CYPC基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展

CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展前言氯吡咯雷代谢和作用机制CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性CYP2C19遗传学变异与血小板功能CYP2C19基因变异与心血管事件的关系基因变异个体抗血小板治疗的解决方案局限性和展望前言阿司匹林和氯吡咯雷双联抗血小板是ACS和PCI术后预防血栓性血管事件的标准治疗25%左右服用氯吡咯雷病人表现为抗血小板作用反应低下或无反应9%左右发生不良心脑血管事件氯吡咯雷反应变异性代替氯吡咯雷抵抗或反应低下或无反应表示个体对抗血小板药物氯吡格雷的反应差异。服用氯吡咯雷期间发生不良心脑血管事件（包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，以及脑卒中等）氯吡格雷代谢和作用机制氯吡咯雷是噻绿匹啶类前体药需要经过生物转化发挥抗血小板作用氯吡咯雷在肠道的吸收受到ABCB1基因编码的流出泵P-糖蛋白的影响。一旦吸收，大约85%的药物在肝脏通过酯酶的作用转化成无活性的代谢产物，剩余的15%经过两步转化加工变成活性产物。第一步产生2-oxo-氯吡咯雷并且受细胞色素CYP2C19，CYP1A2和CYP2B6以不同比例催化。第二步产生活性代谢物，可能受到CYP3A4/5，CYP2B6，CYP2C19，或CYP2C9催化。反应产物不可逆结合血小板表面P2Y12受体，抑制血小板激活。P2Y12受体正常情况下与ADP结合。二者相互作用是血小板聚集的中心环节之一。ADP既结合P2Y1受体也结合P2Y12受体。刺激前者激活GPⅡb/Ⅲa复合物启动血小板聚集，但作用短暂和微弱。ADP刺激P2Y12放大其反应，不仅加强GPⅡb/Ⅲa激活且刺激血小板致密颗粒的释放。进一步激活血小板糖蛋白（GP）。激活可溶性纤维蛋白原和vonWillerbrand因子，触发聚集反应。氯吡咯雷阻断ADP结合P2Y12受体明显减少血小板激活和随后的聚集反应CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性大多数参与氯吡咯雷的吸收和激活CYP3A4,CYP3A5,CYP1A2,CYP2B6以及靶蛋白基因P2RY12(P2Y12基因)，ITGB3(GPⅡb/Ⅲa基因)对心血管事件血小板反应影响不大而氯吡咯雷代谢的两个其他的关键酶CYP2C19和ABCB1基因变异对氯吡咯雷效果具有重要的影响。细胞色素P4502C19(CYP2C19)CYP2C19有超过20个位点变异。野生型位点CYP2C19*1。最常见的无功能位点包括CYP2C19*2和CYP2C19*3。另一个常见的位点功能获得位点CYP2C19*17其他位点少见并且无或少有功能人群中CYP2C19功能缺失位点（典型是*2或*3）影响氯吡咯雷反应亚洲人群大约30-50%，高加索人11-16%，14-25%非裔美国人。10-25%的亚洲人，2-3%的高加索人和4%的非裔美国人表现为代谢不良表型。CYP2C19*2和*3位点缺失占代谢不良表型的95%以上。CYP2C19*17位点频度据估计在高加索人为18-27%.非洲人和非裔美国人17-18%，亚洲人约为0.5-4%。表1常见不同种族CYP2C19位点变异的频度种族*1*2*3*17非洲60%-64%17%-20%<1%18%亚洲58%-61%30%-35%5%-10%2%高加索人63%-69%13%-18%<1%18%CYP2C19基因分型和基因型分类单核苷酸多态性分析显示*2，*3，*17位点占所有CYP2C19变异的98%以上。根据基因检测CYP2C19酶多态性（目前商用试剂盒可以得到）用星号位点命名法将个体分为：EXTENSIVEMETABOLIZERS：无*2，*3，*17位点个体（例如*1/*1）INTERMIATEMETABOLIZERS携带一个*2位点或*3*（*1/*2或*1/*3）

POORMETABOLIZERS:两个功能降低位点（如*2/*2,*2/*3或*3/*3）

