建筑经济学 (第十二章)

专业知识与实务第一节建设工程监理概述一、建设监理制产生的背景

P2531988年启动推行，自鲁布革水电站1988年开始试点，5年后逐步推开1997年全面推行，建筑法中以法律形式作出规定二、建设工程监理的概念（二）定义

P253建设工程监理是指具有相应资质的工程监理企业，接受建设单位的委托，承担其项目管理工作，并代表建设单位对承包单位的建设行为进行监督管理的专业化服务活动。工程监理企业是指取得企业法人营业执照，具有监理资质证书的依法从事建设工程监理业务活动的经济组织。第十二章建设工程监理（二）建设工程监理概念特点

P253～P254

1.

建设工程监理的行为主体建设工程监理的行为主体是工程监理企业。不同于政府部门的监管和总包对分包的监管。

2.建设工程监理实施的前提建设单位的委托和授权，以委托监理合同和有关建设工程合同的规定为实施依据。分施工阶段监理和全过程监理等形式【多选题.典型例题】下列属于建设工程合同的是()A.勘察合同B.设计合同C.监理合同D.施工合同E.咨询合同答案：ABD解析：监理合同和咨询合同属于委托合同，不在建设工程合同分类之列。3.建设工程监理的依据包括工程建设文件，有关的法律、法规、规章和标准规范，建设委托监理合同和有关的建设工程合同4.建设工程监理的范围分监理的范围可分为工程范围和监理的建设阶段范围

P254

（1）工程范围：国家重点建设工程大中型公用事业工程：总投资额在3000万元以上的市政等项目成片开发建设的住宅小区工程：建筑面积在5万平米以上利用外国政府或者国际组织贷款、援助资金的工程国家规定必须实行监理的其他工程【单选题.典型例题】下列不属于必须进行监理范围的是()A.国家重点建设工程B.总投资额在2000万元的市政项目C.建筑面积在6万平米的成片开发建设的住宅小区D.利用外国政府或者国际组织贷款、援助资金的工程答案：B（2）阶段范围

P255

可适用于投资决策阶段和实施阶段，目前主要是施工阶二、建设工程监理的理论基础建设项目管理学FIDIC合同条件（一）现阶段建设工程监理的特点

P255在管理理论和方法、业务内容和工作程序上与国外的建设项目管理相同。其特点包括：

1.建设工程监理的服务对象具有单一性

仅为建设单位提供管理服务的项目管理

2.建设工程监理属于强制推行的制度

依靠行政和法律手段在全国范围内推行

3.建设工程监理具有监督功能

受建设单位委托对承建单位进行监督4.市场准入的双重控制企业资质和人员资格双重控制第二节建设工程项目目标控制一、目标控制类型

（一）主动控制1.主动控制是在预先分析各种风险因素及其导致目标因素的可能性和程度的基础上，拟定和采取有针对性的预防性措施，从而减少乃至避免目标偏离。2.主动控制是一种事前控制;3.主动控制是一种前馈控制;4.主动控制通常是一种开环控制;5.实施主动控制可采取的措施：

（1）详细调查并分析研究外部环境条件，以确定影响目标实现和计划实施的各种有利和不利因素，并将这些因素考虑到计划和其他管理职能中。

（2）识别风险，努力将各种影响因素的潜在因素揭示出来，为风险分析和管理提供依据，并在计划实施过程中做好风险管理工作。（3）用科学的方法制定计划。做好可行性分析，并在此基础上力求使计划得到优化。（4）高质量地做好组织工作，使组织与目标和计划高度一致，把目标控制的任务与管理职能落实到适当的机构和人员，做到职权与职责明确，使全体成员能够通力协作，为共同实现目标而努力（5）制定必要的备用方案，以对付可能出现的影响目标或计划实现的情况。（6）计划应有适当的松弛度，即计划应留有余地。（7）沟通信息流通渠道，加强信息收集、整理和研究工作，为预测工程未来发展状况提供全面、及时、可靠的信息。（二）被动控制P257～P2581.

