抗菌药物合理应用评价

抗菌药物合理性评价耐药菌株全球广泛流行2010年超级细菌“NDM-1”

在英美印度等国家小规模爆发2011年世界卫生日

—控制细菌耐药性“今天不采取行动，明天就无药可用”种种迹象表明绝处逢生的细菌正凭借顽强的耐药性向人类发起疯狂的反扑。抗菌药物临床应用基本原则国家卫生部为综合医院的抗菌药物临床应用下达的控制指标医院为各科室下达的抗菌药物临床使用强度与使用率等控制指标抗菌药物临床应用合理性评价途径

对应用抗菌药物病历的具体评价内容抗菌药物合理应用评价方案

一、抗菌药物临床应用基本原则（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；3、按照药物的抗菌作用特点活性及其体内过程特点选择用药；4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。（二）抗菌药物预防性应用的基本原则1、应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物；2、预防用药应考虑的因素感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素。二、国家卫生部为综合医院的抗菌药物临床应用下达的控制指标（一）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；（二）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；（三）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（四）住院患者抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下；（五）Ⅰ类手术切口预防感染抗菌药物使用要求：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程应合理（一般不超过24小时）。Ⅰ类手术切口患者预防使用抗菌比例不超过30%。（六）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。三、医院为各科室下达的抗菌药物临床使用强度与使用率等控制指标

指标产生的依据：根据二甲复审的要求及我院各科室收治病种特点；并参考外院提供的资料，制定各科室抗菌药物使用强度及使用率的额定值。

四、抗菌药物临床应用合理性评价途径用量较大的抗菌药物Ⅰ类切口围术期预防用药大幅度超标的科室处方(医嘱)审核使用3线抗菌药物病历各科室进行常规检查临时下达的合理用药调查(一)Ⅰ类切口围手术期预防用药调查

（腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、内固定植入（取出）等）评价方法：从信息系统调取每月Ⅰ类手术切口围术期患者基本信息，对围术期患者用药进行评价分析并填写《Ⅰ类切口调查情况表》，对其用药情况进行分析并实行评分。评价细则详见我院《围手术期预防性使用抗菌药物管理规定》。（二）根据抗菌药物每月使用消耗金额排序情况对用量较大的抗菌药物进行跟踪调查

评价方法：根据医院信息系统，统计每月抗菌药物使用排序情况，对连续几个月消耗排名靠前的抗菌药物进行调查分析，上报我院药事管理委员会讨论制定相应控制措施。（三）对抗菌药物使用大幅度超标的科室，进行跟踪调查分析

评价方法：参考每月临床科室抗菌药物消耗金额与使用强度统计表，对较大幅度超DDDs的科室，进行跟踪调查分析，必要时予以干预，进行扣罚绩效等措施。（四）对不合理使用抗菌药物的医嘱或者处方进行驳回

评价方法：在医嘱审核系统发现不合理使用抗菌药物时，药房审方人员应及时将医嘱或者处方进行驳回，待医生重新开具正确医嘱或者处方后，方可调配。（五）对特殊使用级抗菌药物的临床应用进行合理性评价分析评价方法：每季度对临床科室应用特殊使用级抗菌药物的患者，分析其应用特殊使用级抗菌药物是否有临床用药指征或确凿依据，使用病例有无病原药敏结果支持，是否经抗感染或有关专家会诊同意，是否存在越级使用高于权限的抗菌药物，评价细则参考我院《特殊使用级抗菌药物临床使用会诊制度》。（六）对各科室抗菌药物的使用进行常规检查评价方法：每月随机抽查抗菌药物处方和病历，详细查阅处方和病历并填写《25%医生抗菌药物处方（医嘱）点评表》，及时对其用药合理性做出判断，并反馈给医务科。（七）临时下达的合理用药调查

根据院长及分管副院长、处方点评专家组等临时下达的合理用药调查任务，及时进行专题调查和评价、分析。（八）其他五、对应用抗菌药物病例的具体评价内容(一)用药指征明确有预防用药指征；已明确诊断为细菌感染者；有病原与药敏结果支持者。(二)药动学指标1、药物选用合理（1）经验用药应根据抗菌药物的PD和PK特点，按适应证正确选用抗菌药物；（2）尽早查明感染病原，根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物；（3）围术期抗菌药物预防性应用须根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑，原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价，可参照国家卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。2、给药剂量（1）治疗一般感染，按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药；（2）治疗严重感染，宜用治疗量范围高限；（3）治疗下尿路感染，宜用治疗量范围低限；（4）预防手术部位感染,一般治疗量即可。3、给药频次（1）时间依赖型药物（ß-内酰胺类、红霉素、克林霉素等）消除半衰期短,应一日多次给药；（2）浓度依赖型（氟喹诺酮类、氨基糖苷类等）可一日一次给药，重症感染例外。4、溶媒选择按药物特性选择适宜的溶媒，一般常用的有：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、注射用水等。5、给药途径（1）轻症感染者口服给药；（2）重症或全身感染者静脉给药，好转后可改口服；（3）局部用药应尽量避免。6、用药疗程（1）一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72～96h（3～4天）；（2）严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）；（3）围手术期预防用药多主张短程预防用药，用药疗程应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。污染手术可依据患者情况酌情延长。7、联合用药

仅在下列情况时有指征联合用药：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染；（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；（4）需长程治疗但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病8、更换药品品种应根据临床症状、病原及药敏结果并结合实验室检查结果更换品种。

9、不良反应（1）过敏反应（变态反应）：如青霉素类、氨基糖苷类、四环素等；（2）二重感染：如难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌阴道炎等；（3）产生耐药性：由于抗菌药物的广泛应用特别是滥用，使微生物对抗菌菌药物的敏感性降低甚至消失。（4）肝损害：如四环素、氯霉素、抗真菌类等。（5）肾损害：多见于：氨基糖苷类、磺胺类、第一代头孢菌素类、多粘菌素、万古霉素等。（6）造血系统损害：多见于：氯霉素、磺胺类等。（7）胃肠道反应：主要表现为：恶心、呕吐、腹泻、便秘等。（8）神经系统损害：如氨基糖苷类、万古霉素等（9）心脏毒性：如大环内酯类、氟喹诺酮类、抗真菌类、四环素类等。（10）特殊不良反应：氯霉素可致新生儿灰婴综合征；喹诺酮类影响18岁以下未成年人的软骨发育；头孢哌酮、拉氧头孢、甲硝唑等药物可致戒酒硫样反应；四环素类对儿童骨、牙生长的影响等。(三)注意事项参见《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书。(四)禁忌证参见《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书。1例不合理用药典型病例患者基本情况因车祸致右下肢剧烈疼痛,右大近端疼痛剧烈,不能活动,右小腿下段伤口流血不止，碎骨片外露、脱落。患者住院期间多次行手术治疗，有“青霉素”过敏史。1324主要治疗药物11.16→11.22克林霉素葡萄糖0.9g.ivgtt.bid.

12.3→12.50.9g.ivgtt.qd.

11.17～11.2011.17哌拉西林他唑巴坦2.5g.ivgtt.bid.

拉氧头孢1g.ivgtt.bid.11.20～12.3头孢哌酮他唑巴坦

2.25g.ivgtt.bid.哌拉西林舒巴坦3g.ivgtt.bid.12.9～12.10,12.14～12.152.5g.ivgtt.bid.12.11～12.1412.20～12.2912.9→12.1512.20→12.29药师分析1、患者有“青霉素”过敏史，哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦都为ß类酰胺酶抑制剂的复方制剂，应禁用该类药物。2、住院期间频繁更换抗菌药物,未行细菌