ULTRAMATABOLIZERS:携带单个*17位点如*1/*17和*17纯合子UNKNOWNMETABOLIZERS:一个*17位点和一个功能缺失位点（如*2/*17或*3/*17）LOSSOFFUNCCTIONALLELECARRIERS:携带至少一个功能缺失位点（*2或*3）GAINOFFUNCTIONALLELECARRIERS:至少一个功能获得位点携带者

CYP2C19功能缺失多态性与氯吡格雷代谢的关系野生型和突变体CYP2C19代谢氯吡格雷存在基因效应关系无功能纯合子母体化合物曲线下面积（AUC）是野生型的2.9倍，杂合子位点的1.9倍。一周维持量氯吡咯雷治疗后无功能纯合子血小板抑制率比杂合子和野生型分别减少30%和37%CYP2C19基因变异与血小板聚集关系常用的血小板功能分析方法包括光比浊法血小板分析（LTA）,血栓弹力图（TEG），血管扩张剂刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化和VerifyNow血小板分析等。VASP-PRI血管扩张剂刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化测定检测血小板P2Y12受体抑制程度的最特异性试验方法，检测氯吡格雷抑制血小板作用的最好方法。VASP是细胞内肌动蛋白调节蛋白，其磷酸化受CAMP调节。VASP磷酸化状态与血小板P2Y12受体抑制相关，其磷酸化和去磷酸化反应P2Y12受体的抑制和激活。VASP-PRI越低，氯吡格雷的作用越强VerifyNow是根据光学原理测定血小板聚集评价激活的血小板结合纤维蛋白原包被物的能力，其作用由血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa介导。测定光学发散变化用血小板反应单位（PRU）表示CYP2C19基因变异与血小板聚集的关系Pettersen等在219例随机选择氯吡格雷治疗的CAD病人，用VASP-PRI和VerifyNowP2Y12-PRU方法评价血小板活性，并测定CYP2C19*2G/A多态性VASP-PRI≥55%,PRU≥170定义为氯吡格雷抵抗VASP-PRI方法氯吡格雷抵抗29%，PRU方法是31.6%,CYP2C19*2多态性（GA/AA）为29%（64）突变体血小板活性明显高于野生型CYP2C19，VASP-PRI分别是50.9%和38.3%,PRU分别是165和124；氯吡格雷抵抗发生的频率分别是32%和16%（VASP-PRI）,53%和22%(PRU)结论是服用氯吡格雷治疗的CYP2C19*2多态性病人血小板活性明显高于野生型病人Trenk797例PCI，随访一年测定600mg和75mg氯吡咯雷治疗后残存血小板聚集（RPA）以RPA>14作为标准PCR分析CYP2C19基因型基因分布69.3%(552)是野生型纯合子（*1/*1）30.7%(245)至少携带一个*2等位基因。RPA基线水平无明显差异，负荷量氯吡咯雷后*2位点RPA明显高于野生型纯合子（23%vs11%）），维持量是11%vs7%。负荷量后RPA>14的比例*2携带者和野生型分别是62.4%vs43.4%，维持量分别是41.3%vs22.8%。出院前RPA>14的病人一年死亡和心肌梗死发生的风险增加3倍。Mega氯吡格雷治疗的健康成人CYP2C19功能缺失位点者氯吡格雷活性产物减少32.4%，最大血小板聚集抑制减少7%。CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系ShuldinerCYP2C19*2基因型与野生型比较，基线水平血小板聚集无差异，但氯吡咯雷治疗后残存血小板聚集增加，随访一年心血管事件率明显增加(20.0%vs10%）,提示基因类型对临床结果的影响是通过血小板功能抑制减少介导CYP2C19基因变异与心血管事件的关系Aradi等的荟萃分析报道氯吡格雷治疗后血小板活性高的患者MI增加3倍，支架血栓增加4倍TRITON-TIMI38研究CYP2C19变异者者心血管死亡，MI中风等复合终点风险增加53%（12.1%vs8%）支架血栓风险增加3倍（2.6%vs0.8%）Mega9项评价CYP2C19基因型和临床结果的荟萃分析2000.1-2010.8共9685病例，91.3%PCI,54.5%ACS，5894例基因分析病例中，863例复合终点事件，84例支架血栓。