被动控制是指当系统按计划运行时，对计划的实施过程进行跟踪，将系统输出的信息进行加工、整理，并发现问题，找出偏差，通过对产生偏差原因的分析，研究制定解决问题和纠正偏差的措施，然后再反馈给计划实施系统付诸实施，以使偏差得到纠正，工程实施恢复到原来的计划状态，或虽然不能恢复到计划状态，但可以减少偏差的严重程度。被动控制是一种事中控制被动控制是一种事后控制被动控制是一种反馈式控制被动控制是一种闭环控制【单选题.典型例题】下列说法不正确的是（）A.被动控制是一种事中控制B.被动控制是一种事后控制C.被动控制是一种反馈式控制D.被动控制是一种开环控制答案：D解析：被动控制是一种闭环控制;主动控制是一种开环控制2.实施被动控制可采取的措施：（1）应用现代化管理方法和手段跟踪、测试、检查工程实施过程，发现异常情况，及时采取纠偏措施；（2）明确项目管理组织中过程控制人员的职责，发现情况及时采取措施进行处理；（3）建立有效的信息反馈系统，及时反馈偏离计划目标值的情况，以便及时采取措施予以纠正；（三）主动控制与被动控制的关系P2581.在建设工程实施过程中，主动控制和被动控制都是实现工程项目目标所必须采取的控制方式。2.对建设工程目标控制来说，主动控制和被动控制两者缺一不可，应将其紧密结合3.要做到主动与被动控制的结合，关键在于处理好两个问题：（1）扩大信息来源，不仅要从本工程获得实施情况的信息，而且要从外部环境获得有关信息，包括已建同类工程的有关信息。（2）把握好输入环节，即要输入两类纠偏措施，不仅要采取纠正已经发生的偏差的措施，而且要有预防和纠正可能发生的偏差的措施。二、建设工程项目的目标系统

P258～P259

1.

建设工程项目管理的3大目标：投资、进度和质量目标投资(成本)质量(功能)进度(工期)【单选题.典型例题】建设工程项目管理的3大基本目标不包括（）A.投资目标B.进度目标C.安全目标D.质量目标答案：C2.建设工程项目管理的目标系统特征

P259（1）目标可度量、管理效果可验证（2）三个基本目标之间既对立又统一

在确定建设工程项目管理的目标系统时不能片面强调最短工期、最好质量和最低投资，应对投资、进度、质量的对立统一关系进行分析。注意的问题有3个：

掌握客观规律，充分考虑制约因素；

对未来的、可能的收益不宜过于乐观；

将目标规划和计划结合起来。（3）目标系统具有层次性。项目目标在策划、设计、计划过程中均经历由总体到具体、右概念到实施、由粗到细的过程。各个层次的目标必须从上到下的顺序分解、落实到相应的项目管理层次。

三、建设工程目标控制的含义

（一）建设工程投资控制的含义

1.建设工程投资控制的目标

（1）满足进度和质量要求的前提下，力求使工程实际投资不超过计划投资。

（2）表现情况：3种

P260

①

在投资目标分解的各个层次上，实际投资均不超过计划投资——最理想情况，是投资控制追求的最高目标

②在投资目标分解的较低层次上，实际投资在大多数情况下不超过计划投资，因而在投资目标分解的较高层次上，实际总投资不超过计划总投资

③

实际总投资未超过计划总投资，在投资目标分解的各个层次上，都出现实际投资超过计划投资的情况，但在大多数情况下实际投资未超过计划投资。2.系统控制

系统控制的思想是实现三大目标控制的统一，使整个目标系统优化。3.全过程控制

（1）投资控制的全过程是建设工程实施的全过程，也就是工程建设的全过程。

（2）建设工程的实施阶段包括设计阶段(含设计准备)、招标阶段、施工阶段以及竣工验收和保修阶段。

（3）投资控制主要集中在设计阶段(含设计准备)、招标阶段、施工阶段等3个阶段；

（4）设计阶段对投资的影响程度高达85%，而施工阶段对投资的影响程度仅为10%

（5）在明确全过程控制的前提下，越早进行控制，投资控制的效果越好，节约投资的可能性越大4.全方位控制

（1）两种含义：①是对按工程内容分解的各项投资进行控制;②是对按总投资构成内容分解的各项费用进行控制。

（2）注意的问题：3个

P2615.进度控制的特殊问题

组织协调对进度控制的作用最为突出且最为直接，有时甚至能取得常规控制措施难以达到的效果。（二）建设工程进度控制的含义

P2611.建设工程进度控制的目标

在满足投资和质量要求的前提下，力求使工程实际工期不超过计划工期。2.系统控制

进度控制的系统控制思想与投资控制基本相同。但其具体内容和表现有所不同。在采取进度控制措施时，应尽量避免对投资目标和质量目标产生不利影响。3.全过程控制主要考虑的几个方面：（1）编制贯穿整个工程建设工程的进度计划

（2）编制进度计划时应充分考虑各阶段工作之间的合理搭接

（3）对进度计划中的关键工作进行重点跟踪控制

4.

