VTE防治基础知识

VTE防治基础知识VTE是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症，两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。肺动脉血栓栓塞症是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。VTE的临床表现随发生的部位和程度不同而不同。肢体浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛，急性炎症反复发作后，病变静脉可闭塞或成条索状。下肢深静脉血栓形成包括小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。肺动脉栓塞是VTE最严重的表现，其临床表现悬殊，临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。VTE的危险因素包括遗传性易栓倾向获得性危险因素，肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史、创伤、脑卒中、急性感染、抗磷脂抗体综合征、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或是激素替代治疗、起搏器植入、植入型心律转复除颤器植入和中心静脉置管等。VTE的常用辅助检查包括常规实验室检查和DVT相关影像学检查。常规实验室检查包括血浆D-二聚体测定、动脉血气分析和肺功能检查、心电图、X线胸片、超声心动图。DVT相关影像学检查包括多普勒加压静脉超声、下肢深静脉核素显影、CT静脉造影、磁共振静脉造影和X线静脉造影。禁忌症：下肢深静脉血栓、严重心衰、肺水肿、动脉硬化或其他缺血性疾病、严重感染、四肢疼痛不敏感、增加静脉血液或淋巴回流对身体有风险、严重四肢畸形、坏疽、皮炎、近期皮肤移植。药物预防：遵医嘱使用抗凝药物，对于有出血风险的患者应谨慎权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险之间的利弊。普通肝素治疗窗口较窄，使用时需注意常规监测活化部分凝血酶原时间和血小板计数，长期使用可能会导致骨质疏松。低分子肝素可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便，且严重出血并发症较少，较为安全，一般无须常规血液学监测。Ⅹa因子抑制剂治疗窗口宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。维生素K拮抗剂是目前临床最常使用的药物，但治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险，而且易受药物及食物影响。健康宣教：VTE风险患者应注意禁烟酒、控制饮食、少吃油减少肉、蛋、油炸食品等高脂肪实物摄入量、多喝茶、吃早餐、勤锻炼等。禁烟酒可减少血管收缩和血细胞受损，从而降低形成血栓的风险。控制饮食宜清淡，多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，有利于下肢静脉血液回流。少吃油减少肉、蛋、油炸食品等高脂肪实物摄入量，多吃深海鱼可预防血栓形成。适当饮茶可以抑制血小板凝集，同时能保证充足的液体入量，防止血液浓缩，进而防止血栓形成。吃早餐可以降低血小板黏稠度，减少血栓形成的风险。勤锻炼和被动活动有助于增加肢体血液循环。7.建议每周可以泡一次热水澡，水温以舒适为宜，每次不超过20分钟。热水可以促进血液流动，增加溶栓能力。8.为避免血液循环不良导致血栓形成，要注意鞋袜和衣服的舒适度，避免过紧。建议穿医用弹力袜预防血栓的发生。9.患者在服药时需要遵医嘱，不要自行增加或停用药物，以免引发血栓或出血等问题。六、VTE的护理措施（一）一般护理1.保持病室安静、整洁，减少不良刺激，有利于患者的精神状态和康复。2.为避免出血，穿刺后需要加强压迫，动脉穿刺后需要更长时间的压迫。3.每日观察患肢温度、皮肤温度和肿胀程度，记录患肢周径并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮肤温度降低、足背动脉搏动消失，说明有可能发生股青肿或股白肿，应立即通知医师进行紧急处理。（二）用药护理在使用抗凝药物前，需要测定出凝血时间。使用抗凝剂后，要注意有无出血倾向。（三）弹力袜及弹力绷带的使用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，有利于肢体肿胀的消退。应注意弹力袜或绷带的大小适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除，应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。（四）溶栓护理1.静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少穿刺次数，拔针时局部压迫5～10min。2.用药后每2小时观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。3.严密观察有无出血倾向和并发症，及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。4.为了确保治疗效果，溶栓药物应在配制后立即使用，按照医嘱或要求进行滴注。5.血栓形成的过程通常需要约2周时间，而静脉血栓的附壁性在1-2周内最不稳定，很容易脱落。因此，在血栓形成后的1-2周内和溶栓治疗早期，患者应严格卧床休息，床上活动时避免过度活动，禁止按摩患肢，以防止血栓脱落导致肺动脉栓塞。应观察是否有胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。突然出现的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。（五）VTE患者的宣教（以下宣教知识均在VTE预防常规健康宣教的基础上进行）1.休息与活动：告知患者在抗凝治疗期间严格卧床、抬高患肢并制动的重要性，指导并协助患者将患肢抬高15°～30°，略高于心脏水平，膝关节屈曲15°～20°，避免使用膝下垫枕，使骨内静脉处于松弛状态，有助于静脉回流，减轻患肢胀痛。嘱咐患者及家属严禁冷热敷和不能用力按摩下肢，因为DVT形成后1～2周最不稳定，需要警惕栓子脱落导致肺栓塞的危险性。当全身症状和局部压痛缓解后，遵医嘱指导患者进行轻便活动，下床活动时可使用弹力袜。2.心理疏导：疼痛、肿胀、活动受限、担心疾病预后、昂贵的治疗费等都会导致患者产生焦虑、忧郁和急躁的心理。我们需要根据不同患者的心理需求采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项。如果有条件，可以请治愈者现身说法以减轻心理压力。3.抗凝治疗期：指导患者在用药前了解患者是否有出血性疾病，正确服药；在抗凝溶栓期间，要密切观察并教会患者及家属对常见出血部位（穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤粘膜等）的观察，指导患者禁食可能引起黑便的食物（如肉类、血制品、肝脏、绿叶蔬菜等）。教会患者提高自我防护意识，如刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等，以避免出血情况的