71.5%为野生型，26.3%有一个CYP2C19位点变异，2.2%有两个位点变异。复合终点事件风险无论在一个还是两个位点变异者明显高于野生型，同样支架血栓风险明显增加CYP2C19基因变异与临床事件的关系七项前瞻性COHORT队列研究的荟萃分析8043例服用氯吡咯雷的冠心病人CYP2C19*2变异和复发心血管事件之间的关系。作者发现CYP2C19*2携带者（RR=1.96）MACE事件危险性具有统计学意义显著增加，当单独分析四项研究中4975个病人支架血栓发生情况时危险性增加更明显。晚近的并不限于前瞻性队列研究的荟萃分析检查了服用氯吡咯雷病人的CYP2C19*2变异和MACE发生率和死亡率的关系资料显示CYP2C19*2携带者具有统计学意义MACE明显增加（OR=1.29）（来自10项研究11959个病人资料）。*2携带者也有明显的支架血栓危险性（OR=3.45资料来自四项研究4905个病人）和死亡（OR=1.79资料来自五项研究6225个病人）增加且具有统计学意义。CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系来自四项研究5694例病人分别评价*2位点的纯合子和杂合子对临床事件影响，结果显示无论纯合子还是杂合子MACE和支架血栓均增加，但纯合子更明显。HULOT和FUSTER计算了来自两项研究的资料CYP2C19功能缺失位点的临床结果的PPV。他们估计心血管事件的PPV在12%-20%之间。CYP2C19基因变异与临床事件的关系Simon等法国2208例心肌梗死注册和接受氯吡格雷治疗病人分析基因位点变异与随访一年全因死亡，非致死性中风或心肌梗死危险随访期间共有225例死亡，94例发生非致死性心肌梗死或中风CYP3A5，P2Y12和ITGB3无一合并不良结果，ABCB1两个位点变异者一年事件发生率明显高于ABCB1野生型携带两个CYP2C19功能缺失位点者事件发生率明显高于野生型（21.5%vs13.3%）,在经历PCI的病人尤为明显，前者是后者的3.58倍259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年轻病人为研究对象CYP2C19*2(681G>A)测定和原发性终点事件死亡，心肌梗死和急诊冠脉再血管化以及随访六个月次级终点造影证实的支架血栓的关系突变体*1/*2是64例，*2/*2=9，野生型=186例。原发性终点事件突变体高于野生型（15vs11），支架血栓8vs4，CYP2C19*2的有害作用从氯吡格雷治疗开始六个月一直持续到随访结束。多变量分析显示CYP2C19*2遗传变异是心血管事件的唯一独立预测因素CYP2C19*2遗传学变异是确定心肌梗死后接受氯吡格雷治疗的年轻病人预后的主要因素支架血栓Sibbing评价CYP2C19681G>A功能缺失基因多态性对氯吡格雷治疗PCI术后支架血栓的影响2485例支架术后原发终点是PCI后30内明确的支架血栓1805人（73%）CYP2C19纯合子（*1/*1）,680（27%）携带至少一个*2位点（*1/*2或*2/*2）。CYP2C19*2位点携带者累积30天支架血栓发生率明显高于野生型（10（1.5%)vs7(0.4%)））,在CYP2C19*2/*2基因型病人支架血栓的风险最高（2.1%）CYP2C19*17多态性与临床事件的关系功能获得位点多态性的临床研究相对较少Sibbing等*17位点变异增加血小板抑制作用，增加出血风险临床事件无影响Wallentin等功能获得位点的ACS病人出血风险增加，临床事件率无变化Pare等临床事件率改善，并不增加出血Tiroch等AMI病人靶血管再血管化和MACE降低，不增加出血风险基因变异个体抗血小板治疗的解决方案CYP2C19功能变异个体，氯吡格雷代谢成活性产物水平降低，残存血小板聚集率高，未来发生不良血栓性血管事件的危险增加。