广中医神经内科课件脊髓疾病

脊髓疾病林国华cmlin-801@163.com）第一节概述脊髓解剖（P20）外部结构脊髓是中枢神经系统组成部分之一，是脑干向下延伸的部分，其上端在枕骨大孔与延髓处相连，下端形成至第一腰椎下缘形成脊髓圆锥。占据椎管上2／3，全长约42－45cm。脑干由延髓脑桥中脑组成31对脊神经、31个神经节

31对脊神经：颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对；

与此相对应，脊髓也分为31个神经节段。每个神经节都有两对神经根－－前根和后根。神经节段位置与相应脊椎关系脊髓各节段位置比相应脊椎为高：

颈髓节段较颈椎高1节椎骨

上、中段胸髓节段较相应胸椎高2节椎骨

下胸髓则高3节椎骨

腰髓相当于第10－12胸椎水平

骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平。两个膨大脊髓呈微圆柱形，有两个膨大部分：

颈膨大－－相当于C5～T2水平，由此发出支配上肢神经根，

腰膨大－－相当于L1～S2水平，由此发出支配下肢的神经根。圆椎、终丝腰膨大以下逐渐细削，即为脊髓圆锥。圆锥尖端伸出终丝，终止于第1尾椎的骨膜。六个沟裂前正中裂后正中沟前外侧沟－－脊神经前根（离开）后外侧沟－－脊神经后根（进入）三层被膜脊髓由三层结缔组织的被膜包裹。硬膜外腔－－静脉丛与脂肪组织硬脊膜－－最外层硬膜下腔－－无特殊结构蛛网膜－－中层

蛛网膜下腔－－与脑内蛛网膜下腔相通其间充满脑脊液软脊膜－－最内层，紧贴脊髓表面脊髓的被膜与血供内部结构

脊髓由白质和灰质组成。

灰质主要由神经细胞核团和一部分胶质细胞组成，呈蝴蝶形或“H”形排列在脊髓的中央，其中心有中央管；白质主要由上下行传导束及大量的胶质细胞组成，包绕于灰质的外周。中央管中间带前角（前柱）前索后角（后柱）后索侧角（侧柱）外侧索白质前连合网状结构脊髓内部结构中央灰质灰质后连合灰质前连合灰质H形灰质中间的横杆称为灰质连合，两旁的灰质分为前角和后角，C8—L2及S2—4还有侧角。

前角含有前角细胞，属下运动神经元，它发出的神经纤维组成前根，支配各有关肌肉；

后角内含有后角细胞，为痛、温及部分触觉的第二级神经元，接受来自脊神经节发出的节后纤维的神经冲动。侧角

C8～L2侧角内主要是交感神经细胞，发出的纤维经前根、交感神经径路支配和调节内脏、腺体功能，C8～T1侧角发出的交感纤维，一部分沿颈内动脉壁进入颅内，支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺。S2～4侧角为脊髓的副交感中枢，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺。白质

白质分为前索、侧索和后索三部分。主要由上行（感觉）和下行（运动）传导束组成。

前索位于前角及前根的内侧，

侧索位于前后角之间，

后索位于后正中沟与后角、后根之间。1、薄束T5以下楔束T4以上

传导意识性本体感觉2、脊髓小脑前束脊髓小脑后束传导非意识性本体感觉3、脊髓丘脑侧束——传导痛温觉脊髓丘脑前束——传导粗触觉，压觉上行纤维束本体觉：运动、振动、位置传导束上行传导束（感觉传导束）主要有：脊髓丘脑束－－传导对侧躯体痛、温觉和粗略触觉至大脑皮质；（其纤维按躯体定位排列，由内向外依次为：颈、胸、腰、骶）脊髓小脑前后束－－传导本体感觉至小脑；薄束－－传导同侧下半身的深感觉和精细触觉楔束－－传导同侧上半身的深感觉和精细触觉下行纤维束1、皮质脊髓束2、红核脊髓束3、前庭脊髓束4、顶盖脊髓束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束锥体束头颈反射、视听反射传导束下行传导束（运动传导束）主要有：皮质脊髓束（锥体束）－－传递对侧大脑皮质的运动冲动至同侧前角细胞，支配随意运动；红核脊髓束、顶盖脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束等；脊髓反射1、牵张反射（包括深反射和肌张力反射）肌肉、肌腱脊神经后根α-运动神经元脊神经前根肌肉收缩深反射（腱反射）：2、屈曲反射皮肤脊神经后根后角中间神经元α-运动神经元肌肉收缩脊神经前根脊髓的功能一、上、下行传导通路的中继站。二、反射中枢（脊髓反射）：躯体反射－骨骼肌的反射；（牵张反射、屈曲反射、浅反射）内脏反射－躯体内脏反射、内脏内脏反射、内脏躯体反射。（竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射）脊髓损害的临床表现1．运动障碍

