对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤再认识与思考

对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤

再认识与思考朱军淋巴肿瘤科2021.7.26郑州可能存在的问题与误区胃肠来源的淋巴瘤都是MALT淋巴瘤？MALT淋巴瘤就是胃淋巴瘤？MALT淋巴瘤都可以抗HP治疗？为什么抗HP治疗疗效不好？手术和放疗的地位？如何化疗？边缘带淋巴瘤的类型

Marginal-ZoneBcelllymphoma结外MZL7-8%〔B-NHL〕I-II期占60-74%同时发生多部位MALT淋巴瘤约11-23%胃MALT淋巴瘤占45-56%非胃MALT淋巴瘤眼，甲状腺，肺，肠，皮肤，乳腺等淋巴结MZL2%脾MZL<1%1994：ILSGMALT淋巴瘤的特点1983年英国Isaacson&Wright首先提出MALT概念凡全身有粘膜上皮或有分泌导管的粘膜部位均可发生病症主要和侵及部位或器官相关无明显特异性原发胃肠道粘膜最常见GI-MALT占所有MALT淋巴瘤的50％胃MALT淋巴瘤占GI-MALT淋巴瘤85%起病隐匿，病程缓慢，B病症少见常伴慢性炎症与抗原刺激有关初诊时I-II期占60～70%骨髓侵犯少见具淋巴细胞归巢性CD19，CD20，CD79a，CD21,CD35positiveCD5,CD10,CD23andCD43negative可转化为弥漫大B细胞与其它小B淋巴细胞淋巴瘤鉴别病理学特征MALTomaFLSLL/CLLMCL滤泡结构++-/++CD20++++CD5--++CD10-+--CD23--+-CyclinD1---+胃肠淋巴瘤分期比较胃肠周围腹主动脉旁下腔静脉旁盆腔腹股沟胃MALT淋巴瘤与HP感染1982年Warren和Marshall提出幽门螺旋杆菌感染—胃MALT淋巴瘤HP感染引起免疫反响，致慢性胃炎伴胃内淋巴滤泡形成胃MALT淋巴瘤有HP感染>90%抗生素去除HP后，50～80%早期胃MALT淋巴瘤消退当HP重新感染后，病变又可能会再次出现非胃MALT淋巴瘤与感染枯燥综合征和桥本氏甲状腺炎与涎腺和甲状腺MALT淋巴瘤为正常人70倍。鹦鹉热衣原体〔C.psittaci〕与眼及其附件MALT淋巴瘤艾滋病患者易并发多器官MALT淋巴瘤Sjogren’ssyndrome与肺MALT淋巴瘤器官移植后免疫抑制剂治疗患者本病发生率达2～10%有文献认为HP感染和眼结膜及肠道MALT淋巴瘤有关Borreliaburgdorferiinfection与皮肤MZL有关 Ferreri2004Roggero2000诊断要点内镜检查及活检手术B超或CT引导下穿刺活检呈散在多点分布和粘膜下病变的特点应不同部位多点或屡次活检及深取影像学检查超声内镜胶囊内镜胃肠淋巴瘤影像学特点影像学类型为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型粘膜下肿瘤，管壁伸展受限程度相对较轻CT表现为弥漫性胃壁增厚，累及胃多个部位。与胃癌不同的是，淋巴瘤胃壁的增厚与胃腔狭窄不成比例，很少引起梗阻小肠淋巴瘤的CT表现主要为多发的节段性的肠壁显著增厚，但肠腔狭窄并不明显，而呈“动脉瘤样扩张〞病变多位于回肠末端继发性肠套叠较常见常用影像学方法比较X线平片多用来评价淋巴瘤相关的合并症，如胸腔积液、骨折、溶骨性骨破坏、小肠梗阻等超声用以评价浅表及深部淋巴结是否受累超声引导下穿刺活检MRIPET分期可改变约15～40％的分期对淋巴结受累的评估，PET/CT和增强CT的敏感性为98%和88％，特异性为100％和86％。胃MALT淋巴瘤非特异性上消化道病症内镜示溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚临床多为I-II期，淋巴结累及少中位年龄约67-69岁。最常受侵部位胃体部64%，胃窦43%。20-30%为多灶病变HP检测胃粘膜活检组织病原学检测快速尿素酶试验13C或14C尿素呼气试验血清学检查粪便病原学检测治疗原那么IE期HP阳性患者首先给予标准的三联抗HP治疗IEHP阴性或IIE患者可选择局部放疗，或利妥昔单抗+化疗假设无明显病症HP阴性1-II期患者也可进行试验性抗HP治疗无HP感染或晚期胃MALT淋巴瘤的有效治疗方法包括手术、放疗和化疗无治疗指征的无病症患者可观察存在器官功能受损、出现出血、穿孔、肿块、持续进展或患者要求治疗、可入选临床试验或化疗需要注意化疗中激素的应用胃MALT淋巴瘤5年总生存率从80-95%。抗HP治疗方案根本原那么质子泵抑制剂〔PPI〕＋两种抗生素含低剂量铋剂的三联疗法当三联疗法失败时用四联疗法PPI标准剂量＋含铋三联如甲硝唑耐药可用呋喃唑酮代替，剂量0.1gbid×1WLAC洛赛克20mgBid14D阿莫西林1000mgBid14D克拉霉素500mgBid14DLAM洛赛克20mgBid14D阿莫西林1000mgBid14D甲硝唑500mgBid14D抗HP治疗胃MALT淋巴瘤临床研究HP+NHP转阴数组织学缓解Megraud,GastroenterolClinNorthAm,19936683%达CR时间约半年Hellmig,LeukLymphoma,2005262560%Rollinson,Blood,2003505080%Ye,Blood,200328？50%CR29%PRDoglioni,Lancet,1992908862%Steinbach,AnnInternMed,199934?T170%CRT2-3或N142%CRRuskone,Gut,200146?N079%CRN156%CR影响抗HP疗效的因素依据临床分期的CRR黏膜层78％粘膜下层43％肌层20％淋巴结转移IIE1无效基因异常影响NF-kB通路t(11;18)API2/MALT140%t(1;14)Bcl-10核表达t(8;14)c-myc与向大B细胞转化有关HP耐药或治疗不标准放疗的地位与问题是I-II期MALT淋巴瘤最重要的治疗手段早期胃MALT淋巴瘤单纯放疗5YOS95%，5YPFS77%问题定位胃肠道副作用〔25-35Gy,1.5cGy/次照射〕脏器功能受损，如左肾损伤皮肤毒性，结膜炎，粘膜炎，味觉减退，口干，甲低，放射性肺炎，白内障等放疗的演变2003年前全腹放疗20GY/3-4W+胃周淋巴结补量20GY/3-4W5年OSⅠ期70-85%Ⅱ期37-40%胃+胃周淋巴结适形放疗30-40GY/3-4W5年OS85-100%胃MALT〔ⅠEⅡE〕淋巴瘤放疗适应症HP-或抗HP治疗无效侵及肌层和胃周淋巴结大肿块肿瘤残存MALT放疗剂量与疗效作者分期照射剂量OS局控率PFSY.H2008ⅠE4130Gy97.6%5y98%90.6%Isobe2007ⅠE3730.6Gy100%3y97.3%91.9%Suh2006ⅠE5230.6Gy86.9%10y94%3例复发再放疗控制93.1%临床研究N分期照射剂量CREFSSchechter,JCO,199882I/II30Gy83%100%27月Park,YonseiMedJ,20026I30Gy60%100%12月手术的地位优点：CR快与高缺点：全胃切除影响生活质量用于诊断和出现溃疡，出血、穿孔等急腹症情况根本不首选手术手术与非手术的疗效无差异，但生活质量差异大AnnHematol2006,85:849-856