全方位控制注意点：①对整个建设工程所有工程内容的进度都要进行控制，除主体单项工程、单位工程之外，还包括区内道路、绿化、配套工程等进度。②对整个建设工程所有的工作内容进度都要进行进度控制。注意到：全方位控制与全过程控制的区别：

在全过程控制分析中，对这些工作内容侧重从各阶段工作关系和总进度计划编制的角度进行阐述，而在全方位控制分析中，则应侧重从这些工作本身的进度控制进行阐述。③

对影响进度的各种因素都要进行控制④主要各方面工作进度对施工进度的影响。5.进度控制的特殊问题为了有效进行进度控制，必须做好与有关单位的组织协调工作。（三）建设税工程质量控制的含义

1.建设工程质量控制的目标

（1）在满足投资和进度要求下，实现工程预定质量目标

（2）包括共性和个性

P263

①共性：建设工程质量首先必须符合国家现行的关于工程质量的法律、法规、技术标准和规范等规定。

②个性：具体的工程合同加以约定。

2.系统控制

（1）避免不断提高质量目标的倾向

（2）确保基本质量目标的实现

（3）尽可能发挥质量控制对投资目标和进度目标的积极作用3.全过程控制

P264各阶段的侧重点不同：

（1）设计阶段：解决“做什么”和”如何做”的问题，使建设工程总体质量目标具体化。

（2）施工阶段：解决”如何做”的问题转化为实体。

（3）竣工验收阶段：解决工程实际质量是否符合预定质量问题。

（4）保修阶段：主要解决已发现的质量缺陷问题。

4.全方位控制

（1）对建设工程所有工程内容的质量进行控制；

（2）对建设工程质量目标的所有内容进行控制；

（3）对影响建设工程质量目标的所有因素进行控制；

5.质量控制的特殊问题

（1）对建设工程质量实行三重控制

P263

①实施者自身的质量控制；②政府对工程质量的监督；③监理单位的质量控制；

（2）工程质量事故处理

P263

工程质量事故在建设工程实施过程中具有多发性特点。

在实施监理过程中，减少一般性工程质量事故，杜绝工程质量重大事故，是最基本的要求。四、建设工程项目目标控制的任务和措施设计阶段和施工阶段目标控制持续的时间最长，控制任务的内容也越多，是建设工程目标全过程控制中最重要的两个阶段（一）建设工程设计阶段和施工阶段的特点P2661.设计阶段的特点（1）设计工作表现为创造性的脑力劳动（2）设计阶段是决定建设工程价值和使用价值的主要阶段（3）设计阶段是影响建设工程投资的关键阶段（4）设计工作需进行多方面的反复协调（5）设计质量对建设工程总体质量有决定性影响

2.施工阶段的特点P267（1）施工阶段是以执行计划为主的阶段（2）施工阶段是实现建设工程价值和使用价值的主要手段（3）实施阶段是资金投入量最大的阶段（4）施工阶段需要协调的内容多（5）施工质量对建设工程总体质量起保证作用另外两个特点：（1）持续时间长、风险因素多；（2）合同关系复杂、合同争议多；（二）建设工程目标控制的任务

1.设计阶段（1）投资控制任务在设计阶段，监理单位投资控制的主要任务是通过收集类似建设工程投资数据和资料，协助业主制订建设工程投资目标规划;开展技术经济分析等活动，协调和配合设计单位力求使设计投资合理化；审核概预算，提出改进意见，优化设计，最终满足业主对建设工程投资的经济性要求。（2）进度控制任务在设计阶段，监理单位进度控制的主要任务是根据建设工程总工期的要求，协助业主确定合理的设计工期要求；根据设计的阶段性输出，由粗到细制订建设工程总进度计划，为建设工程进度控制提供前提和依据；协调各设计单位一体化开展设计工作，力求使设计能按进度计划要求进行；按合同要求及时、准确、完整地提供设计所需要的基础资料和数据;与外部有关部门协调相关事宜，保障设计工作顺利进行。（3）质量控制任务在设计阶段，监理单位质量控制的主要任务是了解业主建设需求，协助业主制订建设工程质量目标规划;根据合同要求及时、准确、完善地提供设计工作所需的基础数据和资料；配合设计单位优化设计，并最终确认设计符合有关法规要求，符合技术、经济、财务、环境条件要求，满足业主对建设工程的功能和使用要求。2.施工招标阶段（1）协助业主编制施工招标文件；（2）协助业主编制标底；（3）做好投标资格预审工作；（4）组织开标、评标、定标工作；

