ICU患者镇静镇痛问题1课件

山东省千佛山医院

解建ICU患者的镇静与镇痛ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。ICU环境对患者的影响活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱护理操作、监测设备、持续声光的干扰人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大医生解释问题不当及危重患者之间的相互影响持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理应激反应加重免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳休息睡眠不足不实施有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加严重应激

激活补体巨噬细胞多形核细胞释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官肠道（肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝)多器官功能障碍综合征(MODS)ICU镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。ICU镇静、镇痛的概念ICU的镇静讨论内容ICU的镇痛镇静镇痛并发症解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动有利于治疗和监测的顺利进行镇静剂的作用降低基础代谢，减少蛋白质的分解肺泡充分开放，改善通换气功能减轻炎症反应，保护重要脏器功能ICU的镇静至今尚未有一种简便易行的监测患者镇静程度的方法。血浆药物浓度的测定并不能可靠的反映镇静的程度，因为镇静程度与血药浓度并不成正比。镇静程度分级由于没有一种药效监测能预防过度镇静，所以只能根据给药后的作用来判断镇静效果的好坏。目前，在众多判断镇静程度的标准中，最常用的是Ramasay法和脑电图双频谱指数。患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级患者清醒、但仅对指令有反应3级患者入睡，对刺激无任何反应6级患者清醒、合作、定向力正常、安静2级患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay镇静分级定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估脑电图双频谱指数(BIS)以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息镇静过度镇静不足镇静适度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者镇静不当100806040200BIS做ICU镇静程度测定镇静不足并发症恐惧和焦虑感增强产生不良记忆不能耐受某些特殊治疗治疗时间延长相关并发症增多镇静过度并发症延长机械通气时间增加住院时间诊断/治疗/护理费用增加掩盖病情变化相关并发症增多应用BIS后,减少镇静药物用量和不良心理感受鉴于目前没有更好的办法来测定患者的镇静程度，我们根据临床应用体会和经验，提出ICU患者特别是机械通气患者的镇静评估标准。将患者的镇静程度分为轻、中、重三度。镇静程度分级标准分度镇静情况患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸强烈、人机对抗明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳定；有自主呼吸，但无人机对抗；各种治疗能够正常实施患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激没有反应；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸轻度中度重度常规镇静剂非常规镇静剂ICU常用的镇静剂安定咪唑安定得普利麻(丙泊酚)氟哌利多氯胺酮依托米酯硫喷妥钠氯丙嗪氟哌啶醇镇静药物的选择对呼吸和循环系统抑制轻微不影响其他药物的生物降解消除半衰期短，代谢产物无生物活性起效快、不蓄积

镇静作用较强，镇静程度容易控制理想的镇静药应具备的条件镇静药物的选择虽然临床上有许多镇静药可以选择，但目前尚无有一种完全具备理想镇静药的条件。比较下咪唑安定和得普利麻副作用少、效果好且接近上述条件而被广泛用于ICU患者的镇静。是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。咪唑安定咪唑安定药理特性镇静、催眠抗焦虑肌松抗惊厥顺行性遗忘作用咪唑安定药代动力学40ng/ml

镇静效应80ng/ml

催眠作用100～200ng/ml

最大效应血药浓度主要作用机理与苯二氮卓受体特异性结合

神经细胞膜超极化产生中枢神经系统的抑制效应神经元上氯离子通道开放氯离子进入细胞内咪唑安定对静脉无刺激，能同时与多种药物配伍使用，肌肉注射后容易吸收。其分布半衰期为30min，消除半衰期为1.5～3.5h，蛋白结合率达96％。40％～50％经肝脏代谢。咪唑安定起效迅速，一般静脉注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。接受有创机械通气者0.05～0.15mg/kg(一般总量应<10mg/次)咪唑安定用法负荷量或间断给药维持量0.06～0.2mg/(kg.h)0.03～0.1mg/(kg.次)，老年体弱患者0.025～0.05mg/(kg.次)咪唑安定用法负荷量或间断给药维持量0.03～0.05mg/(kg.h)，也可不给负荷量而直接给予维持量无人工气道者竞争性抑制咪唑安定与受体结合特异性拮抗药--氟吗泽尼36s自动睁眼65s完全清醒拮抗效应持续90～120min有在再镇静的可能静注氟吗泽尼0.2～1mg作用机制不清，可能通过对中枢神经系统多种受体及离子通道的影响而发挥镇静作用。得普利麻具有高亲脂性，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静注2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。得普利麻与血浆蛋白的结合率为96%～98%。得普利麻具体用法

