诊断学《心电图》部分

诊断学（diagnostics）心电图(Electrocardiogram)目的要求：了解心电图的产生机理及描记熟悉正常心电图各波段的正常范围掌握心电图的主要临床应用

第一节

心电的发生原理与心电向量

心肌细胞的电生理学基础心电向量的概念心肌细胞的电生理学基础1、极化阶段2、除极阶段

3、复极阶段+++++--+--心肌细胞的除极与复极

++--除极复极极化状态--

++开始除极继续除极

-+

+---

++除极完成

++--去极化状态--

++开始复极

+-

-+继续复极

++--极化状态动作电位曲线心电向量的概念（一）向量（二）瞬间综合心电向量

心脏特殊传导系统示意图

心室除极程序与各瞬间向量

摸拟空间心向量环（三）立体心电向量环1、P向量环

——心房除极2、QRS向量环

——心室除极3、T向量环

——心室复极

第二节

心电图的导联以及心电图的形成

常规心电图导联其他心电图导联常规心电图导联

心电图的形成联接方式及导联轴心电轴和钟向转位常规十二导联双极肢体导联心前区导联加压单极导联标准双极肢体导联

正极

负极Ⅰ左手腕右手腕Ⅱ左脚踝右手腕Ⅲ左脚踝左手腕

标准双极导联的连接方式加压单极导联

正极

负极aVR右手腕左手腕+左脚踝aVL左手腕右手腕+左脚踝aVF左脚踝左手腕+右手腕

加压单极导联的连接方式导联轴肢体导联导联轴心前区导联正极负极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与

V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处

左手腕+右手腕+左脚踝胸前导联探查电极的位置心前区导联的连接方式心电图导线连接红线---右上肢黄线---左上肢绿线---左下肢黑线---右下肢白线带吸球---胸前区

心电图的形成立体心电向量环的第一次投影——心电向量图形立体心电向量环的第二次投影——心电图波形立体心电向量环的第一次投影

额面心量环与肢体导联心电图的关系

横面心向量环与胸导联心电图的关系心电轴和钟向转位心电轴钟向转位心电轴

心电轴：心室除极时产生的总QRS综合向量所指的方向。

正常：左下

电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定。正常心电轴与其偏移心电轴判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、计算法：平均心电轴的目测法

振幅法测定心电轴钟向转位

钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动

其他心电图导联（一）监护导联（二）附加导联思考题解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念列举常规心电图十二导联的连接方法第三节正常心电图心电图各波段的组成和命名心电图的测量方法正常心电图的波形特点心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极

心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心室除极心电图各波段的组成和命名请为下列QRS波命名：3、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极结束到心室复极开始6、P-R间期：激动从窦房结传到心室所需的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名走纸速度：25mm/s横线每小格0.04s定准电压：1mv

纵线每小格0.1mv心电图的测量方法心电图的测量方法

工具：两脚规测量项目：各波、段、间期的电压和时间心率的计算电压、时间的测量波幅的测量

波宽的测量

S-T段移位的测量取T-P段为对照基线，QRS波起点为对照点ST段移位时，取J点后0.06－0.08S为测量点J点S-T段移位的测量各段及间期的测量P波起点到Q波起点P-R间期Q波起点到T波终点Q-T间期

心率的计算1、测定邻近2个P-P间隔的时间2、心率整齐时，则：心率＝60/P-P或R-R间期（s）3、心率不齐时：

测5个心动周期的P-P或R-R间距，取平均值代入上述公式4、估算心率：正常心电图的波形特点1、心率和心律：

正常为窦性

频率范围：60—100次/分2、P波：⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距＜0.04s

Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ5～Ⅴ6导联——直立aVR导联——倒置⑵：一般＜0.11s，多在0.06-0.10s之间⑶：＜0.25mv正常心电图的波形特点窦性P波时间电压3、P-R间期