3.施工阶段（1）投资控制的任务施工阶段建设工程投资控制的主要任务是通过工程付款控制、工程变更费用控制、预防并处理好费用索赔、挖掘节约投资潜力来努力实现实际发生的费用不超过计划投资。（2）进度控制的任务施工阶段建设进度控制的主要任务是：通过完善建设工程控制性进度计划、审查施工单位施工进度计划、做好各项动态控制工作、协调各单位关系、预防并处理好工期索赔，以求实际施工进度达到计划施工进度要求。（3）质量控制的任务施工阶段建设工程质量控制的主要任务是通过对施工投入、施工和安装工程、产出品进行全过程控制，以及对参加施工的单位和人员的资质、材料和设备、施工机械和机具、施工方案和方法、施工环境实施全面控制，以期按标准达到预定的施工质量目标。（三）建设工程目标控制的措施P270

包括组织措施、技术措施、经济措施、合同措施四个方面

1.组织措施是目标控制的组织管理方面采取的措施，如落实目标控制的组织机构和人员，明确各级目标控制人员的任务和职能分工、权利和责任、改善目标控制的工作流程等。组织措施是其他各种措施的前提和保障。

2.技术措施不仅对解决建设工程实施过程中的技术问题是不可缺少的，而且对纠正目标偏差有相当重要的作用。包括技术方法和及其技术经济分析等3.经济措施是最易被接受和采用的，不仅是审核工程量及相应的付款和结算报告，还需从一些全局性、总体性的问题上考虑。

4.合同措施除拟定合同条款、参加合同谈判、处理合同执行过程中的问题、防止和处理索赔等措施外，还要协助业主确定对目标控制有利的建设工程组织管理模式和合同结构，分析不同合同之间的相互联系和影响，对每一个合同做总体和具体分析等。【单选题.典型例题】审核工程量及相应的付款和结算报告，属于建设工程目标控制中的（）措施。A.组织措施B.技术措施C.经济措施D.合同措施答案：C第三节建设工程合同管理和信息管理一、委托合同的特征P271

1.

委托合同的标的是劳务；

2.

委托合同是诺成、非要式合同；

3.

委托合同是双务合同；

4.

委托合同是有偿的、也可以是无偿的；【单选题.典型例题】下列关于委托合同的特征说法不正确的是（）A.委托合同的标的是劳务B.委托合同是诺成、要式合同C.委托合同是双务合同D.委托合同是有偿的、也可以是无偿的答案：B解析：委托合同是不要式合同二、建设委托监理合同应具备的条款结构

P271监理合同是委托任务履行过程中当事人双方的行为准则，因此内容应全面、用词需谨慎

合同条款的组成结构包括：（11条）

（1）合同内所涉及的词语定义和遵循的法规

（2）监理人的任务

（3）委托人的任务

（4）监理人的权利

（5）委托人的权利

（6）监理人的责任（7）委托人的责任（8）合同生效、变更与终止

（9）监理报酬（10）其他（11）争议的解决三、委托监理合同双方的权利和义务（一）委托人的权利（1）委托人有选定工程总承包人，以及与其订立合同的权利（2）委托人有对工程规模、设计标准、规划设计、生产工艺设计和设计使用功能要求的认定权，以及对工程设计变更的审批权（3）监理人换掉总监理工程师需事先经委托人同意（4）委托人有权要求监理人提供监理月报及监理业务范围内的专项报告（5）当委托人发现监理人员不按监理合同履行监理职责，或与承包人串通给委托人或工程造成损失的，委托人有权要求监理人更换监理人员，直到解除合同并要求监理人承担相应的赔偿责任或连带赔偿责任。（二）委托人的义务（1）委托人在监理人开展监理业务之前应向监理支付预付款（2）委托人应当负责工程建设的所有外部关系的协调，为监理工作提供外部条件，如将部分或全部协调工作委托监理人承担，则应在专用条款中明确委托的工作和相应的报酬（3）委托人应当在双方约定的时间内免费向监理人提供与工程有关的为监理工作所需要的工程资料（4）委托人应当在专用条款约定的时间内，就监理人书面提交并要求做出决定的一切事宜做出书面决定（5）委托人应当授权一名熟悉工程情况、能在规定时间内做出决定的常驻代表，负责与监理人联系，委托人更换常驻代表，要提前通知监理人