首先静脉注射负荷量(1～2mg/kg)，然后给予维持量[0.5～4.0mg/(kg.h)]持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节得普利麻用法适用于正在接受有创机械通气的患者因半衰期短，因此最好采用持续输注的办法来达到镇静的目的应用得普利麻的费用要明显高于咪唑安定，因此有学者提出，采用“三明治”镇静方案，即开始和停止镇静前应用得普利麻，在中间用咪唑安定，认为这样，可提供相似的有效镇静而减少得普利麻的用量，从而降低费用。得普利麻在机体内分布容积较大，清除时间短暂，用作镇静时最大的优点是停药后患者能很快清醒，从而缩短拔除气管插管和撤离机械通气的时间。咪唑安定在体内清除较慢，停药至清醒所需时间较长。咪唑安定与得普利麻的比较得普利麻停药后平均26min患者即从镇静状态中恢复，而接受咪唑安定的患者在停药后平均127min才能恢复，两者差异显著。在镇静效果、用药灵活性、对循环系统的影响及不良反应等方面，两者无显著性差异。效应

咪唑安定得普利麻咪+得遗忘

++++++++催眠

++++++++抗焦虑

++++++++镇痛

+-+恶心

-++价格

1/41咪唑安定与得普利麻比较镇静药物目前多倾向于持续给予可避免血药浓度的峰值和谷值，减少由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动输入速度稳定缺点可能导致药物蓄积优点具体方法为，先静脉注射负荷量，然后给予维持量以使患者保持一个理想的镇静程度。应用镇静药时应考虑个体的差异，并根据患者的年龄、病情变化、镇静程度和机械通气情况调整镇静药的用量，直至取得满意的效果。但对已经处于麻醉、镇静或昏迷状态的患者慎用负荷量。对低血容量、正在采取低温治疗或正使用血管收缩剂的患者，负荷量应减少或不用，维持量也应适当减少。较长时间持续用药(>48h)，患者有时会出现耐药现象，表现为对外界刺激敏感度增强、呼吸及循环状态不稳等现象。为获得同样的镇静效果，必须适当加大药物的剂量。但当维持剂量达到一定程度，既咪唑安定>0.2mg/(kg.h)、得普利麻>3.0mg/(kg.h)时，再加大剂量往往很难取得更好的镇静效果，反而会因药量增大而导致严重的副作用，如对循环系统的抑制及深静脉血栓形成等。另外，由于个体差异的影响，有些患者对镇静药不很敏感，有时药量很大但效果不好。因此，对镇静药耐药及应用效果不佳者，最好能采取联合用药的方式。目前临床上比较多见的是镇静药+镇静药、镇静药+肌松药或镇静药+镇静药+肌松药三种联合应用方式。肌松药本身并没有镇静作用，因此不主张单独用于患者的镇静，必须与镇静药一起应用。得普利麻和咪唑安定联合应用近些年较为推崇，因为他们之间存在协同作用。联合应用可以显著降低所需要的药物剂量，并可提高镇静质量、减少副作用。必要时，得普利麻和咪唑安定可以与肌松药三者联合应用，但应严密监测患者镇静情况和重要脏器功能。常用肌松药有维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等。肌松药可以静脉推注也可以持续泵入，其一般输注速度为哌库溴铵

6～12μg/(kg.h)阿曲库铵

5～10μg/(kg.h)维库溴铵0.8～1.2μg/(kg.h)联合用药后镇静效果明显加强，对镇静药的需求量也有所减少。由于肌松药对患者血液动力学影响较小，因此联合用药对心功能不好的患者更适合应用。车祸伤：脑搓裂伤、颅骨骨折、双侧肋骨骨折(右11根、左10根)、连枷胸、双侧血气胸、右锁骨骨折、左肱骨骨折、左肩胛骨骨折、胸骨骨折、心脏挫伤、右股骨骨折、ARDS、休克、软组织搓裂伤(30%)。患者烦躁，治疗和护理工作无法正常进行；产生人机对抗；并出现血液动力学不稳定的情况。应用咪唑安定和咪唑安定+肌松药镇静，效果不好，再加用异丙酚，镇静效果满意，先后持续镇静7d，共应用咪唑安定1100mg、异丙酚28000mg、阿端560mg。联合用药后患者镇静效果明显加强，对镇静药的需求量也有所减少。由于肌松药对患者血液动力学影响较小，因此对心功能不好的患者更适合应用。持续用药虽然可以提供稳定的血药浓度，保证患者的舒适度，使呼吸机及监护和治疗等正常实施。但持续用药也妨碍了对患者特别是昏迷患者病情变化的观察。因此，有学者提出对持续镇静患者，每日中断一段时间，以便重新评估患者的病情以及检查是否有并发症，对昏迷患者可以较详细的观察神经系统的情况，以指导下一步的治疗方案。美国ICU镇静指南提出：应该让ICU患者每天清醒一次。