肠MALT淋巴瘤是胃外最常见的发病部位预后因素骨髓和淋巴结同时受累预后不良预后较好单一部位受侵局限无淋巴结受侵皮肤及眼眶原发无骨髓侵犯提示非胃MALT淋巴瘤以AnnArbor分期非胃MALT淋巴瘤非胃MALT淋巴瘤的治疗IE–II期患者行受累野放疗放疗(20-30Gy)肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺部位病变可手术术后无残留病灶可观察如手术切缘阳性予局部放疗III-IV期患者的处理同滤泡淋巴瘤Zinzani等治疗75例IE-IV期非胃肠道MALT淋巴瘤，其中57例IE-IIE期，主要为受累野照射，其5年无进展生存率为71%。Tsang等用30Gy受累野照射7例IE-IIE期甲状腺MALT淋巴瘤的4年局部控制率和无病生存率均为100%。0510150.000.250.500.751.00Overallsurvival(years)StageI–II(n=131)StageIV,multiplemucosalsitesonly(n=9)StageIV,includingbonemarrow

andnodaldisease(n=40)Logranktest,p=0.0001ProbabilityZuccaetal,2003IELSG非胃MALT淋巴瘤的OS小结易多部位浸润，与归巢特性相关，活检应多部较深取材分子遗传学检测帮助判断预后及对治疗的反响根据大细胞数量及Ki67判断肿瘤恶性度及