（6）委托人应当授予监理人的监理权利，以及监理人主要成员的职能分工、监理权限，及时书面通知已选定的合同承包人，并在与第三人签订的合同中予以明确（7）委托人应当在不影响监理人开展监理工作的时间内提供相应资料：包括与本工程合同有关的原材料、构配件、配合单位的名录;提供与本工程有关的协作单位、配合单位名录。（8）委托人应免费向监理人提供办公用房、通信设备、监理人员工地住房及合同专用条件约定的设备。（9）根据情况需要或双方约定，由委托人免费向监理方提供其他人员，应在监理合同专用条件中予以明确（三）监理人的权利（1）选择工程总承包人的建议权（2）选择工程分包人的认可权（3）对工程建设有关事项包括工程规模、设计标准、规划设计、生产工艺设计和使用功能要求，向委托人的建议权。（4）对工程设计中的技术问题，按照安全和优化的原则，向设计人提出建议;如果提出的建议可能会提高工程造价或延长工期，应当事先得到委托人的同意。（5）审批工程施工组织设计和技术方案，按照保质量、保工期和降低成本的原则，向承包人提出建议，并向委托人提出书面报告。、（6）主持工程建设有关协作单位的组织协调，要协调事项应当事先向委托人报告。

（7）征得委托人同意，监理人有权发布开工令、停工令、复工令，但应当事先向委托人报告。如在紧急情况下未能事先报告，则应在24小时内向委托人做出书面报告。（8）工程上使用的材料和施工质量的检验权。（9）工程施工进度的检查、监督权，以及工程实际竣工日期提前或超过工程施工合同规定的竣工期限的签认权。（10）在工程施工合同约定的工程价格范围内，工程款支付的审核和签认权，以及工程结算的复核确认权与否决权。未经总监签字确认，委托人不支付工程款。监理人在委托人授权下可对可同合同规定的承包人义务提出变更。在委托的工程范围内，委托人或承包人对对方的任何意见和要求，均必须首先向监理机构提出，由监理机构研究处理意见，再同双方协商确定。（四）监理人的义务（1）监理人按合同约定派出监理机构及监理人员（2）监理人在履行本合同的义务期间，应认真勤奋地工作，委托人提供与其水平相适用的咨询意见，公正维护各方面的合法利益。（3）监理人使用委托人提供的设施和物品属委托人的财产。在监理工作完成或中止后，应将其设施和剩余的物品按合同约定的时间和方式移交委托人（4）在合同期内和合同终止后，未征得有关方同意，不得泄露与本工程、本合同义务有关的保密资料。（五）委托监理合同双方的责任

1.监理人的责任（1）监理人的责任期即委托监理合同有效期;（2）监理人在责任期内，应当履行约定的义务;（3）监理人对承包人违反合同规定的质量和要求完工时限，不承担责任;（4）监理人向委托人提出赔偿要求不能成立时，监理人应当赔偿由于该赔偿所导致委托人的各种费用支出。

2.委托人责任（1）委托人应当履行委托监理合同约定的义务，如有违反则应当承担违约责任，赔偿给监理人造成的经济损失;（2）监理人处理委托业务时，非因监理人原因受到损失的，可向委托人要求补偿损失;（3）委托人如果向监理人提出赔偿的要求不能成立，则应当补偿由于该索赔所导致监理人的各种费用支出。四、监理信息及其分类（一）监理信息P274特点有：（1）来源广、信息量大（2）动态性强（3）形式多样（二）监理信息的分类1.按建设监理控制目标划分（1）投资控制信息是指与投资控制有关的各种信息。投资标准方面有工程造价、物价指数、工程量计算规则等;工程项目计划投资方面的有工程项目投资估算、设计概算、合同价等;工程项目进行中产生的实际投资信息有施工阶段的支付账单、工程变更费用、运杂费、违约金、工程索赔费用等。

