卫生院慢性病管理课件

社区慢病规范管理

社区慢病规范管理

三个问题一、慢病规范管理的意义二、建立健康档案的技巧三、慢病规范管理的操作三个问题一、慢病规范管理的意义一、慢病规范管理的意义（一）慢病的流行势态一低：患病年龄低龄化一高：患病人数在增多

已经成为人群健康的主要威胁！一、慢病规范管理的意义（一）慢病的流行势态我国18岁以上居民高血压患病率变化199120022006200911.9%16.8%18.7%20.7%

我国18岁以上居民高血压患病率变化世界各国DM的发病率均在上升；2003年全球有糖尿病约1.94亿；到2025年将突破3亿；发展中国家增长的速度超过了发达国家；21世纪将在中国、印度等发展中国家流行；中国糖尿病近20年患病率急剧上升。

世界各国DM的发病率均在上升；（二）慢病的临床特点1.病程长，花费大；2.不易根治，重在干预；3.并发症多，致残致死率高；4.认知不够，顺从性差。（二）慢病的临床特点慢病患者的处境辗转于多个大医院；就诊于多个大专家；仅仅得到治疗药物；很少获得教育指导。慢病患者的处境辗转于多个大医院；

卫生需求悄然改变基本医疗基本公共卫生服务连续性健康管理卫生需求悄然改变医疗服务三个转变理念:人性化、个体化；方式:综合、连续、协调、可及；内容:治疗、预防、保健、康复、教育、促进医疗服务三个转变医学逐渐由治疗向照顾转移！治疗（cure）

照顾（care）

医学逐渐由治疗向照顾转移！怎样进行医疗照顾：

把慢病管理起来！！！怎样进行医疗照顾：

把慢病管理起来的好处1.体现了医疗照顾；2.实施个性化服务；3.突出了预防为主；4.减少了致死致残；5.提高了治疗效果；6.兼顾了“两个基本”。把慢病管理起来的好处32个监测点截至2010.8的数据

管理高血压21288例，平均管理率18.45%（3.9%～86.7%）管理糖尿病9196例，平均管理率22.63%（8.5%～98.6%）高血压服药率80.04%，控制率76.61%糖尿病服药率68.87%，控制率64.21%32个监测点截至2010.8的数据

高血压患者年新发并发症情况脑血管病3.3%心脏病3.73%肾脏病1.24%视网膜病变0.97%血管病变2.4%死亡率0.64%高血压患者年新发并发症情况糖尿病患者年新发并发症情况高血压7.98%高血脂6.61%脑血管病3.97%冠心病5.72%肾脏病6.61%糖尿病眼部病变2.48%糖尿病足0.92%糖尿病神经病变1.62%糖尿病患者年新发并发症情况

被管理患者行为情况膳食合理平均率75.01%运动锻炼平均率76.49%心理健康平均率74.73%遵医行为平均率77.55%饮酒平均率20.94%吸烟平均率20.11%被管理患者行为情况二、建立健康档案的技巧健康档案的作用健康管理抓手就诊转诊依据医患联系纽带连续服务凭证健康状况记录二、建立健康档案的技巧健康档案的作用建档难居民因素（原因分析）居民不理解：无体验好处居民不配合：封闭与戒备建档难居民因素（原因分析）建档难医生因素（原因分析）医生不积极：激励机制缺乏医生不利用：观念没有转变建档难医生因素（原因分析）几条可借鉴的建档经验1.社区发动，行政配合城市：社区领导、楼长农村：村民组长、村医社区：知名居民、老年人（郑州、驻马店经验）几条可借鉴的建档经验2.入户建档，就诊询问在楼长带领下老医生人员广（平顶山、焦作的经验）2.入户建档，就诊询问3.宣讲政策，适当优惠建档者将来可享受优惠政策；凭档案就诊眼下的优惠。（南阳、濮阳的经验）3.宣讲政策，适当优惠4.片医责任，全面服务（郑州片医责任制模式）（激励、绩效与分配挂钩）4.片医责任，全面服务特别提醒（1）建档遵循自愿与引导相结合。（2）使用过程中要注意保护个人隐私。（3）内容完整、真实准确，书写规范。特别提醒（1）建档遵循自愿与引导相结合。居民健康档案4部分内容

（1）姓名、性别、家族史、既往史。（2）一般健康检查、生活行为方式、健康状况疾病用药情况、健康评价等。（3）0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者随访管理记录。（4）接诊、住院、转诊、会诊等记录。

(展示国家格式)居民健康档案4部分内容

（1）姓名、性别、家族史、既往居民健康档案的利用（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，应持《居民健康档案信息卡》，在调取健康档案后，接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。（2）入户医疗卫生服务时，事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，服务过程中记录、补充相应内容。（3）需要转诊、会诊时，接诊医生填写转诊、会诊记录。（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。居民健康档案的利用（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，三、慢病规范管理的操作

筛查评估随访三、慢病规范管理的操作

筛查评估随访1.筛查：

发现无症状患者是慢病管理第一环节！

开展普查（新安、长葛有专项经费）就诊时询问（要求35岁首诊测血压）1.筛查：高血压患者筛查流程高血压患者筛查流程2.评估

（介绍高血压、糖尿病管理流程图）2.评估高血压患者随访流程图

高血压患者随访流程图

糖尿病患者随访流程图糖尿病患者随访流程图3.随访：处理新并发症调整药物方案调整膳食结构制定运动处方

随访结果记入(录入)健康档案！！3.随访：健康档案绩效评估指标1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%健康档案绩效评估指标1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住老年健康管理绩效评估指标1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。老年健康管理绩效评估指标1.老年居民健康管理率＝接受健康管高血压患者管理绩效评估指标1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数×100%。2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。高血压患者管理绩效评估指标1.高血压患者管理率=年内已管理高糖尿病患者管理绩效评估指标1.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×1