Kress等将128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年患者随机分为两组，一组在每天有一段时间停止用镇静药物，直至患者清醒能按指令行事；另一组按传统的模式，由ICU医师决定在最后时间完全停用镇静药物。观察结果发现，与传统镇静方法相比每天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间(7.3d比4.9d)、在ICU的停留时间(9.9d比6.4d)和住院天数(16.9d比13.3d)。但中断镇静药也需慎重，并不是所有应用镇静药的患者都可以每天中断镇静药。对病情相对稳定的患者可以中断镇静药，以观察病情的变化。对下列机械通气患者，最好不要轻易中断镇静药，否则很可能加重病情肺功能较差

FiO2>60%、PEEP>10cmH2O，而氧合指数<200mmHg气道压力高

气道峰压>35cmH2O；气道平台压>25cmH2O心梗早期，心功能较差机械通气相关性肺损伤体温>38℃

53岁，男性，因坠落伤入院低血容量性休克诊断腹部闭合性损伤肝破裂肠破裂(小肠和结肠)右肾搓裂伤ARDS胰腺搓裂伤右胸背部软组织搓裂伤多发性创伤胸部闭合性损伤右侧多发性肋骨骨折(7～11)右侧血胸左侧张力性气胸脑震荡骨盆、脊柱骨折四肢多发性骨折膀胱破裂抢救休克的同时行胸腔闭式引流；四肢骨折固定；肠道、肝脏修补，膀胱修补加造瘘等手术，呼吸机辅助呼吸(后行气管切开)。患者烦躁，人机对抗明显，应用咪唑安定镇静，直接给予维持量3mg/h后减增至6mg/h，微量泵持续泵入，患者Ramasay评级为3～4级，机械通气镇静程度评分大致为中度。初始PEEP5cmH2O、FiO2100%，氧合不好，将PEEP渐增加至12cmH2O。氧合改善后，将FiO2逐渐减至24h后的60%(PEEP不变)，维持SaO295%、PaO280mmHg以上。考虑患者病情严重，呼吸机参数过高，没有中断镇静药，3d后氧合进一步改善，FiO2减至50%、PEEP减至6cmH2O，患者病情也明显好转，停镇静药，患者清醒，没有人机对抗。ICU的镇静讨论内容ICU的镇痛镇静镇痛并发症ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。ICU的镇痛常用静脉镇痛药比较吗啡芬太尼哌替啶负荷量

5～15mg50～150g25～100mg维持量

1～6mg/h30～100g/h15～25mg/h起效时间

10～20min1～2min10min维持时间

4h1h2～4h镇痛作用

175～800.8副作用

++++++咪唑安定+阿片类药物有协同的镇静作用镇痛作用明显加强停药后苏醒更快合用后药物剂量比单用要减少75%以上咪唑安定+芬太尼合用先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度芬太尼首剂50ug静注，持续静输0.6～2.0ug/(kg.h)阿芬太尼首剂250～750ug静注，持续静输30～60

ug/(kg.h)酌情静脉滴入，一般0.02～0.1mg/(kg.h)咪唑安定一般应用WHO颁布的疼痛评估标尺来判定患者的镇痛情况。该尺长10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛的状况和治疗效果。12345678910无痛轻度中度重度极重度最严重镇痛程度评估ICU的镇静讨论内容ICU的镇痛镇静镇痛并发症最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降<20％。低血压发作时间短暂，一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。①心血管并发症镇静镇痛的并发症持续输入镇静镇痛药时低血压发生率为2.1％～14.3％，此种情况多出现在镇静药量较大时，一般减少或停用镇静药量后，血压可以很快恢复。对严重血容量不足或心功能较差的患者应慎用镇静药，必须使用者，应适当减少药物的用量并同时纠正原发病。深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排出，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间较长或肌松药用量过大，还有可能使患者的呼吸肌萎缩，造成机械通气撤离困难。②呼吸并发症因此，近些年来多主张不使患者过深镇静，尽量保留部分自主呼吸，这样可以减少并发症并缩短机械通气的时间。但应该充分认识到对机械通气患者应用镇静剂，主要目的还是为了防止人机对抗，以利于呼吸机治疗的有效实施。镇静药的使用应以能使呼吸机正常应用以及能使患者保持基本安静为前提，一旦因镇静效果不好而影响治疗时，应适当加大镇静药量或采取联合用药，以使各种治疗及监护正常进行，并减少因镇静效果不好而引起的诸多并发症。较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会出现戒断症状。表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错乱等。③戒断综合征戒断症状最常发生在大剂量输注镇静镇痛药>72h而突然停药时。因此，对接受镇静治疗的患者应逐渐减量停药。一旦发生戒断症状，可以通过间断应用镇静镇痛药以逐渐消除症状。镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性，保护重要脏器，防止人机对抗等作用对镇静效果不好者可以联合用药用药期间应注意防止包括戒断综合征在内的各种并发症的发生结论谢谢

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。89HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡90如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通94做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的