脊髓不同部位受累表现瘫痪形式不同：

侧索中皮质脊髓束损害产生上运动神经元瘫痪，脊髓灰质前角或／及前根病变产生下运动神经元瘫痪，两者均有损害产生混合性瘫痪。2．感觉障碍后角损害表现为节段性分离性感觉障碍，即同侧痛、温觉障碍，深感觉及部分触觉仍保留；如病变累及两侧常有明显束带感；后根损害则深、浅感觉均有障碍。后索损害，病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减退或缺失，行走犹如踩棉花感，有感觉性共济失调。后索刺激性病变在相应的区可出现电击样剧痛。2．感觉障碍脊髓丘脑束损害引起传导束型感觉障碍，表现对侧损害节段平面以下痛温觉减退或消失，触觉、深感觉保留。白质前连合损害时，因损害两侧脊髓丘脑束的交叉纤维，表现为对称性、节段性痛、温觉丧，而触觉因有未交叉的纤维在后索及前索中直接上升，故无明显障碍，称为感觉分离现象。3．脊髓横贯性损害表现受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍。当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，早期呈脊髓休克，表现肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留等。一般持续1－6周；以后逐渐进人高反射期，表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。高颈段(C1-4)损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌功能障碍，四肢躯干多无汗，根痛位于枕及颈后部，咳嗽、转颈时加重，可有该区感觉丧失。颈膨大(C5-T2)双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪，病变平面以下各种感觉缺失，括约肌障碍，上肢有节段性感觉减退或消失，可有向肩部及上肢放射性根痛。胸髓（T3－12)双上肢正常，双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫)，病变平面以下各种感觉缺失，出汗异常，大小便障碍，伴相应胸腹部根痛或束带感。腰膨大（L1-S2）受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障碍，损害平面在L2－4时膝反射消失，在S1－2时踝反射消失，S1－3受损出现阳萎。腰膨大上段受损时神经根痛区在腹股沟或下背部，下段受损时根痛表现为坐骨神经痛。脊髓圆锥（S3－5和尾节）无下肢瘫痪及锥体束征，肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，髓内病变可有分离性感觉障碍，肛门反射消失和性功能障碍，脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，故圆锥病变可出现真性尿失禁。马尾其病变与脊髓圆锥病变的临床表现相似，但损害症状及体征可为单侧或不对称，根性痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿，下肢可有下运动神经元性瘫痪，大小便功能障碍常不明显或出现较晚。4．脊髓半侧损害病变同侧损害节段以下上运动神经元性瘫痪，病变同侧深感觉障碍，病变侧损害节段以下血管舒缩功能障碍。病变对侧损害节段以下痛、温觉减退或丧失，而触觉保持良好。不完全性脊髓损害中央管附近损害：双侧对称性的节段分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留。前索损害：病灶对侧水平以下粗感觉障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏。后索损害：振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调。不完全性脊髓损害前角损害：支配的肌肉瘫痪、萎缩，肌张力减低，腱反射消失。后角损害：同侧节段痛温觉消失、触觉保留的分离性感觉障碍侧角损害：血管舒缩障碍，泌汗障碍和营养障碍。脊髓的血管（P29）脊髓的动脉

脊髓的动脉供应来自椎动脉的脊髓前动脉和脊髓后动脉及来自根动脉（根前动脉和根后动脉）脊髓的动脉

脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉的颅内部分，在延髓腹侧合并成一支，沿脊髓前正中裂下行，每1cm左右即分出3－4支沟连合动脉，不规则地左右交替地深人脊髓，供应脊髓横断面前2/3区域，包括中央灰质、前柱、侧柱和皮质脊髓束。

