切尔诺贝利30周年福岛5周年：本可避免的事故

/切尔诺贝利30周年福岛5周年：本可防止的事故“那些不能铭记过去的人注定要重蹈覆辙……〞乔治?桑塔亚那〔GeorgeSantayana〕2019年4月26日,全世界纪念灾难性的乌克兰切尔诺贝利核事故发生30周年。然而,我认为纪念本身无法公正评价这起事故对世界的严重影响,因为2019年我亲眼目睹并感受了切尔诺贝利,又在2019年11月参观了福岛第一核电站事故现场。2019年5月一个晴朗的日子,我走近核电站隔离区,第一次亲眼目睹切尔诺贝利核电站石棺时,我感受到了切尔诺贝利的暴虐、绮丽、惊艳和魅力。就像一个神秘的永恒厄运庙宇“辐射〞着超自然的力量,其阴森的气质、死寂的石棺令人肃然。在当时还在运行的3号反响堆控制室〔和发生爆炸并吞噬操作人员的4号反响堆构造一致〕参观的几天时间,又是另一种难以忘怀的体验。这起事故大面积扩散的放射性尘埃和深远影响被定性为“任何一起核事故都是全球性的核事故。〞我相信,地球上找不出第二个地方或者第二个建筑对数以百万计的生命和环境造成了如此破坏性的影响。穿越隔离区,近距离目睹石棺,拜访〔荒废、无人的〕普里皮亚季镇,与“清理人员〞交谈,与总经理和负责石棺的副总经理讨论核平安问题,这次切尔诺贝利之行再次坚决了我的信念,我前所未有地相信,我们在技术系统风险缓解上的跨学科研究工作有潜力为人类做出巨大奉献。切尔诺贝利事故的关键性根本原因——平安文化根据国际原子能机构〔IAEA〕和其他方面〔后面会提到〕大量的开创性研究,切尔诺贝利核电站的根本原因是平安文化的严重缺失,不仅是切尔诺贝利核电站,而是1986年事故发生时苏联对核电的设计、运行和监管的全部环节。平安文化通常的定义是组织和个人的性格和态度的组合,形成“平安问题作为压倒一切的事项根据其重要级别得到相应重视〞的文化。美国核管理委员会〔NRC〕与核电行业的核电运行研究所〔INPO〕共同对平安文化作出如下定义：“核平安文化是由领导层和个人共同承诺核心的价值观和行为准那么,以保护人和环境……对于商用核电产业而言,核平安仍享有至高无上的优先地位〞创立和培育积极的平安文化根本上等同于,在组织和个人中灌输理念和态度,以确保平安问题被当做高度优先的事项来对待。建设平安文化的核电站应当鼓励员工培养质疑态度和严谨审慎对待全部工作的作风——并在一线员工和中上层管理人员之间建立必要的畅通沟通渠道。下面从一些可信、具有影响力的来源摘录具有代表性、值得注意的片段,以进一步证明上述论点：摘自国际原子能机构〔IAEA〕?1987年核平安审评?〔NuclearSafetyReviewfor1987〕：“切尔诺贝利核事故说明核平安中人的因素至关重要。〞摘自IAEA?关于切尔诺贝利核电站事故后审评会议的总结报告?〔SummaryReportonthePost-AccidentReviewMeetingontheChernobylAccident〕：“可以得出结论,切尔诺贝利核事故的根本原因是所谓的人的因素……切尔诺贝利核事故的教训对于所有反响堆类型都是有价值的。〞摘自IAEA国际核平安咨询组〔INSAG〕?切尔诺贝利核事故调查报告INSAG-1?〔TheChernobylAccidentUpdatingofINSAG-1〕：“〔切尔诺贝利〕核事故可以说源于平安文化的缺失,不仅是切尔诺贝利核电站,而是贯穿于当时苏联核电相关的设计、运行和监管部门中……平安文化要求全身心的投入,在核电站中主要由建设和运行相关部门管理人员的态度决定。〞最后,?切尔诺贝利操作人员：罪犯还是受害者？?〔MonipovVM.Chernobyloperators:criminalsorvictims?〕一书[第340页]记载,切尔诺贝利事故发生时库尔恰托夫研究所第一副主任、1986年8月IAEA事故后审评会议苏联代表团团长、苏联科学院院士,已故的瓦列里?勒加索夫博士〔Dr.ValeriA.Legasov〕表示：“我提倡对人类工程学和健全人机交互的尊重。这是切尔诺贝利留给我们的教训。〞福岛核泄露事故可能让一些人感到意外的是,2019年3月11日日本东北地方太平洋近海地震和海啸引起的福岛第一核电站事故是一起人为事故。所有调查均得出结论,福岛第一核电站事故根本上是可以防止的,自然灾害只是引发了后续的灾难。另外,最近一项研究更是进一步断言“福岛事故完全可以防止〞。用日本国会福岛核事故独立调查委员会〔NAIIC〕主席黑川清博士〔Dr.KiyoshiKurokawa〕的话来说,福岛事故是一起“人为事故〞,系“日本制造〞。因为日本的核电行业未能吸取三哩岛核泄露事故和切尔诺贝利核事故的教训,“这种心态导致了福岛第一核电站事故〞。其他关于福岛核事故的正式报告,比方美国国家科学院的报告,也证实并大幅讨论了本次事故中平安文化的重要作用。美国核管理委员会〔USNRC〕前委员长艾莉森?