可能的解决方案包括1改变氯吡格雷剂量，增加负荷量和维持剂量；2增加三联抗血小板治疗；3其他的P2Y12抑制剂替代治疗基因变异个体抗血小板治疗的解决方案增加维持量氯吡咯雷对血小板功能影响Oestreich等增加氯吡咯雷维持量可以改善平均血小板抑制反应（VerifyNowP2Y12assay(PRU:191±15vs158±17,p=0.013），（LTA无），但只有50%的人有此作用。对基线血小板反应不良病人也不改善血小板反应。P2Y12reactionunits结论是增加维持量氯吡咯雷可以改变人群中的平均抗血小板反应，但在相当多的病人并不改善抗血小板反应，基线血小板功能并不能预测高维持量的氯吡咯雷反应新的P2Y12抑制剂三代噻路匹啶类药物普拉格雷（Prasugrel),Ticargrelor,Cangrelor等抑制ADP刺激的血小板聚集，活性不依赖CYP2C19比氯吡格雷作用更强，开始作用更快尤其适合PCI病人。有四种用于STEMI,NSTEMI-ACS稳定CAD，作用不同Prasugrel口服前体药不可逆阻断P2Y12受体Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制剂可能更多效性作用Elinogrel静脉和口服P2Y12受体拮抗剂直接和可逆性作用Cangrelor直接静脉注射和P2Y12受体可逆性的抑制剂高水平抑制8项随机，安慰剂对照比较新的P2Y12拮抗剂与氯吡格雷是否降低PCI术后临床结果的临床试验新的P2Y12抑制剂明显减少死亡，显著降低PCI病人的MACE事件（18%），支架血栓减少40%，但是增加TIMI定义的大出血。结论是新的P2Y12抑制剂与氯吡格雷比较能降低PCI死亡率，就其危险/效益比来讲尤其适合STEMI的PCI病人问题与展望

其他因素影响酶的非位点变异CYP2C19*2位点只能解释12%的血小板反应变异53.3%的CYP2C19*2纯合子血小板反应正常22.4%的CYP2C19*1纯合子表现为血小板反应减低糖尿病胰岛素抵抗促炎性介质水平增加血小板反应增加高龄>75岁患者细胞色素氧化酶活性减低，结果活性代谢物减少氯吡咯雷治疗后残存血小板激活发生率更高，终末期肝病患者细胞色素氧化酶水平降低，也明显减少病人代谢氯吡咯雷的能力药物相互作用PPIOCLA5059例ACS和1156例AF病人两项大规模随机试验比较氯吡格雷和安慰剂对重点事件影响所有病人行CYP2C19基因多态性分析（*2，*3,*17）与安慰剂比较，氯吡格雷明显降低ACS病人终点，而与遗传学上的代谢表型无关。氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位点纯合子或杂合子病人和野生型相似（携带者氯吡格雷是8%vs11.6%安慰剂；野生型氯吡格雷是9.5%vs13%与安慰剂比较，功能获得位点比野生型获益更大（分别是7.7%vs13%和10%vs12.2%）氯吡格雷对出血的影响不随基因亚组变化。就效果和出血而言，治疗方法和代谢表型，功能缺失或功能获得携带状态之间无相互影响结论在ACS和AF与安慰剂比氯吡格雷的作用是一致的，而与CYP2C19功能缺失无关问题与展望CYP2C19基因多态性只能解释12%左右氯吡格雷抗血小板反应差异病人70%左右氯吡格雷反应差异可能是编码对氧磷酶（PON-1）基因变异所致PON-1（Paraoxonase-1）是氯吡格雷生物活性的关键酶，其常见的Q192R多态性决定酶活性并影响氯吡格雷活性产物形成速率Q192R变异型QQ192产生的PON-1酶活性低，RR192变异型产生的PON-1酶活性高，杂合子QR192活性介于两者之间PON-1QQ192纯合子比RR192纯合子PON-1血浆活性更低，活性产物水平低，血小板抑制作用减弱，支架血栓的风险增加13倍，杂合子QR192支架血栓的可能性是RR192的5倍总结氯吡格雷反应变异性多因素临床细胞（增加的PLT更新和ADP反应）基因CYP2C19*2和*3功能缺失变异是氯吡格雷反应变异性的重要原因之一抗栓治疗前CYP2C19基因分型可能预测个体对氯吡格雷反应及MACE血小板功能分析在监测抗栓治疗中具有重要作用增加剂量或替代治疗结果不确定氯吡格雷活性产物测定PON-1基因多态性分析

谢谢第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机