脊髓的动脉脊髓后动脉：起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右各一根，沿脊髓的全长的后外侧沟下行，其分支供应脊髓的横断面的后1/3区域，包括脊髓后柱、后索。脊髓的动脉根动脉：脊髓各段还分别接受来自颈部椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉。髂腰动脉和骶外诸动脉分支的血液供应，这些分支沿脊神经根进人椎管，故称根动脉。它们进人椎间孔后分为前后两股，即根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合，由此构成围绕脊髓的动脉冠，它们分出的分支供应脊髓表面结构及脊髓实质外周部分的供血。

脊髓动脉供血的弱点循环最不充足的节段：T4和L1。三个薄弱区：中央管部皮质脊髓侧束脊髓前角脊髓的静脉

脊髓的静脉回流经根前静脉与根后静脉引流至椎静脉丛，由椎静脉向上与延髓静脉相通，在胸段与胸腔内奇静脉及上腔静脉，在腹部与下腔静脉、门静脉及盆腔静脉多处相通。椎静脉丛内压力很低，没有静脉瓣膜，血流方向常随胸、腹腔压力变化（如举重、咳嗽、排便等）而改变，易使感染及恶性肿瘤由此转移入颅。脊髓血管损害一、脊髓前动脉损害（脊髓前动脉综合征）１、上运动神经元性瘫痪；２、分离性感觉障碍（痛、温觉缺失而深感觉正常）；３、膀胱直肠功能障碍。二、脊髓后动脉损害

（脊髓后动脉综合征）１、深感觉障碍，２、痛、温觉正常，３、肌力保存，４、括约肌功能常不受累。三、中央动脉损害

（中央动脉综合征）１、下运动神经元瘫痪，２、多无感觉障碍和锥体束损害。急性脊髓炎（P317）急性脊髓炎是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，又称为急性横贯性脊髓炎；以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。病因病因不明。多数患者出现脊髓症状前1－4周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状；但脑脊液未检出抗体，神经组织亦未分离出病毒，其发生可能为病毒感染后诱发的自身免疫反应有关，而不是感染因素的直接作用。故亦称非感染性炎症型脊髓炎。病理本病可累及脊髓的任何节段，但以上胸段（T3－5）最为常见，其次为颈段和腰段。肉眼观察受损节段脊髓肿胀、质地变软、软脊膜充血或有炎性渗出物，切面可见受累脊髓软化、边缘不整、灰白质界限不清。镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，血管周围炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主；灰质内神经细胞肿胀、碎裂、消失，尼氏体溶解，白质中髓鞘脱失、轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生。临床表现１．可发病于任何年龄，青壮年较常见，无性别差异，散在发病。２．病前数天或1－2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，或预防接种史，或有过劳、外伤及受凉等诱因。３．急性起病，常在数小时至数日内发展到完全性截瘫。4．首发症状多为双下肢麻木无力、病变部位根痛或病变节段束带感，或伴有低热；进而发展为脊髓完全性横贯性损害。典型临床表现（1）运动障碍：早期常呈脊髓休克表现，截瘫肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克期可为数日至数周或更长，多为2－4周。恢复期肌张力逐渐增高，腱反射活跃，出现病理反射。肢体肌力由远端开始逐渐恢复。典型临床表现（2）感觉障碍：病变节段以下所有感觉丧失；可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢，也不明显。典型临床表现（3）自主神经功能障碍：早期为大、小便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经原性膀胱。膀胱可因充盈过度而出现充盈性尿失禁；随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300－400ml时即自主排尿，称反射性神经原性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。上升性脊髓炎上升性脊髓炎的脊髓受累节段呈上升性。起病急骤，病变常在1－2天甚至数小时内上升至延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至可致死亡。脱髓鞘性脊髓炎脱髓鞘性脊髓炎即急性多发性硬化脊髓型。临床表现与感染后脊髓炎相同，但临床进展较缓慢，可持续1－3周或更长时间；大多数患者前驱感染不确定或无感染史。典型临床表现是：一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面。辅助检查1、急性期外周血白细胞正常或轻度增高；2、脑脊液检查：压颈试验通畅，少数病例脊髓水肿严重可有不完全梗阻，2－3周后出现梗阻可能由于脊髓蛛网膜粘连；