时间：0.12-0.20s正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点

4、QRS波Q波：

主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4时间：小于0.04S

坏死性Q波（异常Q波、病理性Q波）心梗的典型体征正常心电图的波形特点

4、QRS波主波形态：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6导联主波向上

Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐渐增高，S波逐渐变浅时间：0.06-0.10s之间，＜0.11s：电压正常心电图的波形特点6、ST段：正常：位于基线上，可有轻度偏移S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv（除胸导联可抬高不超过0.3mv外）7、T波：

⑴.形状：

⑵.方向：多与QRS波群的主波方向一致⑶.时间：0.05-0.25s振幅：大于同导联R波的1/10

正常心电图的波形特点

T波形状正常心电图的波形特点8、U波：时间：0.16-0.25s电压：＜0.05mv方向：与T波一致9、Q-T间期：

时间：0.32-0.44s思考题：1.解释下列概念：QRS波、ST段、Q－T间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、二尖瓣型P波QRS波的命名原则P波、P-R间期和QRS波的正常值第四节异常心电图目的要求:房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征正确解释二尖瓣型P波、肺型P波、窦性心律、代偿间歇(完全性和不完全性)、多源性室性期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合征等正确阅读并识别上述异常心电图心房、心室肥大心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大左心房肥大心电图特点：

双峰型P波，峰距≥0.04s，P波时间>0.11s，电压正常，以在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”左心房肥大右心房肥大

P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病心电图特点：右心房肥大双心房肥大心电图特点：异常高大，又增宽呈双峰型的P波常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病双心房肥大（一）左室高电压的表现1、RV5>2.5mV或RV5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）２、ＲaVL>1.2mV或ＲaVF>2.0mV3、ＲＩ>1.5mV或RＩ+SⅡ>2.5mV左心室肥大（二）QRS总时间>0.10s（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30°（四）ST-T改变心电图特点：左心室肥大左心室肥大右心室肥大（一）右心室高电压的表现1、RV1>1.0mV或RV1+SV5>1.2mV2、V1导联R/S≥13、aVR导联R/S>1或R>0.5mV心电图特点：心电图特点：右心室肥大（二）QRS时限多正常，VATV1＞0.03s（三）额面平均电轴≥90°（重症可>110°）（四）ST-T改变右心室肥大及心肌劳损双心室肥大大致正常的心电图一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形同时表现为双侧心室肥大心电图特点：双侧心室肥大心肌缺血心肌血供下降心肌除极和复极影响ST段改变心电图表现T波改变T波改变T波高大直立——心内膜下心肌缺血T波改变T波倒置——心外膜下心肌缺血冠状T波T波低平或双向——

双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血T波改变ST段改变

ST段移位心内膜下心肌缺血——ST段下移≥0.05mv心外膜下心肌缺血——ST段抬高＞0.1-0.3mv

水平型或下斜型下移弓背向上型缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型心肌梗死基本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死型Q波可逆不可逆心肌梗死的图形演变早期（超急性期或梗塞前期）急性期充分发展期（也称近期）陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗死心电图演变规律示意图心肌梗塞的定位诊断下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）以“异常Q波”出现的导联为定位标准

V1、V2、V3导联----前壁、前间壁V1-V6导联----广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联----下壁心梗心律失常心脏的传导体系分类（一）激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速扑动与颤动被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律

激动传导异常分类（二）传导障碍：窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞异常传导途径：预激综合症窦性心律失常正常窦性心律①P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立、avR导联倒置②频率60～100次/min③同一导联P-P间隔之差小于0.12s凡具备①、②条可确定为窦性心律特点：正常窦性心律窦性心动过速频率：成人>100次/min1岁以内>150次/min1－6岁>120次/min2.其他波形值在正常范围内特点：窦性心动过速常见于：生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、浓茶及咖啡病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝甘油等药物后窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓特点：频率：＜60次/min2.其他波形值在正常范围内常见于：窦性心动过缓生理：运动员、老人或睡眠情况下病理：颅内压增高、病态窦房结综合症、青光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用β－受体阻滞剂特点：同一导联P-P间隔之差>0.12s2.其他波形值在正常范围内窦性心律不齐窦性心律不齐常见于：生理：青少年、自主神经功能失调、更年期综合症病理：器质性心脏病、洋地黄中毒窦性心动过缓及窦性心律不齐快速心律失常期前收缩房性期前收缩提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差异2.P-R间期≥0.12s期前P波后的QRS波群通常正常4.房性早搏后多有一不完全性代偿间歇房性早搏伴室内差异性传导期前收缩房室交界性期前收缩提前出现的QRS波群QRS波前、后可见P-波