（2）质量控制信息是指质量控制有关的信息。有关法规标准信息有国家质量标准、质量法规、质量管理体系、工程项目建设标准等。计划工程质量有关的信息有工程项目的合同标准、材料设备的合同质量、质量控制的工作措施等。项目进展中产生的质量信息有工程质量检查、验收记录材料的质量抽样检查、设备的质量检验等。还有工程参与方的资质及特殊工种人员资质等。（3）进度控制信息是指进度控制有关的信息。与工程计划进度有关的信息有工程项目进度计划、进度控制制度等。在项目进展中产生的进度信息有进度记录、工程款支付情况、环境气候条件、项目参与人员、物资设备情况。另外，还有上述信息在加工后产生的信息，如工程实际进度控制的风险分析、进度目标分解信息、实际进度与计划进度对比分析、实际进度与合同进度对比分析、实际进度统计分析、进度变化预测信息等。（4）安全生产控制信息是指与安全生产控制有关的信息。法律法规方面有国家法律、法规、条例等;制度措施有安全生产管理体系、安全生产保证措施等;项目进展中产生的信息有安全生产检查、巡视记录、安全隐患记录等;另外，还有文明施工及环境保护有关信息。（5）合同管理信息，如国家法律、法规;勘察设计合同、工程建设承包合同、分包合同、监理合同、物资供应合同、运输合同等;工程变更、工程索赔、违约事项等。

2.按照建设工程不同阶段分类（1）项目建设前期的信息。包括可行性研究报告、设计任务书、勘察文件、设计文件、招投标文件等方面的信息。（2）工程施工过程中的信息。由于建筑工程具有施工周期长、参与单位多的特点，所以施工过程中的信息量最大。包括来自业主方面的、监理方面的、施工方方面的、其他部门的信息。（3）工程竣工阶段的信息。在工程竣工阶段，需要大量的竣工验收资料，这些信息一部分是在整个施工过程中长期积累形成的，一部分是在竣工验收期间积累的资料整理分析而形成的。

3.其他的一些分类方法P275（1）按照信息范围的不同，把建设监理信息分为精细的信息和摘要的信息两类（2）按照信息时间的不同，把建设监理信息分为历史性的信息和预测性的信息两类（3）按照监理阶段的不同，把间色和监理信息分为计划的、作业的、核算的及报告的信息（4）按照对信息的期待性不同，把建设监理信息分为预知的和突发的信息两类（5）按照信息的性质不同，把建设监理信息划分为生产信息、技术信息、经济信息和资源信息。（6）按照信息的稳定程度不同，划分为固定信息和流动信息两类。五、监理管理信息系统简介监理信息系统一般由投资控制子系统、进度控制子系统、质量控制子系统、安全生产管理子系统、合同管理子系统、文档管理子系统及组织协调子系统构成。功能如下：（一）投资控制子系统P276投资控制子系统应包括项目投资概算、预算、标的、合同价、结算、决算以及成本控制。投资控制子系统的功能应该有：（1）项目概算、预算、标底的编制和调整（2）项目概算、预算的对比分析（3）标底与概算、预算的对比分析（4）合同价与概算、预算、标底的对比分析（5）实际投资与概算、预算、合同价的动态比较

（6）项目决算与概算、预算、合同价的动态比较（7）项目投资变化趋势预测（8）项目投资的各项数据查询（9）提供各项投资报表（二）进度控制子系统进度控制子系统的功能主要包括：（1）原始数据的录入、修改、查询（2）网络计划编制与调整（3）工程实际进度的统计分析（4）实际进度与计划进度的动态比较（5）工程进度变化趋势的预测分析（6）工程进度各类数据查询（7）提供各种工程进度报表（8）绘制网络图和横道图（9）各种工程进度报表（三）质量控制子系统（1）设计质量控制相关文件（2）施工质量控制相关文件（3）材料质量控制相关文件（4）设备质量控制相关资料（5）工程事故的处理资料（6）质量监理活动档案资料

（四）安全生产管理子系统（1）安全生产管理法律、法规（2）安全生产保证措施（3）安全生产检查及隐患记录（4）文明施工、环保相关资料（5）安全事故的处理资料（6）安全教育、培训有关资料（五）合同管理子系统（1）合同结构模式的提供和选用（2）合同文件、资料登录、修改、删除、查询和统计（3）合同执行情况的跟踪及处理过程和费用（4）为投资控制、进度控制、质量控制、安全控制提供有关数据（5）涉及合同的外汇结算（6）国家有关法律、法规、通用合同文本的查询

（六）文档管理子系统（1）公文的编辑、处理（2）公文的登录、查询与统计（3）文件排版、打印（4）有关标准、决定、指示、通告、通知、会议纪要等存档、查询（5）来往信件、前期文件处理（七）组织协调子系统（1）工程建设相关单位查询（2）协调记录【多选题.典型例题】在监理管理信息系统中，下列不属于质量控制子系统的有（）A.文明施工、环保相关资料B.施工质量控制相关文件C.公文的登录、查询与统计D.设计质量控制相关文件E.工程事故的处理资料答案：ACE解析：文明施工、环保相关资料属安全生产管理子系统;公文的登录、查询与统计属文档管理子系统;工程事故的处理资料属于安全生产管理子系统。第四节建设工程监理组织一、建设工程监理委托模式（一）平行承发包模式条件下的监理委托模式P277