麦克法兰博士〔Dr.AllisonM.Macfarlane〕在国际核平安咨询组〔INSAG〕论坛〔2019年9月17日,由IAEA主办〕上表示：“福岛核事故中有着大量我们必须吸取的教训,但其中最有价值的不在技术层面,而是深入在人和组织的行为中。也就是平安文化。〞曾担任瑞典核能检察署〔SKI〕总干事〔1989-2019〕、担任IAEA理事〔同时也是INSAG成员,对2019版INSAG-15作出奉献〕、经合组织核能机构指导委员会〔theSteeringCommitteeoftheOECDNuclearEnergyAgency〕主席的拉斯?霍格伯格〔LarsH?gberg〕曾就大型民用核电站的三起重大事故〔三哩岛核泄露事故,切尔诺贝利核事故,福岛第一核电站事故〕的根本原因和影响撰写了一篇杰出的剖析报告,他总结道：“文中讨论的这三起重大事故,根本原因均为核电行业和政府主管部门平安管理和平安文化不到位导致的系统缺陷。〞女川核电站——积极践行企业平安文化的成功案例值得注意的是,2019年3月11日发生的日本东北地方太平洋近海地震和海啸对东京电力的福岛〔第一和第二〕核电站以及东北电力公司的女川核电站的影响截然不同。尽管福岛核电站和女川核电站的灾害情况、核反响堆类型〔I型沸水反响堆〕、运行时间相似,监管制度相同,但东北电力的女川核电站却毫发无损。福岛第一核电站被地震破坏,受海啸严重冲击,不过多亏了操作人员们的英勇救险,全部四个运行中的反响堆成功冷停堆。然而,福岛第一核电站造成了致命的堆芯熔毁和辐射释放,而女川核电站完好无缺,哪怕它更靠近大地震的震中位置。每个人都知道福岛,但即便在日本,很少有人知道女川核电站的名字。更少有人知道女川核电站是如何成功防止灾难的。国际原子能机构代表团访问女川核电站、评估其表现后发布的报告中称,“该核电站经历了级别极高的地震——本次地震受影响的核电站中震级最高,〞但它“平安关闭〞并且“完好无损〞。为何会出现如何之大的差异？比照福岛第一核电站,女川核电站是如何做到相对而言不受海啸影响的？这些棘手问题的答案以及从中吸取的教训对于全世界每一个运行或在建的核反响堆来说非常重要。大局部人以为,福岛第一核电站堆芯熔毁主要由地震和海啸引起。然而,女川核电站的情况告诉我们事实并非如此。女川核电站里震中只有123千米,比福岛第一核电站要近60千米,而且两个核电站的地震烈度差异甚小。此外,女川遭受的海啸更大,浪高达14.3米,福岛第一核电站处的浪高为13.1米。两个核电站不同的遭遇告诉我们,福岛第一核电站事故的根本原因是企业“平安文化〞的失败。最后,国际原子能机构〔IAEA〕关于福岛事故最新的长篇报告指出,贯彻平安文化的监管准那么和程序有所欠缺,并宣称“有必要采取考虑到人、组织和技术相互间复杂作用的综合措施〞。IAEA总干事天野之弥〔Mr.YukiyaAmano〕指出：“每个国家的核平安都不能有半点自满的余地。造成福岛第一核电站事故的一些因素不只存在于日本。持续质疑和主动学习经验教训是平安文化的关键所在,对于与核能有关的每个人来说至关重要。平安必须永远放在第一位。〞看来,人的行为和组织的因素是“不断重复〞的主题,是造成过去严重核事故的主要根本原因——从1961年的SL-1事故,一直到2019年的福岛第一核电站事故。而且倘假设不是奋不顾身的操作人员的英勇而熟练的抢险,福岛第一核电站恐怕会造成更大的灾难。女川核电站完好无损是因为积极践行了自身的企业平安文化。从1961年到1979年——SL1〔固定低功率反响堆1号〕与三哩岛事故历史上的重大核事故证明,人和组织的因素在世界各地核电站的平安运行中起到至关重要的作用。1961年1月发生在美国爱达荷州爱达荷瀑布市国家反响堆试验站的SL1〔固定低功率反响堆1号〕事故,被认为是发生死亡的早期核事故之一。1964年根据这起事故的原因得出的结论评估,几乎完全适用于三哩岛和切尔诺贝利事故[因此可以认为,如果该报告得到重视,这些事故本可以防止]：“多数事故牵涉到设计错误,仪器仪表错误,操作人员错误或主管错误……SL1事故的教训却不是以上这些……关于这起事故、其原因、其教训有过太多讨论,但很少有人关心原因中人的因素……人们习惯性地只看发生了什么,指出系统缺陷,却不理解为何会发生这样的事情,为何会做出那样的决定……事故后的评审应当考虑事故之前人所处的环境和压力〞美国核管理委员会1980年发表的关于三哩岛核电站事故权威调查报告指出：“我们得出结论有一个共同主题,那就是如今商用反响堆的实际缺陷并非硬件问题,而是管理问题。〞最后的话——经验教训以及对中国、波斯湾等新兴核国家/地区的善意提醒看来,相同的常见问题反复出现在本文提到的每一起核事故中——SL1,三哩岛,切尔诺贝利和福岛。全球核能的动乱历程带给我们最重要、最明确的教训是：人的因素和平安文化可以让核电站或任何一种平安敏感型系统生存或消灭；操作人员的个人责任意识和应急潜力需