CSF压力正常，外观无色透明；白细胞数正常或增高，淋巴细胞为主；蛋白含量正常或轻度增高，糖、氯化物正常。3．电生理检查①视觉诱发电位（VEP）正常，可与视神经脊髓炎及多发性硬化鉴别；②下肢体感诱发电位（SEP）可为阴性或波幅明显减低；运动诱发电位（MEP）异常，可作为判断疗效和预后的指标；③肌电图呈可呈失神经改变。3．影像学检查脊柱X线正常。脊髓MRI典型改变是病变部脊髓增粗，病变节段髓内斑点状或片状病灶。呈T1低信号、T2高信号，常为多发，或有融合，强度不均；恢复期可恢复正常。但也有脊髓MRI始终未显示异常者。诊断及鉴别诊断

根据急性起病、病前感染史或预防接种史，迅速出现的脊髓横贯性损害症状及体征，结合脑脊液和MRI检查，可以确诊。需与以下引起急性肢体瘫痪的疾病鉴别：视神经脊髓炎为多发性硬化的一种特殊类型，除有脊髓炎的症状外，还有视力下降或VEP异常，视神经病变可出现在脊髓症状之前、同时、或之后。急性硬脊膜外脓肿亦可出现急性脊髓横贯性损害，但病前常有身体其他部位化脓性感染灶，有时原发灶可被忽略，病原菌经血行或邻近组织蔓延至硬膜外形成脓肿。原发感染数日或数周后突然起病，出现头痛、发热、全身无力等感染中毒症状。常伴有根痛，脊柱叩痛和脊膜刺激症状；外周血及脑脊液白细胞增高，CSF蛋白含量明显增加，脊髓腔梗阻，CT、MRI可帮助诊断。急性脊髓压迫症脊柱结核及转移性肿瘤：均可引起病变椎体骨质破坏、塌陷，压迫脊髓出现急性横贯性损害。病变脊柱棘突常有明显突起或后凸成角畸形；脊柱结核常有低热、纳差、消瘦、精神萎靡、乏力等全身中毒症状及其他结核病灶，脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变及椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。转移性肿瘤以老年人多见,X线可见椎体破坏，能找到原发灶可确诊。脊髓血管病缺血性（前动脉综合征）相应部位的根痛；短时间出内现截瘫；痛、温觉缺失；膀胱直肠功能障碍；但深感觉正常。出血性多由外伤或脊髓血管畸形引起。起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。

CSF为血性，脊髓CT可见出血部位高密度影，脊髓DSA可发现脊髓血管畸形。治疗1．药物治疗①皮质类固醇激素：急性期可采用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法，500～1000mg静脉滴注，每日1次，连用3～5日；有可能控制病情发展，临床明显改善通常出现在3个月之后；也可用地塞米松10～20mg静脉滴注，每日1次，7～14天左右为一疗程；使用上述两药之后，可改用口服泼尼松，每日40～60mg，随病情好转可于4～6周后逐步减量停用；药物治疗②免疫球蛋白：成人每次用量15－20g，静脉滴注，每日1次，连用3－5次为一疗程；③抗生素：预防和治疗泌尿道或呼吸道感染；④抗病毒：阿昔洛韦、更昔洛韦药物治疗⑤维生素B族有助于神经功能恢复。⑥其他：血管扩张剂如烟酸、尼莫地平、丹参，神经营养药如三磷酸腺苷、细胞色素C、胞二磷胆碱亦可选用，可能对促进恢复有益；2．护理应勤翻身、拍背，改善肺泡通气量，防止坠积性肺炎；在骶尾部、足跟及骨隆起处放置气圈，保持皮肤干燥清洁；经常按摩皮肤及活动瘫痪肢体，皮肤发红可用10％酒精或温水轻揉，涂以3．5％安息香配；已发生褥疮者应局部换药并加强全身营养，促进愈合；忌用热水袋以防烫伤。排尿障碍应行无菌导尿，留置尿管，预防尿路感染。高位脊髓炎吞咽困难应放置胃管。瘫痪肢体及足应保持功能位，防止肢体痉挛及关节挛缩。康复治疗早期的康复训练对功能恢复及改善预后有重要意义。肢体被动活动与按摩，改善肢体血液循环，部分肌力恢复时应鼓励病人主动活动。预后若无合并症通常3－6个月可基本恢复，生活自理；肢体完全性瘫痪者，发病6个月后EMG仍为失神经改变，MRI显示髓内广泛性信号改变，病变范围多于10个节段或下肢MEP无电反应者预后不良；合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情恢复，遗留后遗症，部分病人可死于合并症。上升性脊髓炎预后较差，可在短期内死于呼吸循环衰竭。谢谢大家！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用142需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用148术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用150ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好152六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、