1.业主委托一家监理单位实行监理。此模式要求被委托的监理单位要具有较强的合同管理和组织协调能力。

2.业主委托多家监理单位实行监理缺点是缺少一个对建设工程进行总体规划与协调控制的监理单位（二）设计或施工总分包模式条件下的监理委托模式设计或施工总分包模式，业主可以委托一家监理单位进行实施阶段全过程监理，也可以分别按照设计阶段和施工阶段委托监理单位。前者的优点是监理单位可以全面系统地统筹考虑设计阶段和施工阶段的工程投资、进度和质量控制，合理进行总体规划协调，更可使监理工程师掌握设计思路与设计意图，有利于施工阶段监理工作的开展。且监理在此种模式下必须做好对分包单位资质的审查和确认工作。（三）项目总承包模式条件下的监理委托模式一般委托一家监理，需具备较全面的知识，重点做好合同管理工作（四）项目总承包管理模式条件下的监理委托模式委托一家，可明确责任，便于对总承包管理合同和分包活动进行管理。二、建设工程监理实施原则和程序（一）建设工程监理实施原则P278

1.公正、独立、自主的原则

2.权责一致的原则

3.总监负责制原则（1）总监是工程监理的责任主体（2）总监是工程监理的权利主体

4.严格监理、热情服务的原则

5.综合效益的原则

（二）建设工程监理实施程序

1.确定项目总监，成立项目监理机构

2.编制建设工程监理规划

3.制定各专业监理实施细则

4.规范化地开展监理工作体现在：工作的时序性;职责分工的严密性;工作目标的确定型

5.参与验收，签署建设工程监理意见

6.向业主提交建设工程监理档案资料

7.监理工作总结三、建设项目监理机构。

（一）建立项目监理机构的步骤：4个

1.建设项目监理机构目标

2.确定监理工作内容

3.项目监理机构的组织结构设计

（1）选择组织结构形式

（2）合理确定管理层次与管理跨度

（3）划分项目监理机构部门

（4）制定岗位职责及考核标准

（5）选派监理人员

4.制订工作流程和信息流程（二）项目监理机构的组织形式

1.直线制组织形式P281项目监理机构中任何一个下级至接受唯一上级的命令。各级部门主管人员对所属部门的问题负责，项目监理机构中不再设职能部门。（1）优点：组织结构简单、权利集中、命令统一、职责分明、决策迅速、隶属关系明确（2）缺点：实行没有职能部门的个人管理，要求总监成为全能人物（3）适用：适用于能划分为若干相对独立的子项目的大、中型建设工程总监负责整个工程的规划、组织和指导，并负责整个工程范围内各方面的指挥、协调工作。2.职能制监理组织形式P281能制监理组织形式，是在监理机构内设立一些职能部门，把相应的监理职责和权力交给职能部门，各职能部门在本职能范围内有权直接指挥下级。（1）优点：加强了项目监理目标控制的职能化分工，能够发挥职能机构的专业管理作用（2）缺点：下级人员多头领导，如上级指令矛盾，下级将无所适从。（3）适用：此种组织形式一般适用于大、中型建设工程。

3.直线职能制监理组织形式P281职能制监理组织形式吸收了直线制监理组织形式和职能制监理组织形式的优点而形成的一种组织形式。（1）优点：直线制组织实行直线领导、统一指挥、职责清楚的优点，又保持了职能制组织目标管理专业化的优点（2）缺点：职能部门与指挥部门易产生矛盾，信息传递路线长，不利于互通情报。

4.矩阵制监理组织形式矩阵制监理组织形式是由纵横两套管理系统组成的矩阵型组织任务、内容、期限及工程的类别、规模、技术复杂程度等因素综合考虑，以满足监理目标控制的要求。（1）优点：加强了各职能部门的横向联系（2）缺点：纵横向联系工作量大，处理不当会造成扯皮现象，产生矛盾

【单选题.典型例题】纵横两套管理系统组成的监理组织形式为（）

A.直线制B.职能制

C.直线职能制D.矩阵制答案：D三、项目监理机构的人员配备及职责分工

1.项目监理机构的人员配备（1）项目监理机构的人员结构项目监理机构具有合理的人员结构，包括以下两方面内容①合理的专业结构P281②合理的技术职务、职称结构。决策设计阶段：高、中级人数占绝大多数；施工阶段：初级人员较多。