完全性代偿间歇房室交界性早搏呈三联心律室性期前收缩期前收缩1.提前出现QRS波群，呈宽大畸形、时间为>0.12s，其前无P波2.T波方向与QRS波的主波方向相反3.室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺4.“二联律、三联律”室性早搏期前收缩临床意义生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性频发的（每分钟>8次），多源性的期前收缩常为病理性表现阵发性心动过速当异位起搏点的自律性增高或形成折返激动，连续发生快速的激动三次或三次以上根据冲动发生部位不同分为室上性（房性、交界性）与室性①突然发作，突然停止②发作时心率一般在160～220次/min③心律大多规则发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小时，但也有少数病人持续数天阵发性心动过速特点：阵发性室上性心动过速以早搏形式出现连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波，形态为室上性2.频率为160－240次∕分左右3.常有继发性ST、T改变阵发性室上性心动过速1.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大畸形的QRS波2.节律整齐，频率约为150－220次∕分3.有时可见正常节律的窦性P波阵发性室性心动过速

阵发性室性心动过速扑动和颤动是一种较阵发性心动过速频率更快的异位快速心律失常频率常在250－600次/分心房扑动1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致F波，频率240～400次/min

2.QRS波群呈室上性型3.房室传导比例位2:1－4:1，固定或不固定心房扑动（呈2∶1下传）心房颤动1.P波消失、代之以一系列大小、形态、振幅不一的f波2.频率350～600次/min。3.QRS波群形态为室上性型心房颤动心室扑动与颤动基本图形以及等电位线消失心室扑动：QRS-T波被波形一致的大正弦波代替频率：200-250次/分心室颤动：QRS-T波被形态、振幅、时限均不规则的颤动波代替频率：180-500次/分心室扑动心室颤动停搏心室扑动与颤动缓慢心律失常逸搏与逸搏心率在规律的心脏节律中突然延迟出现的单个或连续的心搏1-2个出现时称为逸搏，连续3个获3个以上称为逸搏心率房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞房室传导时间延长、但每个来自心房的激动均可下传至心室P-R间期≥0.21s，每个P波之后有QRS波群I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）房室传导阻滞Ⅱ度房室传导阻滞规律的P-QRS-T节律中出现QRS波脱落，按脱落的特点分为：

Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞莫氏Ⅰ型又称莫氏Ⅰ型P-R间期逐渐延长，直至QRS脱落，脱落后的P-R间期缩短，以后又依次逐渐延长，周而复始出现上述现象II度房室传导阻滞（I型）Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞又称莫氏Ⅱ型P波规则的出现、P-R间期固定不变、突然出现的P波后QRS波群脱漏房室传导比例可为2:1，3:2，4:3，5:4II度房室传导阻滞（II型）Ⅲ度房室传导阻滞P、QRS波规律出现，但两者之间无固定关系心房率大于心室率III度房室传导阻滞预激综合症当室上性激动沿正常途径下传至心室时，该激动同时经附加旁道下传，抢先到达心室使一部分心室肌提前激动心电图的诊断步骤

一般浏览:准电压、走纸速度、导联连接确定主导心律:窦性、异位或者两者兼之判断心脏位置:心电轴、钟向转位分析P波、QRS波及两者关系:形态、时间、电压ST段改变以及改变类型得出结论心电图的临床应用

诊断心律失常

诊断心肌梗死心脏形态学方面的改变:房室肥大、右位心、心肌炎、心肌病等具有参考价值心脏以及冠状动脉的储备功能心脏急症和急救监测

局限性:不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病因诊断MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用227预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用228需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用234术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用236ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好238六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短