运动处方和回归社会的依据。运动试验的方法：二阶梯运动试验踏车运动试验平板运动试验AMI的康复评定住院期运动耐量、运动心功能的评定是区分危险度的基础，也是制定运动处41河北省医院1984年AMI康复医疗程序

（3周）福建省老年医院AMI4周康复程序

河北省医院1988年AMI2周康复程序

武汉协和医院AMI2周康复程序

康复程序住院期河北省医院1984年AMI康复医疗程序（3周）康复程42

发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周1绝对卧床休息全面评估患者病情、心理、自护能力、相关知2卧床休息，主动变换识。介绍环境、设备、体位。人员和监护的必要性。3被动坐位90°，自己鼓励安慰病人，帮助病人进食。正视现实。

4主动坐位10分钟，树立康复信心，讲解康复1~2次/天计划。同病人沟通，了解其感受，采用放松疗法缓解焦虑、恐惧。

住院期发病生活活动指导教育及心理调整住43

发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周5主动坐位30分钟，同家属沟通，帮助病人1~2次/天获得更多的社会支持。6床边坐位，床边便讲解AMI常识，如心肌梗器塞的危险因素、临床表现，7床边直立5~10分钟老年人常见首发症状、急1~2次/天救措施、主要治疗手段8床边步行2圈讲解早期运动的益处、注意事项住院期发病生活活动指导教育及心44

发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周9室内步行30m，讲解药物治疗目的及注意1~2次事项10走廊步行50m，讲解自我监测方法及AMI应1~2次，上厕所急处理知识。11步行100~200m,进行出ccu前教育（饮食结1~3次构、日常工作生活、心理放松、运动处方、定期随访）

住院期发病生活活动指导教育及心45

发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周12步行200~300m，与病人及家属共同制定下1~3次一步康复计划13步行300~500m,1~3次，保健操、下楼梯等14