（2）项目监理机构监理人员数量的确定P282

①影响项目监理机构人员数量的主要因素：4个程建设强度。工程建设强度=投资/工期建设工程复杂程度监理单位的业务水平项目监理机构的组织结构和任务职能分工

②项目监理机构人员数量的确定方法2.项目监理机构各类人员的基本职责

按照《建设工程监理规范》的规定，项目总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师和监理员分别履行的职责包括：

（一）总监理工程师职责：

(1)确定项目监理机构人员的分工和岗位职责；

(2)主持编写项目监理规划、审批项目监理实施细则，并负责管理项目监理机构的日常工作；

(3)审查分包单位的资质，并提出审查意见；

(4)检查和监督监理人员的工作，根据工程项目的进展情况可进行监理人员调配，对不称职的监理人员应调换其工作；

(5)主持监理工作会议，签发项目监理机构的文件和指令；

(6)审定承包单位提交的开工报告、施工组织设计、技术方案、进度计划；

(7)审核签署承包单位的申请、支付证书和竣工结算；

(8)审查和处理工程变更；

(9)主持或参与工程质量事故的调查；

(10)调解建设单位与承包单位的合同争议、处理索赔、审批工程延期；

(11)组织编写并签发监理月报、监理工作阶段报告、专题报告和项目监理工作总结；

(12)审核签认分部工程和单位工程的质量检验评定资料，审查承包单位的竣工申请，组织监理人员对待验收的工程项目进行质量检查，参与工程项目的竣工验收；

(13)主持整理工程项目的监理资料。（二）总监理工程师不得将下列工作委托总监理工程师代表：

(1)

主持编写项目监理规划、审批项目监理实施细则；

(2)

签发工程开工/复工报审表、工程暂停令、工程款支付证书、工程竣工报验单；工程开工/复工报审表应符合附录A1表的格式；工程暂停令应符合附录B2表的格式；工程款支付证书应符合附录B3表的格式；工程竣工报验单应符合附录A10表的格式。

(3)

审核签认竣工结算；

(4)

调解建设单位与承包单位的合同争议、处理索赔、审批工程延期;

(5)

根据工程项目的进展情况进行监理人员的调配，调换不称职的监理人员。【多选题.典型例题】下列属于总监理工程师不得委托总监理工程师代表的职责的有（）

A.主持编写项目监理规划、审批项目监理实施细则

B.审查分包单位的资质，并提出审查意见

C.签发工程开工/复工报审表、工程暂停令、工程款支付证书、工程竣工报验单

D.审核签认竣工结算

E.主持或参与工程质量事故的调查答案：BE解析：注意总监职责和不得委托总代的职责区分（三）总监理工程师代表职责：

(1)负责总监理工程师指定或交办的监理工作；

(2)按总监理工程师的授权，行使总监理工程师的部份职责和权力；（四）专业监理工程师职责：

(1)负责编制本专业的监理实施细则；

(2)负责本专业监理工作的具体实施；

(3)组织、指导、检查和监督本专业监理员的工作，当人员需要调整时，向总监理工程师提出建议；

(4)审查承包单位提交的涉及本专业的计划、方案、申请、变更，并向总监理工程师提出报告；

(5)负责本专业分项工程验收及隐蔽工程验收；

(6)定期向总监理工程师提交本专业监理工作实施情况报告，对重大问题及时向总监理工程师汇报和请示；

(7)根据本专业监理工作实施情况做好监理日记；

(8)负责本专业监理资料的收集、汇总及整理，参与编写监理月报；

(9)核查进场材料、设备、构配件的原始凭证、检测报告等质量证明文件及其质量情况，根据实际情况认为有必要时对进场材料、设备、构配件进行平行检验，合格时予以签认；

(10)负责本专业的工程计量工作，审核工程计量的数据和原始凭证；（五）监理员职责：

(1)在专业监理工程师的指导下开展现场监理工作；

(2)检查承包单位投入工程项目的人力、材料、主要设备及其使用、运行状况，并做好检查记录；

(3)复核或从施工现场直接获取工程计量的有关数据并签署原始凭证；

(4)按设计图及有关标准，对承包单位的工艺过程或施工工序进行检查和记录，对加工制作及工序施工质量检查结果进行记录；

(5)担任旁站工作，发现问题及时指出并向专业监理工程师报告；

(6)做好监理日记和有关的监理记录。感谢您的关注MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用148预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用149需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用155术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用157ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好159六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；